臨床（手術與非手術）科室質量安全管理與持續改進評價標準（250分）項目基本要求缺陷內容扣分標準得分 A.質量管理(40)1、質量管理組織健全質量管理與改進方案合理。科主任負責質量管理與持續改進作，落實“方案”內容要求，建立科室質管理小組及工作制度，體現全面質量管理持續改進①科主任不熟悉全面質量管理內容或不清楚科室1.管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性二工②缺科室質量管理小組及制度【量③科室質量管理小組未按 循環開展有效質量管!鰥活動④科室質量存在問題改進力度不夠，同類質量缺1復出現無改進質量陷重-條缺陷扣整改3分2、每月召開1次科室質量與安全例會內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄①未按規定召開科室質量與安全例會②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現全面、全過程質量管理④未對醫院質量小組查出的質量缺陷及時反饋、工3、制定全員培訓計劃,到知識不斷更新積極引進新技術新業務，有相關培訓內容討論記錄和操作規程，有代表科室特色及平的技術項目。全員參與質量管理與持續進的全過程。①缺全員培訓計劃:、②科室人員人以上對質量管理要求不熟悉二水③無開展新技術新業務工作培訓:改④無開展新技術、新業務的討論記錄和操作規程⑤缺乏代表科室特色及水平的技術項目一、醫療規范（40）1、能熟練運用'臨床技術操作規范及“醫療護理操作常規”指導臨床工作未認真執行“臨床技術操作規范”及“醫療護理?常規”操作 條缺陷措施口5分良反了解2、以《抗菌藥物臨床應用指導原則》及發《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥預防性應用的基本原則》為指南，合理使抗生素，有督查記錄及處理措施：院①醫師對規范內容不了解物物②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施用3、以衛生部《臨床輸血技術規范為指南，合理使用血液與血液制品，有督查記錄及理措施；履行患者簽署輸血知情同意書的項告知程序，做到充分告知，尊重患者權①醫師對《規范》內容不了解②無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理才二處③血液與血液制品的應用不合理或無明確適應證1各④未落實告知程序、告知內容不全面益⑤未維護、尊重患者權益或對輸血的必要性、不應、繼發感染、輸血前相關實驗室檢查的必要性不三、醫療安全（40）1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》容要求，落實《邯鋼醫院醫療事故防范上理預案》，遵守“醫療差錯及事故報告處制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對生的醫療差錯事故要立即報告醫務科，并記、討論、要有醫療法律、法規、規章學培訓記錄①科室人員人以上對《條例》內容不了解②缺科室組織學習《條例》記錄內③醫護人員不掌握緊急封存病歷及現場實物的程1i處④未遵守“醫療差錯及事故報告處理制度”:理⑤醫護人員不了解發生醫療差錯及事故后的報告1.1程序:登⑥未建立醫療差錯及事故登記本習、⑦醫療差錯或事故后未及時報告醫務科，每漏報-扣分⑧未登記、討論發生的差錯事故⑨無醫療法律法規學習、培訓記錄處噌條缺一次1扣2.5分每2、對醫療活動中發生的異常醫療信息要時請示報告，增強工作的危機感和機敏性;及異常醫療信息發生后科室難以處置時未及時報告，漏報次扣分（續表）項目基本要求缺陷內容扣分得分

標準三、醫3、認真執行《邯鋼醫院急危重癥患者救處理流程》，加強對危重患者的管理及觀及時進行全科討論，對科室難以處置的危患者應及時填寫“危重患者報告書”上報務科J①未認真執行《流程》的有關規定察重②危重患者未及時組織全科討論：醫③科室對危重患者難以處置時未及時上報醫'醫科每漏報一次扣分務一條療安全（40）4、認真執行《邯鋼醫院關于在診療活動?加強醫患溝通的規定》履行各項告知程序落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊患者權益，需患者知情同意的診斷、治療操作項目，科室要列出目錄，各級醫師應悉目錄內容，對告知時間、內容應有記錄并須醫患雙方簽字確認中 一—一… .①對告知內容不了解，每人次扣分：重②未落實告知程序，每例次扣分一重③科室未列出告知項目目錄廣④未維護和尊重患者的權益八、⑤對入院患者的監管，有事外出要有請假條，“在病程中予以記錄（告知事項）缺陷扣2并分考核衛生行政部門規定的單病種病例和專科前5位住院病種，重點考核：1、診斷與鑒別診斷格入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內容，確定診斷為主治醫師及以上人員本①入院診斷與出院診斷不符，每例次扣分②缺鑒別診斷內容，每例次扣分.次③非主治醫師及以下人員確定診每例次扣%2、治療方案的正確性診療方案的確定應由具備本專業資格的主治醫師負責；疑危重患者的診療方案由科主任或副主任醫及以上人員制定，診療方案中有避免并發的內容；病程記錄中有診療方案及實施的①診療方案的確定應由具備本專業資格的主治棚負責，違背次扣分:師②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任押及以上人員制定，違背次扣分一癥③診療方案中缺避免并發癥的內容內④病程記錄中缺診療方案及實施的內容瘡遁容。對實施診療計劃中出現的問題要有明的變更或調整程序‘確⑤對診療計劃變更或調整原因與背景未進行討及記錄!?論四、醫療質3、檢查與處理的適宜性適應證、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等）醫技科室檢查項目（1、MRL彩超等）與診治工作要相關。有創操作（介入治療內鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適①醫技檢查項目（、R彩超等）與患者病情.不相關②有創操作（介入治療、內鏡、血管造影、臟穿刺等）項目缺乏適宜性工③對檢查、治療結果的評價意見未記在病程記宜中或未根據檢查診斷結果對診療方案進行變更」整 A.3錄々3調條缺量控4、用藥的合理性與安全性處方、醫囑要以診療規范為基礎，醫師、護士應知曉抗菌藥物預防用藥不符合基本原則，抗菌藥物彳標應用不合理岫陷扣制(40)科常用藥物的信息（適應證、禁忌證、配禁忌等），重點是抗生素應用的合理性'應證、劑量、途徑、療程、檔次、聯合應等），抗生素應用要有細菌培養與藥敏檢結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使要注意使用依據與給藥方法，避免同種重用藥;對易發生不良反應的藥物，在使用要向患者進行交待，并將相關內容記錄在歷中。如發生不良反應要按制度規定及時報!伍①抗生素應用缺乏適應證或長期用藥而無細菌「避與藥敏檢查結果的支持彳用②藥物過敏無記載E查③對藥物不良反應和安全評估無處置意見!用④發生藥物不良反應未按“藥物不良反應監察:翁制度”填表上報或病歷中無記錄【前⑤同類藥物重復應用:病⑥應用與本病診治無關的藥物.上⑦對可能發生的藥物不良反應與注意事項未向者交待3培2乙分*報0患5、處理急危重癥患者的應急反應能＞制定“科室急危重癥患者應急處理預案”，預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”保證通訊聯絡工具暢通，出現各種突發事時相關人員能確保按時到位①缺科室急危重癥患者應急處理預案②科室人員對應急處理預案不熟悉對③未進行模擬訓練，處理急危重癥患者忙亂無反④科室人員不能熟練操作相關搶救設備并⑤對急危重癥患者未按制度要求按時、按規定:佛處理⑥缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或通聯絡工具不暢通序二程1訊（續表）項目基本要求缺陷內容扣分得分

