99mTc-MDP全身骨顯像骨骼疾病的影像學方法

WBS

PET

X線平片

MRI

CT顱骨肱骨肋骨股骨腓骨脛骨骨盆橈骨尺骨骨顯像（BoneImaging）

原理：骨骼的主要無機鹽成份是羥基磷灰石晶體，體表面積很大，依靠化學吸附和離子交換從血液中獲取磷酸鹽和其他元素來完成代謝更新。99mTc-MDP靜脈注射后，約有1/2通過吸附方式與晶體表面結合而沉積在骨骼內，其余部分迅速經腎臟排出體外。用γ相機或SPECT顯示骨骼影像。SPECT照相機的探測原理示意圖經靜脈注射顯像劑，由SPECT照相機的單光子探測器探測、記錄γ光-電子事件，并計算γ光-電子發射源的位置信號，經計算機處理、存儲并顯示平面/斷層影像

靜脈注射單光子發射體放射性藥物全身顯像(WholeBodyScan)全身顯像(WholeBodyScan)放射性藥物不同骨顯像劑的特性放射性核素物理半衰期衰變方式主要光子的能量（keV）劑量（mCi）Sr-8565d電子俘獲5140.1～0.25Sr-87m2.8hr同質異能躍遷3883～10F-181.8hr正電子5113～10Tc-99mMDP6hr同質異能躍遷14020～30

99mTc標記的亞甲基二膦酸鹽(99mTc-MethyleneDiphosphonate;99mTc-MDP)顯像方法一、病人準備

1.靜注99mTc-MDP前1h口服KClO4400mg2.要求病人多飲水，促進99mTc-MDP經尿排出。靜態顯像前排尿。

3.顯像前取走病人身上的金屬物品。金屬假牙、植入乳房、植入假肢等。若不能取走，需記錄性質、位置供分析影像時參考。

4.尿液經常污染內褲，囑病人排尿時注意。顯像前應先探測有無明顯污染，必要時更換內褲及擦洗污染的皮膚。

5.尿袋、引流袋需盡量排空，盡量置于體側。二、顯像劑用量和質控

1.99mTc-MDP740~1110MBq(20~30mCi)靜脈注射

2.放射性化學純度〉90%。99mTcO4-過多，甲狀腺和胃腸道將顯影，還原水解99mTc過多則肝等顯影，都將干擾對骨影的分析。顯像方法血流相：右股骨遠端放射性增高。血池相：右股骨遠端骨攝取增強。靜態顯像（2h）：右股骨遠端骨攝取增強。

四、針孔準直器局部骨顯像針孔準直器具有影像放大同時保持高分辨率的特點，適用于小骨和關節顯像，尤其用于小兒。需調節準直器與體表的距離，使擬顯像的部位包括在視野中。顯像方法五、全身顯像（WholeBodyScan,WBS）準直器與能窗放置同三相骨顯像，矩陣128X128，病人平臥，探頭或顯像床的行進速度因放射性活度、探頭靈敏度而定，以影像能清晰分辨骨骼（尤其是各椎體間）為準。六、斷層顯像采用低能高分辨準直器，矩陣128X128，軀干骨斷層顯像用橢圓形64步采集，頭部和四肢骨用圓形采集，每步（幀）25s。重建前進行均勻性校正，用低通濾波（如Hanning截止頻率0.8），勿需衰減校正，層厚6mm。顯像方法七、SPECT/CT融合顯像

