機械通氣的監測及其管理泰安第1頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣近些年發展非?？?，在危重病人的搶救中發揮了十分重要的作用。機械通氣的監測和管理也越來越受到人們的重視，因為它對確保和提高機械通氣的療效，最大限度地預防并發癥有著積極的意義，是機械通氣合理應用不可缺少的措施。2023/4/112第2頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五體溫是反映病情變化的綜合指標，能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直接關系，甚至可以直接反映病人病變的嚴重程度和預后。接受機械通氣的病人病情往往比較嚴重、機體抵抗力低下，加之人工氣道的建立、分泌物增多、不斷吸痰及肺不張等易感因素的存在，常導致機械通氣相關性肺炎（VAP）及其他感染的發生，表現為體溫增高。體溫監測2023/4/113第3頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五體溫增高可以使呼吸加深加快，由此容易造成人機對抗。監測體溫改變有利于綜合評定和分析病情，也有助于尋找呼吸機不協調的原因。體溫監測2023/4/114第4頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五體溫監測目前最常用的方法是應用體溫計做腋溫的間斷測試。腋溫監測實施較為方便，但容易受外界因素的干擾，準確性較差。另外一種方法，是用溫度傳感器持續監測體溫的變化，主要包括皮溫和內臟溫（肛溫、食管溫）兩種。內臟溫能較好地反映體內真實溫度，準確性也較皮溫要高，有條件時應盡量采用這種方法，尤其是對危重和接受低溫療法的病人。體溫監測2023/4/115第5頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五患者，男，17歲，因溺水窒息致呼吸心跳停止20min入院。診斷:深昏迷(缺氧性腦病)、吸入性肺炎(ARDS)、脊柱骨折、皮下氣腫。2023/4/116第6頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/117第7頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五治療：氣管插管、呼吸機輔助呼吸；冰毯冰帽物理降溫(鼻咽溫度32℃)；持續鎮靜；藥物治療；80h清醒，停止物理降溫，5d后行脊柱固定術。體溫監測2023/4/118第8頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五2月痊愈出院2023/4/119第9頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五尿量

尿量能較好地反映腎臟的血流灌注情況，因而可間接反映心排血量的變化。機械通氣病人多采用尿管排尿法，在監測尿量的同時應該注意顏色的變化。尿比重及滲透壓

尿比重及滲透壓能反映腎臟的濃縮和稀釋功能及血容量的變化。腎功能正常時，血容量不足的早期征象表現為尿比重和滲透壓的升高。腎功能監測2023/4/1110第10頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五尿液病原學檢查

大劑量抗生素的應用，極易并發菌群失調，引起泌尿系真菌感染。因此，應定期進行尿液的病原學檢查尿常規

有助于對尿路感染或腎功能損害情況的了解和掌握血肌酐、尿素氮

機械通氣對病人的腎功能可能有一定影響，加之原發病的打擊，病人容易發生腎功能異常，通過對血液生化指標監測，及時了解腎臟情況，對于指導病人的治療非常有幫助腎功能監測2023/4/1111第11頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五心率(律)

是反映心血管功能狀態的最敏感指標之一，在排除病人因體溫過高、情緒波動和藥物影響外，其在原基礎水平上逐漸增快，可能提示存在循環血量不足。正常心率應該在60～100次/min，節律規整、心電示搏大小一致，各種波形形態正常。如果心電活動發生異常，首先表現為心率(律)波形紊亂，據此可以判斷病人心臟的情況。循環監測2023/4/1112第12頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五一般心率加快

發生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓(CVP)的變化。因此，有人認為將心率與血壓結合起來考慮病人的循環狀況，比各自單獨考慮更有臨床意義。機械通氣病人容易發生心律失常，常規心電監測是觀察機械通氣病人病情變化的重要指標。循環監測2023/4/1113第13頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五血壓

