耳鼻喉鼻出血鼻中隔疾病真菌性鼻竇炎演示文稿現在是1頁\一共有65頁\編輯于星期四優選耳鼻喉鼻出血鼻中隔疾病真菌性鼻竇炎現在是2頁\一共有65頁\編輯于星期四鼻腔內血管分布現在是3頁\一共有65頁\編輯于星期四常見出血部位：

利特爾動脈叢、吳氏靜脈叢現在是4頁\一共有65頁\編輯于星期四局部原因

外傷醫源性損傷非特異性感染特異性感染現在是5頁\一共有65頁\編輯于星期四鼻中隔病變

偏曲、糜爛、潰瘍、穿孔

腫瘤鼻腔、鼻竇、鼻咽腫瘤現在是6頁\一共有65頁\編輯于星期四鼻腔異物現在是7頁\一共有65頁\編輯于星期四全身原因急性發熱性傳染病出血部位多位于鼻腔前段，量較少現在是8頁\一共有65頁\編輯于星期四心血管疾病

多因動脈壓升高所致

一側性、來自動脈血液病

凝血機制、血小板異常

雙側性、持續性、反復性現在是9頁\一共有65頁\編輯于星期四

營養障礙、維生素缺乏肝腎慢性疾病、風濕熱中毒遺傳性出血性毛細血管擴張癥內分泌失調現在是10頁\一共有65頁\編輯于星期四治療

一般處理全身治療常用止血方法

現在是11頁\一共有65頁\編輯于星期四

1、體位多選擇坐位或半臥位，休克者取平臥低頭位

2、血液勿咽，避免刺激胃部引起嘔吐

3、鎮靜

一般處理現在是12頁\一共有65頁\編輯于星期四1、一般治療（鎮靜、止血、維生素、支持對癥、病因治療）2、特殊治療（注射硬化劑或無水酒精、手術）全身治療現在是13頁\一共有65頁\編輯于星期四指壓、冷敷、麻黃素及腎上腺素棉片1、燒灼法2、填塞法（nasalpacking）3、血管栓塞法4、血管結扎法

常用止血方法現在是14頁\一共有65頁\編輯于星期四

燒灼法：反復小量出血且明確出血點

破壞出血點組織，使血管封閉或凝血①化學藥物②電灼法③YAG激光④射頻、微波現在是15頁\一共有65頁\編輯于星期四填塞法：出血較劇、滲血面較大或出血部位不明

可吸收性材料填塞

可吸收性明膠海綿（適用于血液病）水囊、氣囊填塞現在是16頁\一共有65頁\編輯于星期四

紗條填塞

凡士林紗條、碘仿紗條、指套填塞止血海綿等新型材料填塞現在是17頁\一共有65頁\編輯于星期四填塞方法

前鼻孔填塞、后鼻孔填塞注意事項：填塞時間預防感染潤滑現在是18頁\一共有65頁\編輯于星期四左側頸外動脈造影見左側頜內動脈遠端造影劑外溢右側頸外動脈造影其分支血管未見異常左側頜內動脈主干內注入明膠海綿顆粒后，無造影劑外溢征象左側頜內動脈主干內放置一枚5mm鋼圈以鞏固栓塞現在是19頁\一共有65頁\編輯于星期四鼻中隔偏曲

（deviationofnasalseptum）現在是20頁\一共有65頁\編輯于星期四定義指鼻中隔偏離中線向一側或兩則彎曲或局部形成突起，引起鼻功能障礙或產生癥狀者，但鼻中隔正直者甚少，如無功能障礙，可不要處理。現在是21頁\一共有65頁\編輯于星期四病因發育異常外傷鼻腔內腫瘤異物壓迫等現在是22頁\一共有65頁\編輯于星期四臨床表現癥狀鼻塞頭痛鼻出血

體征按偏曲形態分類，有“C”型、“S”型、嵴和距狀突等按偏曲部位分類，則有高位、低位、前段、后段之別現在是23頁\一共有65頁\編輯于星期四現在是24頁\一共有65頁\編輯于星期四現在是25頁\一共有65頁\編輯于星期四診斷及治療須有癥狀且明確為偏曲引起方可診斷鼻中隔粘膜下切除術（submucousresectionofnasalseptum）鼻中隔成形術（nasalseptelreconstruction）鼻內鏡下手術現在是26頁\一共有65頁\編輯于星期四現在是27頁\一共有65頁\編輯于星期四現在是28頁\一共有65頁\編輯于星期四鼻中隔血腫、膿腫

（hematomaorabscessofnasalseptum

）鼻部外傷：如頭面部打擊傷或跌倒時發生鼻骨骨折或鼻中隔骨折脫位。鼻中隔偏曲手術后：術中止血不善或術后因噴嚏而引起。出血性疾病：如血液病、血友病、紫癜病等，也可能發生中隔血腫。病因現在是29頁\一共有65頁\編輯于星期四鼻中隔膿腫病因鼻中隔血腫沒及時處理、發生感染而成膿腫鄰近組織感染牙根感染、上唇癤腫急性傳染病流感、猩紅熱、傷寒鼻中隔粘膜損傷化膿菌侵入現在是30頁\一共有65頁\編輯于星期四鼻塞：單側、雙側檢查：半圓形隆起