SPECT的圖像缺乏精確的解剖定位，CT影像的分辨率高，可發現精細的解剖結構變化，并完成定位。SPECT/CT由SPECT和CT結合而成，兩者軸心一致，共用一個掃描床，這樣就使得在一次檢查中可以獲得同一部位的功能圖像和解剖圖像，進而實現圖像的融合。還可為SPECT提供衰減和散射校正數據，提高SPECT圖像的視覺質量和定量準確性。顯像方法正常影像一、正常血流影像靜脈注射顯像劑后8~12s可見局部較大血管的影像，繼而骨和軟組織呈一過性放射性輕度增高，隨后軟組織輪廓逐漸顯示，雙側對稱。二、正常血池影像顯像劑大部分仍停留在血液中，大血管繼續顯示，軟組織輪廓更加清晰，放射性分布均勻，骨區放射性稍稀疏，兩側對稱。成人正常靜態影像成人骨顯像影像骨骺生長中心濃聚的放射性藥物與周圍臨近骨組織基本一致。青少年正常靜態影像嬰兒、兒童、青少年和成人間骨顯像影像的變化較大，青少年骨骺攝取藥物增多，生長中心濃聚的放射性藥物明顯高于周圍臨近骨組織。正常影像青少年（左）骨骺攝取藥物增多，成年人（右）生長中心濃聚的放射性藥物與周圍臨近骨組織基本一致。全身骨顯像雙腎放射性增高或減低的原因放射性增高的原因：尿路梗阻、化療后、腎鈣化、高鈣血癥、放射性腎炎、急性腎小管壞死、地中海貧血癥放射性減低的原因：腎功能衰竭、多發轉移性骨腫瘤-“Superscan”、代謝性骨病-“Superscan”）、Peget病、軟骨病、甲狀旁腺機能亢進癥、骨髓纖維化-“Superscan”、腎切除異常影像及其臨床意義一、靜態影像1、熱區和冷區（1）放射性較對側和鄰近骨組織增高的區域稱為熱區，減低區稱為冷區。熱區可見于各種骨骼疾病的早期和破骨、成骨過程相伴的進行期，是最常見的骨骼影像異常表現。放射性增高的程度與病變的程度和性質有關，如惡性腫瘤常較良性腫瘤明顯增高。全身骨骼異常影像及其臨床意義一、靜態影像1、熱區和冷區（2）冷區較為少見，可見于骨囊腫、股骨頭無菌性壞死等缺血性疾病、溶骨性病變和病變進展迅速而成骨反應不佳者。99mTc的γ光子能量較低，金屬的腰帶、紐扣和錢幣等足以將他吸收而顯示局部冷區，應注意防止和識別。全身骨骼異常影像及其臨床意義一、靜態影像2、熱區和冷區的數目有一定臨床意義，如惡性腫瘤患者骨骼影像出現多發性熱區，轉移灶的可能性很大；如為單發性熱區則轉移灶的可能性較小，但需定期隨訪。3、熱區形態有點狀、條狀、片狀、團塊狀、整塊骨狀和一些特殊類型，有助于疾病診斷。熱區中央出現放射性減低區呈“炸面圈”樣影像，可見于股骨頭無菌性壞死中期和熱區病變中心性壞死，這種形態采用斷層顯像更易顯示。全身骨骼異常影像及其臨床意義二、血流影像1、局部放射性增高：示局部動脈灌注增強，常見于原發性惡性骨腫瘤和急性骨髓炎。2、局部放射性減低、峰時后延：示局部動脈灌注減低，可見于股骨頭缺血性壞死、骨梗塞和一些良性骨病變。三、血池影像1、局部放射性增高：示局部血管增生擴張，如骨骼惡性腫瘤和骨髓炎；也可能因為靜脈回流障礙所致，如兒童特發性股骨頭壞死等。2、局部放射性減低：多與局部放射性增高同時存在，表現為局部放射性分布不均，減低部位為壞死區。全身骨骼異常影像及其臨床意義四、“超級影像”（Superscan）：骨骼的放射性分布較軟組織顯著增加，顯示為：骨影濃而清晰，軟組織本底低，伴腎影不明顯，膀胱內放射性很少。是惡性腫瘤患者彌漫性骨轉移的一種表現。亦見于非惡性腫瘤患者：甲狀旁腺功能亢進癥軟骨病