標準五、醫療核心制度（40）13項核心制度知曉率達到00%抽查考核不合格，每人次扣5分冰者或 條f的缺陷扣2分捺1、三級查房制度嚴格遵守認真執行查房制度，保證查房次數，上級醫師查房前做各項準備，查房時按查房規范進行，結合內外進展，重點解決診療中的疑難問題，到解決實際問題與提高診療水平相結合。意查房禮儀不在患者面前隨意談論其病情以保護醫密和患者隱私7①查房次數不足〔好②上級醫師查房準備工作不充分?國③上級醫師查房程序不規范做④上級醫師查房及記錄內容不規范，未能結合注學科當前進展，對疾病的診斷治療缺乏指導作用i，⑦查房過程中泄露醫密和患者隱私，加重了患思想負擔及精神壓力2、首診負責制度落實“首診醫師負責制及“專病專治”原則，按“科室流程規范要求接診并做到合理分流患者。首診醫師得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患病情屬他科疾患，應介紹患者到他科就診在未確定并安全轉入接受科室前，首診醫要對患者全面負責”①未執行“首診醫師負責制” .”②首診醫師拒絕診治患者或出現推諉患者現象:不③如屬他科疾病，首診醫師未安排患者轉診，：不跨科收治非本專業患者，每人次扣分'者④對疑難病例，首診醫師未請示上級醫師:師⑤對病情涉及多科的患者，首診醫師未按患者“主要病情收住相應科室3、死亡病例討論制度應在患者死亡1周內討論，由科主任或副主任醫師及以上人主持，并記錄于病歷中①死亡病例未討論員②討論時間超過規定期限員③病歷中缺討論記錄④死亡病例討論記錄不規范4、疑難危重病例會診討論制度由科主任或首席醫師主持，按規定時間進行討論并錄于病歷中。會診醫師應為主治醫師及以人員（急會診除外），會診應在小時內完成，急會診在10分鐘內完成①未進行科內會診或科間會診或邀請院外專家:/記②會診、討論不及時,③病歷中缺會診討論記錄④會診醫師不具備會診資格，每發現人扣分⑤疑難、危重病例討論記錄不規范5、晨會與值班交接班制度醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，室要建立醫師交接班記錄本，每班有記錄危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進行書面及床頭雙交接班科②未堅守工作崗位，出現脫崗:，③值班人員有事外出未告知去向④交接班本存在漏交或漏接情況六、圍術期管理制度（40）1、術刖討論制度：大中型手術要進行前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、稱和發言內容，重點是術前診斷過程的合性、患者病情的評價（年齡與全身狀況）手術的適應證、最適宜的術式與麻醉選擇合理性、患者準備的適宜性、抗生素預防使用的原則；重大、疑難、致殘手術及新展手術、外賓和公司級領導手術要填寫《殊手術申請報告書》報告醫務科術①大”手術未進行術刖討論職②病歷中缺討論記錄理③手術治療方案討論不全面，未能充分預見手、中可能發生的意外情況的④重大、疑難、致殘手術及新開展手術、外賓性^司級領導手術未填寫《特殊手術申請報告書》用醫務科特⑤患者術前準備不充分或必查項目未做⑥預防性應制生素超出規定規格及時限要求術和 報々條缺陷術扣2分2、手術醫師分級管理制度科室根據科內具體情況確定本科大”手術范圍，明確級醫師手術權限，特殊情況下如需實施超限手術要經科主任批準，中等手術由主治師批準簽發手術通知單，新開展與大型手由科主任批準簽發手術通知單①科室未制定手術分級管理辦法及各級醫師手版限范圍權②未明確科內大”手術范圍醫③未經科主任批準，醫師實施超權限范圍手術術④醫師超越權限簽發手術通知單（續表）項目基本要求缺陷內容扣分標準得分

六、圍術期管理制度（40）3、手術簽字知情同意制度：患者知情意書由術者或主管醫師負責談話及簽字，患雙方應各有一人參加。新開展手術、大手術、特定范圍的手術由具備資格的上級師、科主任負責談話及簽字，術中意外處及術中改變術式由具備資格的醫師負責談及簽字。簽訂手術麻醉同意書對手術目的、必要性、危險性、并發癥等應進行充分說明應使用能夠理解的語言，對患者及家屬提的問題要予以解答同醫型①非規定人員與患方進行術前談話及簽字，每朦扣分理②未履行告知義務，在未征得患者、家屬或委.認同意情況下進行手術或改變術式（特殊情況除③未簽訂手術麻醉同意書，④手術知情同意書無上級醫師簽名出人托外） 條缺進陷扣2進分4、術中管理制度嚴格遵守手術操作規范術中發生意外情況及改變術式要按規定流進行，落實術中查對制度，遇事要沉著、靜。凡手術標本都應實施病理診斷，對于瘤或懷疑腫瘤者應進行術中快速病理診斷，①科室未制定常規手術操作規范 ②術中出現意外情況或改變術式未按規定要求方操作 冷③未落實術中查對制度腫一 ④手術標本未進行常規病理檢查或腫瘤標本未行快速病理診斷5、術后管理制度術后要加強患者全身情況觀察，對并發癥要進行早期預防，做至期發現、及時處理r①術后未及時隨訪1早②未進行并發癥的預防控制③出現不應該發生的并發癥6、落實病房與手術室之間檢查與交接制一①運送患者時未進行確認度 ②患者交接時無記錄及簽字月考評結果：扣分： 總分：檢查人員簽名：檢查日期： 年月 日邯鋼醫院ICU質量安全管理與持續改進評價標準（200分）

項目基本要求缺陷內容扣分標準得分 A.質量管理(40)1、質量管理組織健全質量管理與改進方案合理。科主任負責質量管理與持續改進作，落實“方案”內容要求，建立科室質管理小組及工作制度，體現全面質量管理持續改進①科主任不熟悉全面質量管理內容或不清楚科.質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃二工②缺科室質量管理小組及制度1量③科室質量管理小組未按循環開展有效質量!埼理活動④科室質量存在問題改進力度不夠，同類質量陷重復出現無改進|室性聊 條缺陷扣3分程2、每月召開1次科室質量與安全例會內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄①未按規定召開科室質量與安全例會②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現全面、全過程質量管理3、對醫護人員進行心肺復蘇技能培訓考核復蘇后基本生命支持的技能，有計劃、記錄士①未進行心肺復蘇技能培訓有.②抽查考核不合格，每人次扣5分4、制定全員培訓計劃,到知識不斷更新積極引進新技術新業務，有相關培訓內容討論記錄和操作規程，有代表科室特色及平的技術項目。全員參與質量管理與持續進的全過程。①缺全員培訓計劃:、②科室人員人以上對質量管理要求不熟悉二水③無開展新技術新業務工作培訓:改④無開展新技術、新業務的討論記錄和操作規⑤缺乏代表科室特色及水平的技術項目二、醫療規范(40)1、能熟練運用'臨床技術操作規范及“醫療護理操作常規”指導臨床工作制定患者入、轉出ICU標準、原則及流程，確保患:得到連貫的醫療服務收①未認真執行“臨床技術操作規范”及“醫療J理操作常規”②缺患者收入、轉出的有關規定或落實不到位貨(2理一條1適缺陷扣3分觀乍漱2、以《抗菌藥物臨床應用指導原則》及發《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥預防性應用的基本原則》為指南，合理使抗生素，有督查記錄及處理措施院i物①醫師對規范內容不了解1用②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施3、以衛生部《臨床輸血技術規范為指南，合理使用血液與血液制品，有督查記錄及理措施①醫師對規范內容不了解②無合理使用血液與血液制品的督查記錄及攵那施③血液與血液制品的應用不合理或存在無明確應證應用4、有基本和必備搶救設備與設施目錄其配置符合二級醫院數量要求，保持搶救設完好齊備，有專人管理設備，每日交接班有人工呼吸機和其他搶救設備使用制度和1作規程及保養記錄，并且員工能夠熟練操設備①缺搶救設備與設施配置目錄②無專人管理搶救設施二備③缺交接班記錄及保養記錄：O④搶救設備不齊全或存在故障1操⑤缺人工呼吸機和其他搶救設備使用制度和操M規程⑥醫療人員不能熟練操作人工呼吸機和其他由設備(續表)項目基本要求缺陷內容扣分標準得分三、醫療1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》容要求，落實《邯鋼醫院醫療事故防范上理預案》，遵守“醫療差錯及事故報告處制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對內①科室人員人以上對《條例》內容不了解i處②缺科室組織學習《條例》記錄:理③醫護人員不掌握緊急封存病歷及現場實物的.淀 J程.條