動脈血壓是最常用、最容易測量的生命體征之一，它反映了循環系統的功能狀態。呼吸機治療的本身就可能引起血壓變化，危重病人原發疾病所致的血壓波動更加明顯，這些均決定著監測血壓的重要性。血壓變化未及時發現，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導致病人死亡。循環監測2023/4/1114第14頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五◆無創性壓力監測

由袖袋及監護儀內的加壓組件構成。加壓組件可按預設時間間隔定期向袖袋送氣。所測的數值會自動顯示于示波器上。監護儀設有報警系統，該系統設有報警上限及下限，當血壓超過預設限制時，報警系統被啟動并會自動發聲和閃爍。它操作簡單、不增加病人任何痛苦，是臨床最常用的血壓監測方法。動脈血壓的監測分為無創及有創兩類循環監測2023/4/1115第15頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五◆創傷性壓力監測

是將動脈導管插入動脈內，直接測定病人的血壓。這種動脈壓的直接測量法比袖帶測量法所得結果要精確。當心搏出量明顯下降且有血管收縮時，袖帶血壓計誤差明顯增大，此時只有行有創壓力監測才能得出可靠結果。有創血壓監測雖然較無創準確，但對病人的損傷較大，并發癥也明顯增多，因此臨床應用應該慎重。原則上，無創可以解決問題的不一定采用有創。循環監測2023/4/1116第16頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五◆末梢循環

是反映組織血液灌注的重要臨床指標。一般通過觀查和觸摸末梢皮膚顏色、溫度等，來間接判斷末梢循環情況。末梢循環狀況往往與疾病的嚴重程度密切相關，是判斷預后和轉歸的重要依據。◆CVP

在大靜脈中置管作血液動力學的監測，通常將中心靜脈置管放入上腔或下腔靜脈中，CVP可以反映心臟前負荷的情況，正常值6～12H2O，通過CVP的變化，可以掌握右心功能的變化，指導液體的補充和相關藥物的應用。循環監測2023/4/1117第17頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五意識狀況

分正常與障礙兩種。意識障礙依程度不同分多種類型，如嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷等。意識障礙大多為大腦器質性病變所致，也可能為其他臟器功能障礙所致，如肺性腦病、肝性腦病、胰性腦病等。但判斷病人意識狀態時，應除外鎮靜、肌松及抗焦慮等藥物的作用。對于腦外傷、顱腦手術后病人，若有條件可行顱內壓監測。中樞神經系統監測2023/4/1118第18頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五精神狀態

精神狀態異常的病人可有多樣表現，有的甚至因拒絕治療而引發危險。精神狀態監測較意識狀況監測困難，需要較細致的觀察和分析。瞳孔包括瞳孔大小，雙側是否等大、等圓及對光反射靈敏程度等。尤其對有意識障礙的病人，常規監測瞳孔變化十分重要。在監測瞳孔變化時，也要注意藥物的影響。眼底有條件時，對意識障礙的病人還可進行眼底的監測，主要通過觀察視神經乳頭水腫和眼底的出血等情況，間接監測顱內高壓的情況。中樞神經系統監測2023/4/1119第19頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五●消化道出血

機械通氣病人應激性潰瘍的發生率較高，應注意胃液引流情況，并定期送胃液和糞便作隱血試驗，以便及時發現和處理消化道出血?！衽判构δ軝C械通氣對病人胃腸功能有一定影響，表現為容易發生胃腸功能紊亂，使消化道的正常排泄功能減弱甚至喪失，許多病人出現腹瀉或便秘，尤其在機械通氣的早期這種情況更為嚴重。因此，應注意消化道排泄情況，有異常隨時處理。消化道監測2023/4/1120第20頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五●胃內壓