腎功能衰竭等

全身骨骼異常影像及其臨床意義五、骨骼外的軟組織異常影像骨骼以外的骨化灶、鈣化灶和磷酸鹽異常聚集部位，也因可以沉積99mTc-MDP等骨顯像劑而顯影，多見于結石、心包鈣化和急性心肌梗塞等。其特點是影像不在骨骼上，多體位或斷層顯像不難與骨病變鑒別。全身骨顯像的臨床應用全身骨顯像的臨床應用一、早期診斷惡性轉移性骨腫瘤早期分期：評估癌癥患者有無早期骨轉移監測化療反應并據此調整治療方案幫助制訂放療計劃并監測放療反應顯示高危病理性骨折部位全身骨顯像的臨床應用一、早期診斷惡性轉移性骨腫瘤1、惡性轉移性骨腫瘤最常見的影像特征：多發病灶

隨機分布示蹤劑異常濃聚惡性轉移性骨腫瘤：多發病灶、隨機分布、放射性增濃全身骨顯像的臨床應用一、早期診斷惡性轉移性骨腫瘤2、轉移性骨腫瘤的影像表現單發性/孤立性放射性增高多發性放射性增高彌漫性放射性增高（superscan）：過度曝光征缺光子區（“冷區”）無異常放射性分布（假陰性）閃耀現象軟組織顯影（腫瘤攝取顯像劑）全身骨顯像的臨床應用一、早期診斷惡性轉移性骨腫瘤3、多發性放射性增高灶的鑒別診斷（可能性：大→小）轉移性骨腫瘤：多發病灶、隨機分布、放射性增濃關節炎創傷，骨質疏松不全性骨折Peget病其他代謝性骨病骨髓炎其他：骨纖維異常增殖癥、多發性內生軟骨瘤、骨梗塞全身骨顯像的臨床應用一、早期診斷惡性轉移性骨腫瘤4、轉移性骨腫瘤的典型形態包括：椎體上的不對稱病灶大團、塊狀病灶顱骨骨縫外的圓形病灶沿肋骨走行的條形病變盆腔不規則形病灶48y,F,甲狀腺濾泡狀癌全身骨顯像的臨床應用一、早期診斷惡性轉移性骨腫瘤5、多發性轉移性骨腫瘤的特點大多數腫瘤骨轉移是經血行轉移中軸骨：轉移90%；四肢骨骼：轉移10%部分患者，整個中軸骨呈彌漫而均勻地放射性增高