安全(40)生的醫療差錯事故要立即報告醫務處，并記、討論，有醫療法律法規部門規章的學培訓記錄:登④未遵守“醫療差錯及事故報告處理制度”I習⑤醫護人員不了解發生醫療差錯及事故后的報處理程序⑥未建立醫療差錯及事故登記本⑦發生醫療差錯或事故后未及時報告醫務處，漏報一起扣分⑧未登記、討論發生的差錯事故缺'告陷扣每2.5分2、對醫療活動中發生的異常醫療信息要時請示報告，增強工作的危機感和機敏性①科室人員對“異常醫療信息請示報告制度”理解②異常醫療信息發生后科室難以處置時未及時報，每漏報次扣分不J■上3、認真執行《邯鋼醫院急危重患者救治4理流程》，加強對危重患者的管理及觀察及時進行全科討論，對科室難以處置的危患者應及時填寫“危重患者報告書”上報務科[①未認真執行“流程”的有關規定:重②危重患者搶救未進行全科討論：重③科室對危重患者難以處置時未及時上報醫‘科，每漏報一次扣分務4、認真執行《邯鋼醫院關于在診療活動?加強醫患溝通的規定》履行各項告知程序落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊患者權益，需患者知情同意的診斷、治療操作項目，科室要列出目錄，各級醫師應悉目錄內容，對告知時間、內容應有記錄并須醫患雙方簽字確認中重①對告知內容不了解，和②未落實告知程序告知內容不全面.熟③科室未列出告知項目目錄樂、④未維護和尊重患者的權益，1、收住患者的適宜性制定患者入出科危重程度評分”評價制度，并得到落實，有施記錄.實①缺患者入出科“危重程度評分”評價制度實②缺“危重程度評分”評價制度實施記錄四、醫療質量2、診療方案的正確性患者的診療方案由科主任或副主任醫師及以上人員制定，能體現急救醫學的國內外進展。診療方案中避免并發癥的內容。病程記錄仲診療方實施的內容①患者的診療方案由科主任或副主任醫師及以選員制定，違背次扣分.;有②診療方案中缺防止并發癥的內容」有③病程記錄中缺診療方案及實施的內容案④診療方案內容不能體現急救醫學的當刖國內進展【上矽卜3、檢查與處理的適宜性（適應證、檢查機、適宜的間隔、是否有針對性等）有倉作（介入治療、內鏡、血管造影等）項目疾病診治要適宜時時操①檢查或處理缺乏適宜性 ）操②有創操作（介入治療、內鏡、血管造影等）塾與疾病診治缺乏適宜性條項缺陷控制(40)4、用藥的合理性與安全性重點是抗生素及“胃腸道外營養”使用的適宜性（劑量途徑、療程、抗生素選用檔次、聯合應用適應證等），抗生素應碇有細菌培養上敏檢查結果的支持①抗生素應用缺乏適應證或長期用藥而無細菌養與藥敏檢查結果的支持②藥物過敏無記載③對藥物不良反應和安全評估無處置意見:、④發生藥物不良反應未按“藥物不良反應監察|告制度”填表上報i藥⑤同類藥物重復應用⑥應用與本病診治無關的藥物⑦對可能發生的藥物不良反應與注意事項未向者交待⑧“胃腸道外營養”應用缺乏適應證守培扣1.5分銀口患（續表）項目基本要求缺陷內容扣分標準得分四、醫療質量5、處理急危重癥患者的應急反應能力。定“科室急危重癥患者應急處理預案”，預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”保證通訊聯絡工具暢通，以使出現各種突事件時相關人員能確保按時到位①缺科室急危重癥患者應急處理預案對②科室人員對應急處理預案不熟悉反③未進行模擬訓練，處理急危重癥患者忙亂無并④科室人員不能熟練操作相關搶救設備:發⑤對急危重癥患者未按制度要求按時、按規定序處理 序條限缺陷

控制(40)⑥缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或通聯絡工具不暢通年訊扣2分五、醫療核心制度（40）1、13項核心制度知曉率達到00%抽查考核不合格，每人次扣5分冰者 條缺E會陷扣2.5分2、三級查房制度：認真執行查房制度，證查房次數，查房前做好各項準備，查房按查房規范進行，結合國內外進展，重點決診療中的疑難問題，做到解決實際問題提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不患者面前隨意談論其病情，以保護醫密保①查房次數不足時②上級醫師查房準備工作不充分:時③上級醫師查房程序不規范 ；與④三級醫師查房及記錄內容不規范，未能結合：與學科當前進展，對疾病的診斷治療缺乏指導作用'在⑦查房過程中泄露醫密和患者隱私，加重了患思想負擔及精神壓力3、死亡病例討論制度：應在患者死亡周進行內討論，由科主任或副主任醫師及以人員主持，并記錄于病歷中①死亡病例未討論、上②討論時間超過規定期限③病歷中缺討論記錄3、疑難危重病例會診討論制度：由科主或副主任醫師以上人員主持，按病情及時行討論并記錄于病歷中。會診醫師應為主醫師及以上人員（急會診除外），2在小時內完成/工①未進行科內會診或科間會診或邀請院外專家任診:進②會診、討論不及時：治③病歷中缺會診討論記錄④會診醫師不具備會診資格，每發現人扣分5、晨會與值班交接班制度醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，室要建立醫師交接班記錄本，危重患者要行書面及床頭雙交接班，每班有記錄，記內容真實與病歷記錄一致s①危重患者未進行書面及床頭雙交接班科… 、 .，②未堅守工作崗位，出現脫崗1進1三③有事外出未告知值班人員去向【錄一 ④醫師交接班本存在漏交或漏接情況月考評結果：扣分： 總分：檢查人員簽名：檢查日期： 年月 日邯鋼醫院急診科質量安全與持續改進評價標準（200分）項目基本要求缺陷內容扣分標準得分

A.質量管理(50)1、質量管理組織健全質量管理與改進方案合理。科主任負責質量管理與持續改進作，落實“方案”內容要求，建立科室質管理小組及工作制度，體現全面質量管理持續改進傳染病漏報率為零，急診搶救成功率%，急診病歷甲級率2%.①科主任不熟悉全面質量管理內容或不清楚科二：質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃1量②缺科室質量管理小組及制度!與③科室質量管理小組未按循環開展有效質量管理活動2④科室質量存在問題改進力度不夠，同類質量陷重復出現無改進|室性聊 條缺陷次扣3分儆壞程2、每月召開1次科室質量與安全例會內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄①未按規定召開科室質量與安全例會②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現全面、全過程質量管理3、對醫護人員進行心肺復蘇等急救知識操作培訓，有計劃、有記錄。醫院每半年查考核1次及①缺人員培訓計劃:抽②缺培訓記錄③抽查考核不合格，每人次扣分4、制定全員質量培訓計劃和業務培訓戈U,做到知識不斷更新。積極引進新技術業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作程，有代表科室特色及水平的技術項目，員參與質量管理與持續改進的全過程。急科醫師應是急診專科培訓合格、擔任住院師2年以上的醫師。護師、主治醫師及以人員心肺復蘇技能達到高級水平①缺全員質量培訓計劃和員工業務培訓規劃或規知識更新內容詈②員工對質量管理要求不熟悉一規③值班醫師不具備值班資格或對急診危重患者.全治流程不熟悉診④護師、主治醫師及以上人員心肺復蘇技能達即規定要求,每人次扣分醫⑤無開展新技術、新業務工作培訓上⑥無開展新技術、新業務的討論記錄和操作規⑦缺乏代表科室特色及水平的技術項目⑧缺臨床工作統計數據資料一、醫療規范（50）1、急會診要求會診醫師必須在按電話10min內到達。急診搶救記錄與留觀病歷寫規范，留院觀察病程記錄每h不得少于2次，急、危、重癥患者隨時記錄4h內應有上級醫師查房意見后①急會診門診樓或病區醫師未按規定時限到達書②病歷書寫與搶救記錄，不符合規范要求③無 內上級醫師查房記錄 條缺陷扣4分2、有急診工作流程，保持“綠色通道”通。從患者到分診臺到開始搶救處置的時應在5min內；10min內完成危重病人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機等）；急患者留觀不超過小時暢①缺急診工作流程.間②未落實急診工作流程?③綠色通道不暢通，搶救延時（診④未在規定時間內完成處置流程⑤急診患者留觀超過小時3、有主要搶救設備與設施目錄保持搶救設備完好齊備，有專人管理設備，每日交班。有搶救設備操作規程及保養記錄，并員工能夠熟練操作設備①缺搶救設備與設施配置目錄②無專人管理搶救設施與設備二接③缺交接班記錄及保養記錄:且④搶救設備不齊全或存在故障⑤缺搶救設備操作規程⑥員工不能熟練操作設備（續表）項目基本要求缺陷內容扣分標準得分三、醫療安全（50）1、質量管理組織健全質量管理與改進方案合理。科主任負責質量管理與持續改進作，落實“方案”內容要求，建立科室質管理小組及工作制度，體現全面質量管理持續改進，有醫療法律法規部門規章學習訓計劃.①科主任不熟悉全面質量管理內容或不清楚科質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃:工一目②缺科室質量管理小組及制度1量1與③科室質量管理小組未按循環開展有效質量:與管理活動土口_...④科室質量存在問題改進力度不夠，同類質量陷重復出現無改進|室性一條:缺陷￡缺扣2