穿刺

臨床表現現在是31頁\一共有65頁\編輯于星期四治療切開引流抗生素應用現在是32頁\一共有65頁\編輯于星期四鼻中隔穿孔

（septalperforation)

病因手術外傷理化因素------職業病+鼻出血燒灼治療感染------膿腫、特殊傳染病腫瘤及惡性肉芽腫鼻腔異物或鼻石現在是33頁\一共有65頁\編輯于星期四臨床表現鼻腔干燥鼻塞鼻出血吹哨聲鼻腔粘膜萎縮現在是34頁\一共有65頁\編輯于星期四治療對因治療手術修補：減張縫合法、減張縫合植皮法下鼻甲粘膜瓣、游離中鼻甲粘-骨膜片現在是35頁\一共有65頁\編輯于星期四真菌性鼻竇炎孢子－－繁殖菌絲－－生長狀態適宜環境溫熱潮濕殺滅真菌

3%碘酊

10%福爾馬林(8-20分鐘)70℃高溫30分鐘現在是36頁\一共有65頁\編輯于星期四真菌的檢查方法直接鏡檢(涂片)真菌培養病理學檢查

動物接種免疫學和血清學檢驗位點雜交法(ISH)黑色素染色法(FMMS)現在是37頁\一共有65頁\編輯于星期四

常見

曲霉菌

其他毛霉菌白色念株菌孢子菌隱球菌 真菌性鼻竇炎的病原菌:現在是38頁\一共有65頁\編輯于星期四真菌的菌絲及孢子:曲菌菌絲細而規則,中間有隔,45o角的Y型分支,不易彎曲孢子:圓形,卵圓形,直徑約5～10μm毛霉菌:廣泛無橫隔的直角分支菌絲現在是39頁\一共有65頁\編輯于星期四真菌性鼻竇炎的病因(1):---有利于真菌生長解剖因素

中鼻道狹窄、阻塞:導致黏膜腫脹,竇口阻塞,黏膜傳輸功能下降,竇腔通氣減少,pH降低現在是40頁\一共有65頁\編輯于星期四真菌性鼻竇炎的病因(2):機體免疫力下降

糖尿病抗腫瘤藥物、放療長期應用激素長期應用廣譜抗生素器官移植

HIV病人現在是41頁\一共有65頁\編輯于星期四真菌性鼻竇炎的病因(3):■

環境因素

外界環境:

濕熱氣候,長期接觸土壤,花盆,家禽

局部環境:

?

鼻腔,鼻竇通氣受阻

?竇腔分泌物潴留,局部慢性炎癥

?同側上列牙有病變

?糖尿病酮癥酸中毒現在是42頁\一共有65頁\編輯于星期四真菌性鼻竇炎的分型依據根據組織受侵犯的臨床表現和/或病理學特征真菌菌絲僅僅是停留在粘膜表面,還是侵入并生長在粘膜內、血管內或者骨壁破壞與其接觸的粘膜組織對真菌的反應狀態現在是43頁\一共有65頁\編輯于星期四分類侵襲性真菌性鼻竇炎（invasivefungalrhino-sinusitis，IFRS）急性或爆發性慢性或無痛性非侵襲性真菌性鼻竇炎（noninvasivefungalrhino-sinusitis，NIFRS）真菌球（fungusball，FB）變應性真菌性鼻竇炎（allergicfungalrhino-sinusitis，AFRS）現在是44頁\一共有65頁\編輯于星期四毛霉菌科,包括根霉菌,毛霉菌以及犁頭霉等;曲霉屬包括煙曲霉、黃曲霉和稻曲菌免疫缺陷,免疫抑制劑使用、血液系統惡性腫瘤、器官移植后等以血管侵襲和組織壞死,急性中性粒細胞浸潤為主為特征侵襲性真菌性鼻竇炎-急性或爆發性銀環六亞甲基四胺染色。提示毛霉菌絲:大片沒有分隔的;曲菌:菌絲不易彎曲,薄且有分隔。

急性或爆發性現在是45頁\一共有65頁\編輯于星期四急性或爆發性臨床表現:發熱,乏力,面部疼痛和視力減退,若播散到眶內,出現復視和視力喪失,進一步侵犯到中樞神經,出現頭痛,乏力甚至昏迷。鼻腔顆粒狀漿液性血性分泌物,鼻甲和鼻中隔上可見深色的痂皮,甚至中隔和腭部穿孔,突眼,眼球活動障礙,某些神經體征出現(例偏癱,面部壞死或鼻部畸形等)提示預后較差;數小時至數天內發生死亡。早期CT:鼻竇黏膜增厚,通常沒有氣-液平面(與非侵襲性相似);晚期:骨質破壞,有時也可以在片上不顯現出來。MRI對評價重要血管(包括頸動脈、海綿竇)的早期改變和顱內侵犯有意義現在是46頁\一共有65頁\編輯于星期四診斷:活檢組織的培養或病理學檢查治療:①立即切除所有壞死及無法存活的組織,從而減少真菌的定植(Coldwell-Luc、ESS、顱面聯合進路);②根據疾病的嚴重程度和患者的耐受性靜脈給二性霉素B,0.8到1.0mg/kg/d,對于進展迅速的患者劑量可以增加到1.5mg/kg/d③積極控制酮癥酸中毒;④恢復免疫功能急性或爆發性現在是47頁\一共有65頁\編輯于星期四急性爆發性真菌性鼻竇炎死亡率高達50～100%;早期診斷和治療,生存率80～82%現在是48頁\一共有65頁\編輯于星期四侵襲性真菌性鼻竇炎-慢性或無痛性