——“Superscan征”全身骨顯像的臨床應用一、早期診斷惡性轉移性骨腫瘤

前列腺癌患者的“Superscan征”：骨于與軟組織的影像對比度增強；中軸骨放射性最濃，顱骨、四肢骨放射性分布相對較淡；雙腎未顯影，膀胱內僅見少量放射性分布。68y,M,肺癌廣泛骨轉移：顱骨、胸骨、肋骨、脊柱、骨盆及四肢骨多發骨代謝增高灶。全身骨顯像的臨床應用一、早期診斷惡性轉移性骨腫瘤6、淋巴的直接擴散也是骨轉移的常見原因。回顧分析471例有癌癥患者的骨顯像，其中，22%的患者有一個或多個肋骨病灶，最有可能是經淋巴直接擴散所致。全身骨顯像的臨床應用一、早期診斷惡性轉移性骨腫瘤7、腫瘤單發性骨轉移:15%的惡性腫瘤患者有單發性腫瘤骨轉移灶。全身骨顯像的臨床應用一、早期診斷惡性轉移性骨腫瘤8、閃耀現象:某些對化療反應較好的患者，其骨顯像顯示病灶較基礎顯像有放射性增濃——閃耀現象（閃耀征），病變似乎出現矛盾的惡化，這實際上是好轉的征象。解釋閃耀征的假說是，由于治療后病變開始愈合，發生成骨反應，導致骨顯像示病變局部放射性增濃。但有些患者在化療剛開始時就出現骨痛，使得對這一臨床問題的解釋變得更加混亂。45y,F,乳癌化療后12月WBS示：骨盆、脊柱多灶性放射性增濃—閃耀征，病變似乎惡化，但患者骨痛減輕，而且CT顯示病變局部有愈合的證據。Posterior化療前Posterior化療后12月全身骨顯像的臨床應用一、早期診斷惡性轉移性骨腫瘤9、轉移性骨腫瘤骨顯像的假陰性與偽影腫瘤轉移到骨，腫瘤細胞分泌的因子刺激破骨細胞造成骨溶解，這反過來刺激成骨細胞的活性，所以骨顯像可見病變部位放射性增濃。5％的轉移性骨腫瘤患者骨顯像陰性而X射線可顯示出溶骨性病變。未分化腫瘤、甲狀腺或腎細胞癌和多發性骨髓瘤骨轉移常因不能刺激產生足夠的成骨反應以增加示蹤劑的攝取，而出現假陰性。依替膦酸鈉治療也可能出現假陰性。然而，大多數骨的“冷區”病變是良性，如良性腫瘤、股骨頭缺血性壞死、手術或放療后或由按鈕、起搏器或乳房假體等引起的缺光子區。全身骨顯像的臨床應用一、早期診斷惡性轉移性骨腫瘤10、轉移性骨腫瘤的鑒別診斷肋骨上小的、圓的、孤立性病變顱骨縫出現的針點樣病變關節周圍病變和那些涉及椎體的終板和小關節的病變

——多為良性。全身骨顯像的臨床應用二、轉移性骨腫瘤的一些特殊情況1、乳腺癌1）由于乳房靜脈引流與椎靜脈叢有交通，乳腺癌可發生椎骨轉移

。全身骨顯像的臨床應用二、轉移性骨腫瘤的一些特殊情況1、乳腺癌

2）乳腺癌局部骨轉移不太常見的一種模式是，病灶成簇分布，累及脊柱旁兩個或兩個以上連續

的后肋（第3和第9），總是在切除乳房的同側。3）乳腺癌可出現彌漫性骨髓浸潤，導致貧血。全身骨顯像的臨床應用二、轉移性骨腫瘤的一些特殊情況1、乳腺癌

4）乳腺癌全身顯像的特點是：

在長骨兩端出現特征性球狀放射性增濃。全身骨顯像的臨床應用二、轉移性骨腫瘤的一些特殊情況2、前列腺癌1）前列腺癌骨轉移的發病率接近80％，沒有獨特的影像特點。2）多灶性、廣泛分布和放射性濃聚是前列腺癌骨轉移的常見模式。全身骨顯像的臨床應用二、轉移性骨腫瘤的一些特殊情況1、前列腺癌3）前列腺癌可直接浸潤骨盆，病灶明顯呈斑片狀分布。全身骨顯像的臨床應用二、轉移性骨腫瘤的一些特殊情況3、肺癌1）肺癌患者尸檢發現骨轉移的發生率為30%～50%。此外，骨轉移的存在嚴重影響預后。一項研究發現，46個肺癌患者中，40個全身骨顯像陽性的患者死于繼后6個月內。全身骨顯像的臨床應用二、轉移性骨腫瘤的一些特殊情況3、肺癌2）肺癌可通過直接浸潤或通過動脈擴散轉移到骨。全身骨顯像的臨床應用二、轉移性骨腫瘤的一些特殊情況3、肺癌3）現已普遍認為，在下列情況下，WBS對肺癌的初始分期必不可少：（1）小細胞肺癌；（2）患者有骨痛，或血清堿性磷酸