2、每月召開1次科室質量與安全例會內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄①未按規定召開科室質量與安全例會②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現全面、全過程質量管理分解]■上:務案”漱H”及3、對醫療活動中發生的異常醫療信息要規定及時請示報告，增加工作的危機感和敏性按①員工對“異常醫療信息請示報告制度”不了1機②異常醫療信息發生后科室難以處置時未及時報，每漏報一次扣分4認真執行《邯鋼醫院急危重患者救治處流程》，加強對危重患者的管理及觀察，時進行全科討論，對“三無”或危重患者況復雜而難以處置時，應按規定采取相應施并及時報告醫務科或總值班理 ①未認真執行《流程》的有關規定及—口②危重患者未及時組織全科討論二:③科室對危重患者難以處置時未及時上報醫科，每漏報一次扣分5、認真執行《邯鋼醫院關于在診療活動?加強醫患溝通的規定》履行各項告知程序落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊患者權益，需患者知情同意的診斷、治療操作項目，科室要列出目錄，各級醫師應悉目錄內容，對告知時間、內容應有記錄并須醫患雙方簽字確認中.壬①對告知內容不了解，每人次扣分'重_..... 工②未落實告知程序，每例次扣分.和? e③科室未列出告知項目目錄1熟―一 .④未維護和尊重患者的權益:,6、有處理急危重癥患者的應急反應能力制定科室“急危重癥患者處理應急預案”和中毒、外傷等“突發意外傷害事件搶救案”，并定期進行模擬演練，提高對重大緊急、意外事件的應急應變能力，要求熟掌握、反應迅速，并有演練記錄。制定科針對各種急危重癥患者的“診斷常規”，熟練掌握和應用J。①缺“急危重癥患者處理應急預案一②員工對處理急危重癥患者應急預案不熟悉，③缺中毒、外傷等“突發意外傷害事件搶救預l預.④員工對中毒、外傷等“突出意外傷害事件由,/預案”不熟悉'練二⑤缺應急預案演練記錄或未進行模擬演練?室… 一―一一、并⑥缺針對各種急危重癥患者的“診療常規”.并⑦員工處置急危重癥患者時不熟悉“診療常規內容，治療方案混亂7、有科室”人員緊急替代制度”，科內各級各類人員空缺替代程序與有效的聯絡徑（值班表備查），有對替代人員進行急培訓的記錄，并保證通訊聯絡工具暢通，現各種突發事件時相關人員能按時到位有①缺科室“人員緊急替代制度”「途.1一 .，、一 、…， 一,_ ”②替代人員不明確或通訊聯絡工具暢通或不能照到位出_ ③缺替代人員急救培訓記錄（續表）項目基本要求缺陷內容扣分標準得分四、核心醫療制度（50）1、13項核心制度知曉率達到00%抽查考核不合格，每人次扣5分 條缺陷三診扣1.5『的分2、急診首診負責制度首診醫師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者。對危重患者就地組織搶救，待病情穩定后再轉入病區在未確定并安全轉入收治科室前，首診醫要對患者全面負責①未執行“急診首診醫師負責制”②首診醫師拒絕診治患者或出現推諉患者現象.應③首診醫師將患者收住非相應專業病每:發現：人次扣.分 ④對疑難、危重病例，首診醫師未按有關規員:師治或進行會診⑤對病情涉及多科的患者，首診醫師未按患目主要病情收住相應科室

3、晨會與值班交接班制度：科室要建立醫師交接班記錄本，每班有記錄。危重患要書面及床頭雙交接班。醫師要嚴守工作位，有事外出要告知去向:①醫師交接班本存在漏交或漏接情況1者②危重患者未進行書面及床頭雙交接班:崗③值班人員有事外出未告知去向④未堅守工作崗位，出現脫崗4、搶救工作制度：科室有搶救工作制度并嚴格落實，保證接診工作的及時、迅速一①缺搶救工作制度九一②未落實搶救工作制度③因搶救不及時，導致不良后果5、優先診療程序：科室有“根據病情優獲得診療的程序”，值班醫師對急危重癥者或有糾紛征兆的患者等應采取優先診療序，進行優先診治。重點觀察核實急性心梗死和各種外傷患者從進入急診室到進行置的時間min），含必要檢查及治療項目：施時間先患一旬①缺“根據病情優先獲得診療的程序”.程…、肌②醫師未對急危重癥患者進行優先診治.肌③醫師未對有糾紛征兆的患者進行優先診治.處一 、④急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時實存在的問題共項 扣分 總分：檢查人員簽名：檢查日期：邯鋼醫院麻醉科質量安全管理與持續改進評價標準（200分）項目基本要求缺陷內容扣分標準得分 質量管理（50）1、質量管理組織健全，質量管理與改進方合理。科主任負責質量管理與持續改進工作落實“方案”內容要求，建立科室質量管理組及工作制度，體現全面質量管理與持續改①科主任不熟悉全面質量管理內容或不清楚科2.即理重點，對存在問題的改進缺乏計劃性r②缺科室質量管理小組及制度 j小③科室質量官理小組未按循環開展有效質量進管理活動進④科室質量存在問題改進力度不夠，同類質量3重復出現無改進室質 條■缺夬陷陷扣

2、每月召開1次科室質量與安全例會，內二要體現全面、全過程質量管理，有記錄容①未按規定召開科室質量與安全例會容②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現全面、全過程質量管理4分g3、制定全員培訓計劃，做到知識不斷更新積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、論記錄和操作規程，有代表科室技術水平和力的項目。有臨床工作統計資料。全員參與量管理與持續改進的全過程亍.①缺全員培訓計劃或無知識更新內容討②員工對質量管理要求不熟悉能③未開展新技術新業務工作培訓一質④無開展新技術、新業務的討論記錄和操作規才‘質⑤缺乏代表科室技術水平和能力的項目⑥無科室工作統計資料一、醫療規范(50)1、有麻醉診療常規和操作規范，能熟練運診療常規和操作規范指導臨床工作:用①缺診療常規和操作規范一用②未落實診療常規和操作規范③缺診療常規和操作規范培訓情況記錄 A.條缺陷次有口5選'分2、有合理使用麻醉藥的規范，有督查記錄處理措施:及①缺合理使用麻醉藥的規范②無合理使用麻醉藥的督查記錄及處理措施3、有麻醉設備操作規程，麻醉醫師能熟練作麻醉設備，有使用記錄。麻醉與術中生命護系統、空氣調節系統定期保養，有記錄，術藥品和器材有適度儲備①缺麻醉設備操作規程操②麻醉醫師不能熟練操作麻醉設備，抽考每人i「合格扣分手③缺麻醉設備、術中生命監護系統和空氣調節;使用保養記錄④手術藥品和器材儲備不足三、醫療安全(50)1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內要求，落實《邯鋼醫院醫療事故防范與處理案》，遵守“醫療差錯及事故報告處理制度建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療錯事故要立即報告醫務處，并登記、討論，有醫療法律法規，部門規章制度的學習培訓錄①科室人員人以上對《條例》內容不了解法②缺科室組織學習.《條例》記錄；預③醫護人員不掌握緊急封存病歷及現場實物程/；預④未遵守“醫療差錯及事故報告處理制度”一差⑤醫護人員不了解發生醫療差錯及事故后的報:理程序?記⑥未建立醫療差錯及事故登記本.?記⑦醫療差錯或事故后未及時報告醫務處，每漏孑次扣分⑧未登記、討論發生的差錯事故號處 艮一條缺陷扣哂.5分斗，2、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及請示報告，增加工作的危機感和機敏性國員工對“異常醫療信息請示報告制度”不了解.時②異常醫療信息科室難以處置時未及時上報，4報次扣分3、認真執行《邯鋼醫院急危重患者救治處流程》，加強對危重患者的管理及觀察，及進行全科討論，對科室難以處置的危重患者及時填寫“危重患者報告書”上報醫務科:理①未認真執行《流程》的有關規定二時②危重患者未及時組織全科討論'應③科室對危重患者難以處置時未及時上報醫務彳每漏報一次扣分(續表)項目基本要求缺陷內容扣分標準得分三、醫療安全(50)4、認真執行《邯鋼醫院關于在診療活動?加強醫患溝通的規定》履行各項告知程序落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊患者權益，需患者知情同意的診斷、治療操作項目，科室要列出目錄，各級醫師應悉目錄內容，對告知時間、內容應有記錄并須醫患雙方簽字確認中①對告知內容不了解，每人次扣分:重②未落實告知程序，每例次扣分'和③科室未列出告知項目目錄:熟④未維護和尊重患者的權益:， 條缺陷白考扣2.5分1序5、加強對急危重癥患者的應急反應能;制定“科室處理急危重癥患者的應急預案對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握反應迅速。有“人員緊急替代制度”并保通訊聯絡工具暢通，以便出現各種突發事①缺科室處理急危重癥患者應急預案噫員工對處理急危重癥患者應急預案不熟悉。”每人次不合格扣分，扣完為止：、③未進行模擬訓練，出現應急情況忙亂無章H④對急危重癥患者未按制度要求按時、按規定木彳處理