慢性或無痛性曲菌或叢霉菌病程進展緩慢(>12周),主要累及篩竇和蝶竇,其它鼻竇也有發生。是一破壞鼻竇骨壁的慢性肉芽腫感染

組織學:大量菌絲聚集,骨壞死伴有淋巴細胞,漿細胞,中性粒細胞,嗜酸性粒細胞和朗格罕氏細胞浸潤AIDS,糖尿病,長期皮質類固醇激素使用者現在是49頁\一共有65頁\編輯于星期四侵襲性真菌性鼻竇炎-慢性或無痛性活檢:作出正確診斷根據菌絲判斷真菌種類一旦診斷明確且有組織侵犯,必須及早開始治療,外科盡可能清除病變的組織和骨質,同時給予抗真菌治療。成人慢性真菌性鼻竇炎使用二性霉素B治療總劑量超過2g手術+抗真菌治療效果較好,預后比急性侵襲性要好

現在是50頁\一共有65頁\編輯于星期四非侵襲性真菌性鼻竇炎-真菌球

?

足分支菌病或曲霉病,煙曲霉為最常見。

?

一種非進展性疾病,呈慢性非侵襲性改變,常見于中年和老年婦女,

?

經常累及單個鼻竇,多見于上頜竇,多竇累及很少見現在是51頁\一共有65頁\編輯于星期四篩竇受累蝶竇受累額竇受累現在是52頁\一共有65頁\編輯于星期四非侵襲性真菌性鼻竇炎-

真菌球

◆診斷:

臨床表現

癥狀:不明原因的(回縮)涕中帶血,頭面部疼痛,單側多見體征:部分患者在中鼻道可見到上頜竇內側壁膨隆,膿性分泌物;部分患者鼻內鏡檢查未見陽性體征現在是53頁\一共有65頁\編輯于星期四非侵襲性真菌性鼻竇炎-

真菌球

在鼻竇內可見與鼻竇黏膜分離的由灰色包裹得很緊的菌絲組成真菌球,泥土樣外觀影像學:單竇發病,密度不均勻鈣化斑,腔內肉芽腫,鈣磷沉積,竇周粘膜水腫增厚,竇壁硬化增厚現在是54頁\一共有65頁\編輯于星期四非侵襲性真菌性鼻竇炎-

真菌球

◆治療:

?

竇口開放要充分,徹底清除鼻竇內的全部霉菌塊,保證鼻竇術后的充分引流和通氣。

?

反復術腔沖洗(生理鹽水,高滲鹽水,碳酸氫鈉液,碘伏),以改變真菌賴以生存的環境。

?

抗生素×3天,鼻用激素(1-2月),

?使用45°,70°鏡檢查術腔

?

治愈率90%以上。現在是55頁\一共有65頁\編輯于星期四真菌性上頜竇炎現在是56頁\一共有65頁\編輯于星期四真菌性篩竇炎現在是57頁\一共有65頁\編輯于星期四真霉菌性額竇炎現在是58頁\一共有65頁\編輯于星期四非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應性真菌性鼻竇炎

臨床表現長期的鼻塞,嗅覺減退或喪失,擤鼻有分泌物;幾乎都伴有鼻息肉可以合并哮喘和阿斯匹林不耐受◆檢查對一種或多種真菌過敏,對非真菌過敏亦常見;組織學見結晶和大量嗜酸性粒細胞現在是59頁\一共有65頁\編輯于星期四非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應性真菌性鼻竇炎大量鼻息肉粘膜水腫，嗜酸粒細胞聚集現在是60頁\一共有65頁\編輯于星期四非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應性真菌性鼻竇炎BentJPIII,KuhnFA.OtolaryngolHeadNeckSurg1994;111:580–588診斷

①針對真菌的Ⅰ型變態反應

②常伴有鼻息肉

③典型的CT表現

④組織學或培養證實真菌存在⑤含有真菌成分的過敏性粘蛋白(嗜酸性粒細胞是主要的炎癥細胞),沒有組織侵犯現在是61頁\一共有65頁\編輯于星期四非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應性真菌性鼻竇炎內科治療:

?皮質激素:一線用藥,能防止變應性真菌性鼻竇炎復發

?

Kuhn---強的松40mg×4d30mg×4d2