酶增高；（3）或原發病灶廣泛，無論癥狀。全身骨顯像的臨床應用二、轉移性骨腫瘤的一些特殊情況3、肺癌4）肺癌患者骨顯像時，可見肥大性骨關節病的特殊征象，其典型表現是沿長骨的內側和外側邊緣可見平行走行的條狀放射性增濃影，即“軌道征”。沒有腫瘤轉移，需與腫瘤廣泛骨轉移鑒別。全身骨顯像的臨床應用二、轉移性骨腫瘤的一些特殊情況4、骨外軟組織攝取顯像劑一些常見的軟組織腫瘤，表現出不同程度的攝取骨顯像劑。機制不明，可能與顯像劑同腫瘤的鈣化或與某些大分子結合有關。全身骨顯像的臨床應用二、轉移性骨腫瘤的一些特殊情況4、骨外軟組織攝取顯像劑肺癌患者WBS示右胸和肺顯影全身骨顯像的臨床應用二、轉移性骨腫瘤的一些特殊情況4、骨外軟組織攝取顯像劑廣泛轉移：全身骨骼軟組織：胸部腹部肌肉肺癌全身骨顯像的臨床應用三、原發性骨腫瘤1、成骨肉瘤

1）盡管成骨肉瘤可能發生在任何年齡，但其發病高峰期出現在第二個十年，約占所有肉瘤的20％。有一半的成骨肉瘤位于膝關節區域的股骨下端和脛骨上端。其他部位包括長骨干骺端、顱骨、髂骨、脊椎和肩胛骨。WBS可顯示原發腫瘤及其轉移灶的放射性增高影。三相骨顯像可反映腫瘤的血供增加。骨肉瘤通常經血行播散。14y,M右側脛骨上端骨肉瘤16y,F右側股骨下端骨肉瘤全身骨顯像的臨床應用三、原發性骨腫瘤1、成骨肉瘤

2）在極少數情況下，骨肉瘤可循淋巴通路發生遠處轉移。骨外轉移可到肺、腎臟、縱隔、心包和腦。CT和X線平片探測骨外轉移灶比WBS敏感。全身骨顯像的臨床應用三、原發性骨腫瘤2、多發性骨髓瘤多發性骨髓瘤是最常累及骨的原發性惡性疾病。骨髓瘤是真正源于紅骨髓的疾病，最常累及椎骨、骨盆、肋骨和顱骨。全身骨顯像的臨床應用四、骨創傷和良性骨疾病1、骨創傷：由意外、手術過程、體育運動和應力造成的骨創傷，構成WBS的又一大類臨床適應癥。

1）骨折據報道，創傷后24h骨顯像可探測到80％的骨折。最早的影像呈放射性彌漫性增高。3天后，95％的骨折顯像陽性。全身骨顯像的臨床應用四、骨創傷和良性骨疾病1、骨創傷：由意外、手術過程、體育運動和應力造成的骨創傷，構成WBS的又一大類臨床適應癥。

2）應力性骨折常見于骨骼處于重塑期的青少年，尤其是士兵和耐力項目的運動員，如跑步、滑冰和有氧運動愛好者。全身骨顯像的臨床應用四、骨創傷和良性骨疾病1、骨創傷：由意外、手術過程、體育運動和應力造成的骨創傷，構成WBS的又一大類臨床適應癥。

2）應力性骨折

WBS在早期探測與應力性骨折有關的骨骼和肌腱損傷方面，已被證明具有高度敏感性。Ⅰ級：病灶小、薄、局限，放射性輕度增高，僅限于骨皮質內。Ⅱ級：病損沿骨皮質擴展，進一步加重。全身骨顯像的臨床應用四、骨創傷和良性骨疾病2、骨髓炎骨顯像診斷骨髓炎應包括三時相顯像，以顯示作為骨髓炎病理過程的一個本質特征：動脈充血。血流相和延遲相都顯示放射性增高。全身骨顯像的臨床應用五、代謝性骨病許多代謝條件改變都可導致骨顯像結果的顯著異常，如甲狀旁腺功能