時相關人員能確保按時到位⑤缺人員緊急替代人員不明確或通訊聯絡工具暢通四、醫療質量控制（50）1、術前麻醉查房：接到手術通知單后，醉師應按要求進行術前訪視，通過充分的前檢查對病情進行評估，制定適宜的麻醉案，并記錄于病歷，由主治醫師及以上人簽字確認確定麻醉方案時要考慮患者年齡全身狀態，對麻醉、處置的適宜性應進行論，選擇最適宜的時機與麻醉方法。與患或家屬談話，同意后簽訂手術麻醉同意書開出術前用藥，并準備麻醉器械。落實查制度。每個患者外科手術時必須有麻醉方（計劃），重點是全麻、危重患者、新開手術及特殊患者麻J術方.J①未進行術前麻醉查房3②未簽訂手術麻醉同意書③未選擇適宜的麻醉方法和麻醉方案1覆麻醉方案未經主治醫師及以上人員簽字確認；，⑤缺術前麻醉訪視記錄⑥未執行術前查對制度案:展 條缺陷、進扣3分笈話2、重要制度健全：具有會診制度、病例論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求內員工了解并得到落實li①重要制度不健全，每缺一項扣分:穗工作仲違規表現，發現一人次扣分③工作人員對科室重要制度內容不了解3、術中管理：術中應監測患者生理狀態進行麻醉效果評定，發生意外情況及改變醉方式要按規定流程進行。要由具備資格醫師負責談話，落實查對制度①術中未作麻醉效果評定或未對患者生理狀態7篙亍監測②缺術中麻醉記錄及效果評定記錄「③術中意外處理及術中改變麻醉方式時未進行i及簽字④未落實查對制度4、術后隨訪：麻醉師對患者術后麻醉蘇階段的生理狀態進行監測，對蘇醒的判有具體判斷基本標準（意識狀態、血壓、吸狀態等）。應按規定時限去病區查看手患者，并向責任護士交待注意事項，防止生麻醉并發癥，并做好記錄復①缺蘇醒判斷標準 懦未監測患者術后麻醉復蘇階段的生理狀態.呼③未按規定時限查看患者:軟未向責任護士交待術后注意事項,禹缺術后隨訪記錄存在的問題共項扣分 總分:檢查人員簽名：檢查日期:邯鋼醫院檢驗專業質量安全管理與持續改進評價標準（200分）項目基本要求缺陷內容扣分標準得分 質量管理（80）1、質量管理組織健全質量管理與改進方案合理。科主任負責質量管理與持續改進作，落實“方案”內容要求，建立科室質管理小組及工作制度，體現全面質量管理持續改進①科主任不熟悉全面質量管理內容或不清楚科.質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃二工②缺科室質量管理小組及制度【量③科室質量管理小組未按循環開展有效質量!墉理活動④科室質量存在問題改進力度不夠，同類質量陷重復出現無改進1室性一條缺1缺陷扣

2、每月召開1次科室質量與安全例會內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄①未按規定召開科室質量與安全例會②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現全面、全過程質量管理5分遴濟口土錄3、制定全員培訓計劃全員參與質量管理與持續改進的全過程。員工知曉質控要求質控程序及方法1①缺全員培訓計劃」一②員工對質量管理要求不熟悉4、制定專業人員繼續教育計劃做到知識不斷更新。對特殊檢驗項目和新技術新業實施準入管理，有制度，有相關培訓內容討論記錄和操作規程，有代表科室特色及平的技術項目。①無專業人員的知識更新繼續教育內容②無開展特殊檢驗項目和新技術新業務準入管制度，務③無開展特殊檢驗項目的審批報告:務④無開展特殊檢驗項目的工作培訓、討論記錄一操作規程一水⑤無開展新技術、新業務的批準文件⑥無開展新技術、新業務的工作培訓、討論記和操作規程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術項目二、工作規范（80）1、開展臨床檢驗項目必須是經批準的準項目，開展特殊檢查的實驗室應有驗收、入程序。有檢查服務項目清單，能夠提供小時急診服務，能夠滿足臨床工作需要：入①不能提供小時急診服務準②不能滿足臨床工作需要③開展的檢驗項目未經批準、準入程序④開展特殊檢查的實驗室未經驗收、準入程序 條缺陷扣4分J記2、有室內質控制度及室內質控失控處理序，參加衛生部或省市臨床檢驗中心組織室間質評，有記錄。檢驗報告書寫項目齊全內容規范，除門急診外，常規報告履行復雙簽字.產①缺室內質控制度程濡②缺室間質控記錄或質控圖③缺室內質控失控處理程序:核④缺實施室間質評記錄一核⑤缺實施室間質評失控處理記錄⑥檢驗報告書寫不規范3、有設備與試劑的國家許可證明文件料。有設備操作規程，有設備定期校準和1養記錄，有主要檢驗設備1（萬元及以上）相關資料。及時淘汰經鑒定不合格的設備試劑，有記錄資料。應有二級以上生物安柜的配置，應有個人防護用具（護目鏡、眼裝置等）資保①缺設備與試劑的國家許可證明文件資料保②缺設備操作規程.與③缺設備定期校準和保養記錄 ,全④缺主要檢驗設備（萬元及以上）的相關資料,全⑤缺及時淘汰經常鑒定不合格的設備與試劑的洗錄資料（續表）項目基本要求缺陷內容扣分標準得分一、工作規范（80）4、對檢查結果報告實行歸口管嘴報告管理與簽發制度，與臨床科室有定期召開席會議或收集意見的制度與記錄，科室技人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄料。應定期（半年）或不定期向臨床醫師供抗生素藥敏種類，應有報告時限的明文定、公示承諾及貫徹執行的對應措施，平檢驗結果日報時間：生化W,免疫W:聯①未對檢查結果報告實行歸口管理沐②缺報告管理與簽發制度和復核規定:資③缺為臨床工作提供咨詢服務的制度［提④缺科室技術人員下臨床科室征求意見的記錄涮:診⑤缺服務承諾或未落實相應在措施 條缺之資陷扣4分

