申請(qǐng)編號(hào):申請(qǐng)時(shí)間:受理編號(hào):受理時(shí)間:申請(qǐng)編號(hào):申請(qǐng)時(shí)間:天津市轂施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)企業(yè)名稱:填報(bào)日期:天津市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)填表說(shuō)明一、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，不得涂改。二、申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由考評(píng)機(jī)關(guān)填寫(xiě),本表第一至第三部分由企業(yè)填寫(xiě)。表中“證書(shū)有效期”一欄，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)證書(shū)有效期的截止時(shí)間；“企業(yè)自評(píng)結(jié)果”一欄，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)合格、基本合格、不合格。企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得有空項(xiàng)。如遇沒(méi)有的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)三、本表一律用中文填寫(xiě)，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。四、本表在填寫(xiě)時(shí)如需加頁(yè)，一律使用A4型紙。五、本表所需附件材料請(qǐng)按附件材料目錄順序用A4型紙單獨(dú)裝訂成冊(cè)；企業(yè)在申請(qǐng)時(shí)，需要交驗(yàn)附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。附件材料目錄（一）近三年的自評(píng)報(bào)告；（二）近三年內(nèi)承建項(xiàng)目的臺(tái)帳及相應(yīng)的項(xiàng)目考評(píng)結(jié)果告知書(shū)；（三）近三年內(nèi)因安全生產(chǎn)受到建設(shè)行政主管部門(mén)的獎(jiǎng)懲情況（包括通報(bào)批評(píng)、行政處罰、通報(bào)表?yè)P(yáng)、表彰獎(jiǎng)勵(lì)等）；（四）承建項(xiàng)目發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故情況；（五）近三年企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作總結(jié)，內(nèi)容包括：.企業(yè)安全生產(chǎn)管理體系及安全生產(chǎn)職責(zé)落實(shí)情況；.企業(yè)安全管理、人員操作、設(shè)備設(shè)施管理等標(biāo)準(zhǔn)制度的制定及執(zhí)行情況；.企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查、安全隱患排查及整治情況；.企業(yè)對(duì)承建項(xiàng)目危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程的監(jiān)控情況；.企業(yè)負(fù)責(zé)人對(duì)承建項(xiàng)目帶班檢查及督促整改情況。以上每項(xiàng)材料應(yīng)整理匯總，并附有一覽表及主要證明材料。企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的《天津市建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)表》及附件材料的全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，無(wú)任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請(qǐng)建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門(mén)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法人代表：（簽名）（企業(yè)公章）年月日一、企業(yè)基本情況二、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況三、企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)人員簡(jiǎn)況四、企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)情況企業(yè)名稱注冊(cè)地址（郵編）營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)聯(lián)系電話傳真電話電子郵箱聯(lián)系人企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)有效期近三年內(nèi)承建項(xiàng)目數(shù)量項(xiàng)目考評(píng)合格率%優(yōu)良率%近三年企業(yè)自評(píng)結(jié)果年年年近三年生產(chǎn)安全事故年起年起年起法定代表人姓名職稱專業(yè)固定電話移動(dòng)電話經(jīng)理姓名職稱專業(yè)分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名職稱專業(yè)自評(píng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動(dòng)電話從事安全管理年限自評(píng)機(jī)構(gòu)成員序號(hào)姓名職稱