由于氣管插管和疾病等因素的影響，機械通氣病人在早期時，胃內壓往往比較高，這樣一方面影響病人的呼吸，另一方面胃內容物容易反流，誤吸而導致吸入性肺炎的發生。因此，對機械通氣病人原則上應早期放置胃管，在進行胃腸減壓的同時監測消化道有否出血。置入胃管，還有利于早期進行腸內營養。消化道監測2023/4/1121第21頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五根據血色素和血球壓積的變化，可以判斷有無血液濃縮或消化道出血電解質的檢查對于反映機體內環境情況及綜合治療效果很有幫助尿素氮對判斷腎功能及代謝狀況有一定價值長期用呼吸機者應定期檢查肝腎功能血液生化監測2023/4/1122第22頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五呼吸頻率的變化可以直接反映病人的病情。病人呼吸頻率異常減慢(<10次／min)或增快(>24次／min)，均是疾病引起的具體病理生理改變。應用機械通氣的主要目的，就是為了糾正病人的呼吸異常。如果應用機械通氣后，呼吸頻率仍未恢復正常，應引起足夠的重視，并積極尋找原因后，采用相應措施妥善處理，直至呼吸頻率恢復正常。

呼吸頻率呼吸功能的監測2023/4/1123第23頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五呼吸機一般均有呼吸頻率監測裝置，現代呼吸機還可直觀顯示呼吸曲線圖，有的甚至可以記錄24～48h呼吸趨勢圖，包括呼吸頻率、呼吸力度和胸肺順應性等，使醫生對病人呼吸情況有一個完整的了解。呼吸頻率呼吸功能的監測2023/4/1124第24頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五依靠視覺觀察胸廓動度，可以了解病人的通氣量人工氣道建立得是否妥當自主呼吸與呼吸機協調的情況有無病理性呼吸動作呼吸幅度呼吸功能的監測2023/4/1125第25頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五通過肺部聽診，可以了解人工氣道的位置及肺部是否有異常情況等判斷人工氣道位置

人工氣道建立后，應立即采用聽診的方式明確人工氣道是否在氣管內。如果人工氣道誤插入食管內，表現為肺部聽診時呼吸音不清或減弱，同時由于氣體進入消化道，導致腹部膨隆。通過了解兩側肺呼吸音是否對稱，來判斷人工氣道是否進入單側肺。即使是在應用呼吸機治療的過程中，也應經常進行肺部聽診，以了解或判斷人工氣道的位置。呼吸音呼吸功能的監測2023/4/1126第26頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五判斷氣道通暢與否

發生氣道阻塞等異常情況時，可有呼吸音的變化。氣道濕化不夠或吸引不及時，分泌物結痂或聚積，也可使氣道不通暢。肺部聽診可以幫助判斷氣道的通暢情況。呼吸音呼吸功能的監測2023/4/1127第27頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五了解肺部病變程度

肺不張和氣胸是機械通氣病人經常出現的并發癥，兩者均表現為患側肺呼吸音減弱或消失。呼吸道有分泌物，聽診會發現干、濕性羅音。分泌物粘稠時，以干性羅音為主，分泌物稀薄時以濕性羅音為主。羅音越粗大，提示分泌物所在的肺單位越高，如較大的支氣管；反之，則可能在較低的肺單位，如細小支氣管或肺泡。以哮鳴音為主時，多意味著氣道狹窄，如分泌物阻塞或支氣管痙攣等。呼吸音呼吸功能的監測2023/4/1128第28頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五協助肺部病變的鑒別診斷

對呼吸音和異常呼吸音的觀察，也有助于肺部病變的鑒別診斷。如急性肺水腫引起的肺部羅音，出現快，消散也快。尤其是心源性肺水腫；反之，肺部炎癥引起的呼吸音變化，就不可能消散很快。這些對判斷呼吸機療效、選擇通氣的模式、設置呼吸機參數，均有相當的臨床價值。

呼吸音呼吸功能的監測2023/4/1129第29頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五明確人工氣道的位置

在建立人工氣道前，有條件應做胸部X攝片，以詳細了解胸部情況，這一點對胸外傷病人尤為重要。人工氣道建立后應立即進行胸部X攝片，以了解和明確人工氣道的位置。機械通氣期間，也應定期做胸部X攝片。胸部X線檢查2023/4/1130第30頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五了解肺部感染情況