三、醫療安全(40)1、有防止意外事故的應急預案并進行練，消防設備配置合理，標志醒目，有緊通道。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性劑等應有專人、定位、定量保管，并有嚴的保管與使用制度。醫護人員熟悉《醫療故處理條例》內容要求，落實“科室防范療糾紛及事故發生的重點措施”，建立安制度及安全操作規程，專兼人員進行督查并有記錄文件。遵守“差錯及事故報告攵制度”，建立差錯及事故登記本，對發生差錯及事故要立即報告醫務科，并登記、論。新開展的檢驗項目在臨床應用須有審記錄文件及質量保證文件。①缺應急預案或員工對《預案》、《條例》內演、了解:急②缺科室組織學習《應急預案》、《條例》計:談記錄，或安全制度、措施、、到位:格③未制定“差錯及事故報告處理制度”,事④醫護人員不了解發生醫療差錯及事故后報告：理程序:全⑤未建立差錯及事故登記本,⑥差錯或事故后未及時報告醫務科，每漏報＜：5扣分:的⑦未登記、討論發生的差錯或事故討⑧缺腐蝕藥、易爆、易燃物、毒性試劑的保管稠制度⑨腐蝕藥、易燃物、易爆物、毒性試劑保管使不力溶-劃亍處使 三用條缺解陷J■上陷扣￡及2分三需通2、應有能夠迅速提供臨床檢查結果的運機制、制度及程序，對醫療活動中發生的常醫療信息要及時請示報告，增加工作的機感和機敏性①員工對“異常醫療信息請示報告制度”不了行②異常醫療信息發生后科室難以處置時未及時11報每漏報次扣分1危③缺迅速提供臨床檢查結果的運行機制、制度程序④不能及時提供檢查結果3、建立規范的急診實驗室和嚴格的工作度，急診檢驗人員經過資格認證，開展適本院急診工作的服務項目，急診檢驗結果報時間：臨檢W,生化W生H①缺急診實驗室或開展項目不能滿足臨床工作St；合②急診報告時間延時:回③缺急診實驗室工作制度④急診檢驗人員未經過資格認證4、科室工作人員要嚴守工作崗修.事外出要告知去向。有明確的“人員緊急替代度”并保證通訊聯絡工具暢通，以便出現種突發事件時相關人員能按時到位①缺人員緊急替代制度i制②替代人員不能及時到位或通訊聯絡工具不暢I各③工作人員出現脫崗存在的問題共項扣分 總分:檢查人員簽名：檢查日期:輸血質量安全管理與持續改進評價標準(200分)項目基本要求缺陷內容扣分標準得分 、質量管1、質量管理組織健全質量管理與改進方案合理。科主任負責質量管理與持續改進作，落實“方案”內容要求，建立科室質管理小組及工作制度，體現全面質量管理持續改進.①科主任不熟悉全面質量管理內容或不清楚彳一質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃;量②缺科室質量管理小組及制度;與③科室質量管理小組未按循環開展有效質「與管理活動④科室質量存在問題改進力度不夠，同類質*斗室肝生 條缺續缺

理(25)陷重復出現無改進陷扣1.5分得2、每月召開1次科室質量與安全例會內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄①未按規定召開科室質量與安全例會②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現全面、全過程質量管理3、制定全員培訓計戈做到知識不斷更新積極引進新技術新業務，有相關培訓內容討論記錄和操作規程，有代表科室特色及平的技術項目。全員參與質量管理與持續進的全過程。①缺全員培訓計劃:、②科室人員人以上對質量管理要求不熟悉二水③無開展新技術新業務工作培訓:改④無開展新技術、新業務的討論記錄和操作規⑤缺乏代表科室特色及水平的技術項目4、制定專業人員的繼續教育計劃做到知識不斷更新。有代表科室特色及水平的技項目。有本科工作統計數據資料，有與院先進水平比較的項目①無專業人員的知識更新繼續教育內容冰②缺乏代表科室特色及水平的技術項目沙卜③缺本科工作統計數據資料④無與院外先進水平比較的項目二、工作規范（55）1、員工熟悉《獻血法》、衛生部《醫療構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術范》、《采供血機構和血液管理辦法》《河北省醫療機構輸血科（血庫）管理辦法》醫院有臨床用血的管理制度與規范，有保落實措施，并落實到位'機①員工不熟悉《獻血法》、《采供血機構和工:蟠理辦法》等法規②未落實《獻血法》、《采供血機構和血液專，法辦》等法規［證③缺臨床用血管理制度與規范④未落實臨床用血管理制度與規范液爭理 條三續缺陷法扣1.5分去床:標2、有醫院輸血管理組織及工作制有質量考核指標和技術操作規程，有血液入庫核對、交叉配血與發血出庫技術操作規程件，員工能夠熟練掌握技術操作規程①缺輸血管理組織及工作制度二②缺輸血管理組織開展工作記錄1、③缺質量考核指標乂④缺技術操作規程⑤員工不能熟練掌握技術操作規程3、有臨床輸血用血登記制度和用血報批續，有輸血前檢驗和核對制度，有臨床輸適應證的規定，有開展成分輸血的記錄，落實到位。①缺臨床輸血用血登記制度和用血報批手續②未落實臨床輸血用血登記制度和用血報批三或輸血審批流程不規范手③缺輸血前檢驗和核對制度i血④未落實輸血前檢驗和核對制度或檢驗項目，5全⑤缺臨床輸血適應證的規定⑥未落實臨床輸血適應證的規定或缺定期對口輸血適應證進行的記錄⑦缺開展成分輸血的記錄或分成輸血比例不達5、有為臨床提供的服務項目目錄，備為臨床提供24h供血和成分輸血服務的能力有明確的急診用血輸血的規定和程序①缺為臨床提供的服務項目目錄②不具備為臨床提供供血和成分輸血服務白。能力③缺急診用血輸血的規定和程序④未落實急診用血輸血規定程序（續表）項目基本要求缺陷內容扣分標準得分三、醫療安1、員工熟悉《醫療事故處理條例》內容求，制定發生輸血反應的應急預案，確保血安全，有要醫療法律法規部門規章的學培訓記錄:要①員工對《條例》內容不了解［輸②缺科室組織學習《條例》計劃及記錄，習③缺發生輸血反應的應急預案④未落實輸血反應的應急預案 條缺

全(25)2、有臨床發生輸血不良反應與輸血感染報告處理規范及再核對檢查流程，一旦發有對策與整改措施，有資料備查。對工作發生的異常信息要及時請示報告，增加工的危機感和機敏性2①員工對“異常醫療信息請示報告制度”不了的:②異常信息發生后科室難以處置時未及時上才?生布漏報次扣分:中一 一③缺輸血反應或輸血感染的報告處理及再核又.作序④缺發生輸血反應或感染的處理記錄或資料,解陷，扣1.5才程分4、科室工作人員要嚴守工作崗僮;事外出要告知值班人員去向①未堅守工作崗位，出現脫崗②有事外出未告知值班人員去向5、有明確的“人員緊急替代制度”，并證通訊聯絡工具暢通，以便出現各種突發件時相關人員能按時到位保①缺人員緊急替代制度:事②替代人員不明確③通訊聯絡工具不暢通存在的問題共項扣分 總分:檢查人員簽名:檢查日期:邯鋼醫院病理專業質量安全管理與持續改進評價標準（200分）項目基本要求缺陷內容扣分標準得分

A.質量管理(80)1、科主任負責質量管理與持續改進工，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內要求，建立科室質量管理小組及工作制度體現全面質量管理與持續改進。應有完善病理管理信息系統，與IS系統聯網運行①科主任不了解全面質量管理內容或不清楚彳仁質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃昌②缺科室質量管理小組及制度 '容③科室質量管理小組未按循環開展有效質,量管理活動 的④科室質量存在問題改進力度不夠，相同質卷題重復出現無改進⑤缺完善的病理管理信息系統斗室肝生續問 條缺陷扣4分乏和2、每月召開1次科室質量與安全會內容要體現全面、全過程質量管理，每半年召1次與臨床科室的聯席會，有記錄①未按規定召開科室質量與安全會”②未按規定召開與臨床科室的聯席會'開③缺改進工作措施及督辦記錄④未體現全面、全過程質量管理3、制定全員培訓計劃全員參與質量管理與持續改進的全過程。員工知曉科室質量控指標!①缺全員培訓計劃:監②科室人員對質量管理要求不熟悉③科室人員對質量監控指標不熟悉4、制定專業人員的繼續教育計劃做到知識不斷更新對新技術新業務實施準入管理有制度，有相關培訓內容、討論記錄和操規程，能開展特殊的細胞學檢查等技術項有代表科室特色及水平的技術項目，有本工作統計數據資料，有與院外先進水平比的檢查項目①無專業人員的知識更新繼續教育內容匚②無新技術新業務準入管理制度.作③無開展新技術新業務的工作培訓、討論記:溯作規程 目科④不能開展特殊的細胞學檢查等技術項目：科⑤缺乏代表科室特色及水平的技術項目'牧⑥缺本科工作統計數據資料⑦無與院外先進水平比較的診治項目一、醫療規范(80)1、能夠開展病理解剖手術標本的病理檢查、快速標本的病理診斷，有相應的工作度或規范。對全部手術標本都能進行病理織診斷，對腫瘤手術標本都要進行快速病診斷。有病理診斷標本保存的制度和管理系，建立以往病例的檢查系統。病理組織片質量與病理報告質量達到規定要求①缺開展病理解剖、手術標本的病理檢查、t:解本的病理診斷的工作制度或規范，每項分；制②未落實病理解剖、手術標本的病理檢查、t需本的病理診斷的工作制度或規范「.. 一；理③未建立病理診斷標本保存的制度和管理體系黑④未落實病理診斷標本保存的制度、切⑤病理組織切片質量與病理報告質量達到規卞求口速口速三要 田條缺:陷m錄扣4。片分后理乏資2、設施、設備、機器在滿足臨床工作需的同時，具備為其他醫院提供技術服務的力。有設備操作規程，設備與試劑有專人理和保管，定期進行保養，有相關記錄。經鑒定不合格淘汰的設備與試劑有記錄資①缺設備與試劑的國家許可證明文件資料:要②缺設備操作規程 ,要③員工對設施、設備操作規程不熟悉，每人21能八管_分 .管④缺設備定期保養記錄對⑤設施、設備、機器不能夠滿足臨床工作需要料⑥缺及時淘汰經鑒定不合格的設備與試劑的i資料3、有病理報告管理簽發、復核制度。病報告人資質合格，有為患者提供病理報告咨詢服務或病理切片會診的制度，病理專人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄料。病理組織診斷報告5d，術中快速病理診斷報告及時完成①缺病理報告管理與簽發、復核制度②缺為患者提供病理報告的咨詢服務或病理士i嚷診的制度?的③未落實病理報告管理與簽發、復核制度?業④未落實為患者提供病理報告的咨詢服務或為:切片會診的制度⑤缺科室技術人員下臨床科室征求意見的記:料⑥病理組織診斷報告時間超過規定時限⑦術中冰凍病理自送檢到出結果《分鐘(續表)項目基本要求缺陷內容扣分標準得分

三、醫療安全(40)1、有防止意外事故的應急預案并進行練及掌握，消防設備配置合理，標志醒t有緊急通道。醫護人員熟悉《醫療事故處條例》內容要要求，落實“科室防范醫療紛及事故發生的重點措施”。制定科室“錯及事故登記本對發生的差錯及事故要1即報告醫務科，并登記、討論，有醫療法法規、規章制度的學習培訓記錄①缺應急預案或員工對《預案》、《條例》F、不了解演一一―一②缺科室組織學習《應急預案》、《條例》計商記錄,或安全制度、措施不到位一?③未制定“差錯及事故報告處理制度”"糾_ ;差④醫護人員不了解發生醫療差錯及事故后報受理程序:上⑤未建立差錯及事故登記本:律一⑥差錯或事故后未及時報告醫務每漏報次扣分⑦未登記、討論發生的差錯或事故溶卜劃誥 條缺陷扣4解分二時2、對醫療活動中發生的異常醫療信息及時請示報告增加工作的危機感和機敏f而①員工時'異常醫療信息請示報告制度”不了要一「②異常醫療信息發生后科室難以處置時未及上報，每漏報次扣 分4、科室工作人員要嚴守工作崗位，有事出要告知去向。有明確的“人員緊急替代度”并保證通訊聯絡工具暢通外①缺人員緊急替代制度:制②替代人員不能及時到位或通訊工具不暢通③工作人員出現脫崗存在的問題共項扣分 總分:檢查人員簽名:檢查日期:邯鋼醫院藥學專業質量安全管理與持續改進評價標準(200分)

項目基本要求缺陷內容扣分標準得分 A.依法執業(50)1、在臨床用藥全過程中貫徹落慟品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》有關法律法規，有保證落實的重點措施；效果評定與改進措施J定醫“藥品目錄”滿足臨床及醫保患者的用藥需求①缺法規文件②工作人員對相關法律法規內容不了解等③缺落實法律法規的重點措施有④缺效果評定與改進措施記錄⑤缺“藥品目錄”文件或無落實“藥品目錄”措⑥“藥品目錄”未能得到落實或藥品供應比例大到要求施k不 條1缺;預陷力執扣4分2、建立醫院藥事管理委員會并正常開展作。要求人員組成符合規定，有明確職責定期召開會議，有記錄。制定本院“臨床藥指南”或“抗菌藥物臨床應用管理規定并起到規范醫院臨床用藥行為的作用。討同意引進新藥和刪除不必要的藥品，討論院用藥中存在的問題，并提出干預措施。立新藥申請制度與程序工①藥事委員會未正常開展工作或開展工作無記錄加②藥事委員會活動內容不符合職責要求用③未對臨床用藥及藥品引進與刪除進行討論與干.；④藥學部對藥事委員會討論決定的事項未能貫彳‘醫⑤未建立新藥申請制度與程序或未得到落實建⑥藥事委員會成員對申請新藥程序不了解3、藥材科主持藥事委員會日常工作定期或不定期向藥事委員會報告藥事管理工作況①藥材科未及時向藥事委員會報告藥事管理工作情②未對藥事管理工作提出意見和整改措施一、服務與安全(50)1、門診藥房：實行大窗口或柜臺式發1同患者進行面對面交流及交待用藥注意項；有文明服務規范及用語；有合理用藥管理措施；有為特殊患者(如傷殘)服務規范；設立門診用藥咨詢臺，有資深藥師患者提供咨詢服務；有門診處方審核制度要求處方復核率00%，合格率100%藥①無文明服務規范及用語或工作人員未落實事②無合理用藥宣教設施i的③缺少為特殊患者服務的規范或未給特殊患者才硼應服務1為④未設立用藥咨詢或藥師提供的咨詢不能滿足有:，合理需要⑤門診處方復核率、合格率達不到％國供鼠者 條缺戈儲陷扣亍定5分2、急診藥房：應能提供急診服務，有“診用藥目錄”，并確保藥品供應；急診藥能滿足急診、危重病人、突發公共衛生事臨床救治的需要；制定突發事件藥品應急理的預案、制度及程序，并有質量與品質障的機制急…一品①無“急診用藥目錄”品②藥品供應不能滿足各種應急情況的救治需要￡緣不足!管' 」 ；管③未制定急救應急用藥應對預案或對預案未進彳喝演練3、住院藥房：能為住院患者提供日間小時工作時間藥學服務，藥品供應及時，品種類能滿足臨床需要，實行單劑量配發品藥①藥品供應不能滿足臨床需要.藥②未實行單劑量配發藥品一藥③非專業人員從事藥學專業技術工作三、藥品質量監控(50)1、建立藥品質量監控體系藥學部門有質量管理與持續改進方案成立質量監控組織制定醫院購入藥品、用藥監控制度和措施有藥品質量監測的設施、設備，有工作記①缺質量管理與持續改進方案②未成立質量監控組織③缺藥品質量檢測的工作記錄和檢驗記錄.④無發現質量問題時處理的應急措施⑤質量管理工作未體現持續改進'錄⑥科室工作人員對質量管理與持續改進工作情1知曉 條也不缺陷扣33分2、應用藥學管理信息系統，與IS系統聯網運行，能動態反映質量安全的各種影因素，能為臨床提供藥學咨詢服務.由①未能應用藥學管理信息系統進行質量安全監控'響②未能給臨床提供藥學咨詢服務(續表)項目基本要求缺陷內容扣分標準得分