常規間斷胸部X線攝片有助于了解和判斷有否肺部感染及其程度，了解治療的效果。并發癥的診斷

及時發現肺不張、氣胸等。胸部X線檢查2023/4/1131第31頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣相關性肺損傷(VILI)機械通氣應注意的問題VILI約占機械通氣病人的4%～15%。臨床表現多種多樣，如果病變較輕，臨床癥狀不明顯可被遺漏，如果病變較重則臨床表現突出。2023/4/1132第32頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五VILI所具有的共同的臨床特征為：突發煩躁、呼吸困難、氧合情況迅速惡化、血壓下降、氣道壓升高、肺順應性進行性下降等。全身性氣體栓塞時可以依被栓塞的臟器而出現相應癥狀，嚴重者甚至會發生猝死。機械通氣應注意的問題2023/4/1133第33頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/1134第34頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/1135第35頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/1136第36頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/1137第37頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/1138第38頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五第39頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五VILI發生主要與下列因素有關：▲壓力-容量損傷

超過一定水平的氣道壓力或較大VT，會造成肺泡的損傷甚至破裂。國外報告一組ARDS病人，如果PIP>40cmH2O、連續通氣30h，88％發生肺間質氣腫；PIP>68cmH2O時，77％發生氣胸。機械通氣應注意的問題2023/4/1140第40頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五機械通氣應注意的問題▲生物化學性損傷

系由不當機械通氣所引起，以炎性細胞和炎性介質過度釋放為基礎，發生類似ARDS的病理改變。2023/4/1141第41頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五Endothelialandepithelialinjury

2023/4/1142第42頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五BabyLungGattinoni:ARDSlungsconsistingof3zones:collapsedlungregionsunresponsivetopressurechange,recruitableregionsover-distendedregions

OnlyafractionoflunginARDSparticipateintidalventilation,asfewas20%to30%oftotalunits2023/4/1143第43頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五VILI如果處理不及時，將會造成嚴重的后果，因為正壓通氣能使氣胸迅速轉變成為張力性氣胸，病人常因此而在短期內死亡。張力性氣胸的死亡率高達80％以上。機械通氣應注意的問題2023/4/1144第44頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五★及時做胸腔閉式引流，排氣減壓★在保證基本通氣量和氧合的前提下，盡量降低VT和PEEP★如果病人焦慮、緊張，或呼吸頻率過快、通氣量過大，可以適當應用鎮靜和肌松藥物以防止肺的破裂口進一步擴大◆氣胸的處理機械通氣應注意的問題2023/4/1145第45頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五◆彌漫性肺損傷