三、藥品質量監控（50）3藥品供應、調劑管理：藥品在安全、齊、清潔的環境中分類定位儲存、準備和發。麻醉、精神、醫療的性藥品、放射藥品按國家有關規定進行管理與儲存，有格的使用管理規范與程序。庫內藥品標簽楚，儲存適當，避熱避光。有藥一品效期、汰、變質處理的管理制度與程序，并能得切實執行。有對處方的審查（如配伍禁忌超劑量、濫用等）、核對、調劑、發藥的序與管理制度。藥品調配差錯按規定程序時報告并進行補救整- .霽①藥品未分類定位儲存. .性②麻醉、精神、醫療用毒性藥品、放射性藥占.未按國家規定管理與儲存.清③藥品效期、淘汰、變質處理的管理制度與木遂得到切實執行或發現變質、過期藥品1到④未對處方進行有效審查與核對或發現問題7不及時有效干預 、⑤出現藥品調配差錯，未及時上報或未采取彳1%施等 攵1序條缺三給陷扣卜救3分四、合理用藥管理（50）1、實行臨床藥師制度開展臨床藥學工作指導臨床合理用藥。有臨床藥師培訓與教的計劃與機制，設定專職藥師從事臨床藥工作，參與臨床查房、會診、搶救及病例論，提出藥物治療意見，為醫師、護師提臨床用藥信息咨詢，積極推廣個體化給藥案，參與嚴重感染與危重患者合理使用抗素的工作「育… ；學①無臨床藥師培訓與教育的計劃與機制討②未設立專職藥師從事臨床藥學工作討③不能提供臨床藥師參與查房、會診、搶救、:電討論及體現個體化給藥方案的文字記錄‘方④臨床醫師對臨床藥師工作情況不了解病手效 彳未條缺r藥陷口通扣3分沅J寸藥2、建立與完善藥物不良反應監測機開，展臨床合理用藥管理，有藥物不良反應報制度和程序，有醫院合理用藥管理制度與徹措施，有藥師對處方、醫囑所列藥品違治療原則時拒絕調配制度與程序，有藥師現濫用藥物或藥物濫用者報告的制度與序，對臨床用藥情況定期進行抽驗與分析并能將有關信息向醫師與相關部門進行報，促進臨床合理用藥①發現藥物不良反應漏報情況，每次拼［告②藥師對處方、醫師違反治療原則時未給予彳時預i反③藥師發現濫用藥物情況未進行報告或報告方1麋取有效制約措施程④藥材科未定期進行臨床用藥分析或對醫院用:;情況不掌握（抗菌藥物比例、療程、費用等）通⑤未及時將臨床用藥情況分析報告向臨床醫^報3、定期或不定期出版藥訊》，舉辦講座，與院感、檢驗部門聯合為臨床醫師發布合使師菌藥物的信息，為臨床提供多種形的合理用藥教育。科主任及各專業組負責應主動下臨床科室征求意見，并及時改進作缺陷。應為臨床提供藥品使用注意事項相關信息，特殊藥品、新采購藥品應提供細的說明書面文件。應與檢驗部門、醫院染管理部門定期、不定期發布抗菌藥物使信息期①未能開展多種形式的合理用藥教育“理_ … ,式②《藥訊》出版不及時或內容無指導作用人③不能及時下臨床征求意見或對臨床用藥要;:人改進措施:工④未給臨床提供藥品使用注意事項及相關信息【詳⑤不能保證臨床用藥需求或常用藥物出現缺:感⑥現場了解臨床醫師、患者對缺藥的評價及又:常科工作的滿意情況，若不滿意，每人次扣分-用⑦未發布抗菌藥物使用信息存在的問題共項扣分 總分:檢查人員簽名：檢查日期:邯鋼醫院血液凈化質量安全管理與持續改進評價標準（200分）

項目基本要求缺陷內容扣分標準得分 A.質量管理(80)1、科主任負責質量管理與持續改進工4建立并落實醫療質量管理與持續改進方案內容要求，建立科室質量管理小組及工作度，體現全面質量管理與持續改進①科主任不了解全面質量管理內容或不清楚不作質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃作②缺科室質量管理小組及制度 一副③科室質量管理小組未按循環開展有效質'制管理活動④科室質量存在問題改進力度不夠，相同質裳題重復出現無改進斗室肝生續問 條缺陷扣3分2、每月召開1次科室質量與安全會內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄①未按規定召開科室質量與安全會②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現全面、全過程質量管理3、制定全員培訓計劃有記錄全員參與質量管理與持續改進的全過程①缺全員培訓計劃②員工對質量管理要求不熟悉③缺培訓記錄4、制定員工繼續教育計劃醫護人員培訓合格，有相關培訓證明資料。有代表科室色及水平的技術項目，有科室臨床工作統數據資料①無員工繼續教育計劃，特②無人員繼續教育內容:計③缺乏代表科室特色及水平的技術項目，計④缺本科工作統計數據資料⑤缺醫護人員培訓合格證明資料一、醫療規范(60)1、有“診療常規”及“操作規程”，能練運用“診療常規”和“操作規程”開展作。有設備運行記錄與設施安全管理制度透析區視野開闊、通道通暢、明亮通風，個透析單元裝備情況符合要求①缺“診療常規”熟②未落實“診療常規”:③缺“操作規程”.④未落實"操作規程”■,⑤缺少“操作規程”和“操作規程”內容培t虢⑥缺設備運行與設施安全管理制度及落實記錄⑦透析單元裝備情況不符合要求，每個分II情 1條缺陷扣4分2、有血液透析患者適應證的規藏定過程合理①缺血液透析患者適應證的規定②適應證認定過程不合理3、透析區布局合理水處理室符合制水規范要求，消毒室符合醫院感染監控要求。透析機和水處理機性能資料與運行記錄①透析區布局不合理!②水處理室不符合制水機規范要求有③消毒室不符合醫院感染監控要求④缺透析機和水處理機性能資料⑤缺透析機和水處理機運行記錄三、醫療安全(60)1、醫護人員熟《醫療事故處理條例》簡稱條例)內容要求，落實“科室防范醫療紛及事故的重點措施”，制定科室“醫療錯及事故報告處理制度“，建立醫療差錯事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要即報告醫務科，并登記、討論，有醫療法法規、規章制度的學習培訓記錄①員工對《條例》內容不了解②缺科室組織學習《條例》的計劃及記錄③醫護人員不掌握緊急封存病歷及現場標本白‘差④未制定“醫療差錯及事故報告處理制度”i及⑤醫護人員不了解發生醫療差錯及事故后報壓理程序;律⑥未建立醫療差錯及事故登記本⑦發生醫療差錯或事故后未及時報告醫務科，漏報次扣分⑧未登記、討論發生的差錯事故勺程一條缺亍處陷扣每1.5分(續表)項目基本要求缺陷內容扣分標準得分三、醫療2、對醫療活動中發生的異常醫療信息要時請示報告，增加工作的危機感和機敏性有急救與運送設備及一,一、一,、,一………異常醫療信息發生后科室難以處置時未及時“報，每漏報次扣分.上 條

安3、建立“危重患者管理制度“，科室應加①缺“危重患者管理制度”缺全強對危重患者的管理及觀察進行全科討論，②危重患者搶救未進行全科討論陷(60)對科室難以處置的危重患者應及時填寫”危③科室對危重患者難以處置時未及時上報醫:務扣重患者報告書“上報醫務科科，每漏報次扣分34、履行各項告知程序，落實診斷、治療，①對告知內容不了解，每人次扣分分操作告知義務，充分尊重患者權益，為患,者②未落實告知程序，每例次扣分提供心理咨詢、健康教育與營養指導服務o③科室未列出告知項目目錄需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，④未維護和尊重患者的權益科室要列出目錄，各級醫師應熟悉目錄內容⑤未提供心理咨詢、健康教育與營養指導服務5、醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知①未堅守工作崗位，出現脫崗去向②值班人員有事外出未告知去向6、有明確的“人員緊急替代制度”并保通訊聯絡工具暢通，出現各種突發事件時關人員能按時到位、丁①缺人員緊急替代制度證一旬②替代人員不明確③通訊聯絡工具不暢通，緊急情況下相關人員能及時到位口不存在的問題共項扣分 總分:檢查人員簽名:檢查日期:邯鋼醫院醫學影像專業質量安全管理與持續改進評價標準（200分）（放射科、影像科、核醫學科、介入科）項目基本要求缺陷內容扣分標準得分

A.質量管理(80)1、科主任負責質量管理與持續改進作，建立并落實'醫療質量管理與持續己進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，制定科室質量控制標7定期進行質量評價體現全面質量管理上持續改進建立完善的影像信息管理系?①科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科2量管理重點，對質量