應遵循ARDS的治療原則。但此類病人肺順應性明顯下降，非常容易發生肺泡破裂，因此應當適當減小VT，控制PEEP、PIP和Pplat。必要時應用鎮靜、肌松藥，以防止損傷的進一步加重。機械通氣應注意的問題2023/4/1146第46頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五針對VILI的發生機制，保護性肺通氣策略主要包括以下內容選擇合適的PEEP和VT維持呼氣末肺容積降低吸氣末肺容積正確使用呼吸機選擇合適的通氣模式和參數加強肺部的護理消除人機對抗積極的全身治療2023/4/1147第47頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/1148第48頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五動脈血氣分析是監測機械通氣效果的重要指標，通過血氣分析可以：判斷血液氧合狀態，指導呼吸機參數的設置和調節確定應用呼吸機治療的指征為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據確定脫離呼吸機治療的指征動脈血氣的監測2023/4/1149第49頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五動脈血氧分壓（PaO2）是評價肺功能的最基本指標，從對缺氧的敏感性來看，PaO2遠較血動脈氧飽和度監測（SaO2）敏感，因為只有在PaO2降低比較明顯的情況下SaO2才會發生改變。但PaO2的測定需要抽取病人的動脈血，操作比較麻煩，且無法作連續監測，臨床應用比較困難。脈搏血氧飽和度監測2023/4/1150第50頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五采用紅外線或質譜分析技術可快速測定CO2濃度，可用于連續監測呼出氣CO2濃度。CO2與動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）有著穩定的關系，兩者相差0.7kPa(5mmHg)。因此，通過監測呼出氣CO2可以了解PaCO的2情況。呼出氣二氧化碳監測2023/4/1151第51頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五呼出氣CO2連續監測有以下幾個用途可迅速發現過度通氣、通氣不足、呼吸停止等確保PaCO2維護在所需水平，不致下降過速CO2的突然改變提示呼吸機松脫、泄漏、阻塞或機械障礙在脫機過程中CO2穩定提示病情好轉，而進行性上升或下降提示脫機困難，或呼衰再發CO2可代表肺泡PCO2，增高常是肺栓塞最敏感的指標之一呼出氣二氧化碳監測2023/4/1152第52頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五呼吸機的監測系統主要對通氣壓力、流量、吸入氧濃度、呼出氣CO2濃度等進行監測。實際就是對病人呼吸狀況和呼吸機功能狀況的監測，這對增加呼吸機應用的安全性，具有相當重要的作用。呼吸機的監測2023/4/1153第53頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五美國萬靈科公司

NPB7200ae全電腦呼吸機第54頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五美國萬靈科公司

NellcorPuritanBennett呼吸機PB840-ColorScreen第55頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五E500:用戶界面

獨立的控制按鈕清晰的面板功能分區第56頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

BiPAPVision

主要特點： 完善的監測及報警系統報警內容顯示監測機器工作狀況監測病人狀況超大液晶顯示屏， 各種數據一目了然呼吸指標實時曲線第57頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五壓力監測

呼吸機壓力監測裝置，是較重要的監測系統。多以壓力傳感器持續監測病人氣道壓力的變化來實現。壓力監測分高壓和低壓兩種，當實際壓力超過或低于所設置的壓力水平時，呼吸機將以報警的形式提示操作者注意，報警的形式為燈光閃爍和蜂鳴聲。呼吸機的監測2023/4/1158第58頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五高壓報警

致使氣道壓力升高的原因很多，如咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、呼吸機與病人的自主呼吸不協調以及張力性氣胸等。遇此情景，應立即尋找原因，并及時去除，切不可大意。呼吸機的監測2023/4/1159第59頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五低壓報警

壓力下降主要為管道脫落或漏氣、病人與呼吸機脫離、高壓氣源工作壓力下降等。最為危險的是管道脫落和漏氣，尤其對自主呼吸消失和減弱的病人，呼吸功能主要依賴呼吸機的工作，一旦脫機或漏氣未能被及時發現和處理，病人將會因缺氧或通氣不足而危及生命。

呼吸機的監測2023/4/1160第60頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五容量監測

呼吸機的容量監測裝置，主要為保障病人的通氣量或潮氣量而設置。容量傳感器多置于呼出氣管道口，監測呼出氣的分鐘通氣量或潮氣量。當分鐘通氣量或潮氣量高或低于預設值時，呼吸機將自動報警。

呼吸機的監測2023/4/1161第61頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五氧濃度監測

主要指FiO2。FiO2監測的目的，是保障病人能吸入所需要的FiO2氣體。FiO2過高會引起氧中毒，過低不能滿足病人的需要。呼吸機的監測2023/4/1162第62頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五濕化器溫度監測

濕化瓶溫度監測，是防止濕化瓶內溫度過高或過低的保險裝置。溫度過高可能引起呼吸道灼傷，溫度過低又妨礙對吸入氣體的加溫和濕化，理想的溫度監測是保持濕化器溫度恒定在所需要的范圍，一般在30～40℃之間。

呼吸機的監測2023/4/1163第63頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五如監測指標明顯