CRRT的應用和護理管理重癥醫學科

編輯ppt什么是CRRT？Continuous持續Renal腎臟Replacement替代Therapy治療旨在替代長時間受損的腎功能而進行的任何體外血液凈化治療，這種治療應該24小時/日持續進行編輯pptCRRT的應用現狀CRRT被廣泛應用于ARF、膿毒癥和MODS等危重患者的治療，已成為危重患者的一種基礎性的救治手段。全世界每年有30%的危重患者接受CRRT治療美國和歐洲應用CRRT治療ARF的比例已>50%。編輯pptCRRT的治療特點血流動力學穩定溶質清除率高改善營養支持炎癥介質的清除編輯pptCRRT的優點血流動力學穩定緩慢、等滲地清除水和溶質，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調整液體平衡，與血液透析相比，更符合生理狀況溶質清除率高能更多清除小分子物質，尿素清除率>30L/day,更好的控制氮質血癥編輯ppt清除炎癥介質CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能通過分子量達30萬的分子，通過對流機制清除1-30萬的中分子物質。AN69膜同時通過對流和吸附兩種機制清除炎性介質因子營養改善好滿足大量液體攝入，無容量限制，有利于營養支持的開展編輯pptCRRT的缺點需要連續抗凝間斷治療可能降低療效可能將有益物質同時濾出（丟失氨基酸0.2g/L超濾液）能清除分子量較小以及蛋白結合力較低的藥物費用較高編輯pptCRRT指征與時機液體過符合-保持水平衡代謝產物堆積（氮質血癥）-清除代謝產物嚴重的酸堿失衡-恢復酸堿失衡嚴重的電解質紊亂-恢復電解質平衡容量治療受限-營養支持，補充膠體嚴重的組織器官水腫炎癥反應-清除或吸附炎癥介質中毒-清除毒物或藥物惡性高熱-降溫編輯pptCRRT的臨床適應癥腎臟適應癥非腎臟適應癥伴有少尿或無尿的ARF藥物過量氮質血癥代謝性疾病液體超負荷擠壓傷腫瘤溶解綜合征膿毒血癥腦水腫ARDS編輯pptCRRT的相對禁忌癥無法建立合適的血管通路嚴重凝血功能障礙嚴重的活動性出血，特別是顱內出血編輯pptCRRT常用模式的名稱連續性靜靜脈血液濾過CVVH連續性靜靜脈血液透析CVVHD連續性靜靜脈血液透析濾過CVVHDF高容量血液濾過HVHF緩慢連續性超濾SCUF編輯pptCRRT常用模式的名稱連續性靜靜脈血液濾過CVVH連續性靜靜脈血液透析CVVHD連續性靜靜脈血液透析濾過CVVHDF高容量血液濾過HVHF緩慢連續性超濾SCUF編輯ppt濾器的結構編輯ppt濾器在分類未修飾纖維素膜：通量低，生物相容性差修飾纖維素膜：較未修飾改善合成膜：高通透，篩漏系數高，生物相容性好（每3小時更換濾器可提高細胞因子清除率并顯著減少去甲腎在用量，每24小時更換可以顯著降低感染性休克患者血中炎癥介質水平。）推薦高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質清除編輯pptTMP是施加在在過濾器膜上的壓力，它反映了過濾器的液體腔與血液腔之間的壓力差。編輯ppt編輯pptCRRT對溶質和水的清除機制超濾：液體在壓力梯度的驅動下穿過半透膜的移動，壓力梯度就是環路正壓與負壓之間的差，也稱為TMP。彌散：血液與透析液之間的濃度差是小分子溶質穿過濾器內半透膜的驅動力對流：是伴隨著液體的溶質移動，經常被稱為“溶質拖拽”。液體量越多或流速越快，拖拽出的溶質越多。吸附：分子粘附在半透膜的表面或內部編輯ppt編輯ppt分子/溶質轉運機理彌散作用（小中分子:肌酐、尿酸、尿素等）對流作用（中分子：腫瘤壞死因子等）吸附作用（大分子:纖維蛋白原，白蛋白等）液體溶質轉運機理超濾作用編輯pptCRRT血管通路的管理推薦意見：重癥患者RRT首選股靜脈置管編輯ppt不同的中心靜脈導管比較置管部位優點缺點股靜脈（25-35cm）置管操作簡單致命性并發癥罕見CRBI發生率并不比頸內靜脈高患者活動受限留置時間較短頸內靜脈（左側<20cm.右側<15cm,氣管切開不適用）成功率高、血流量充足留置時間較長、致命性并發癥罕見靜脈狹窄發生率較低置管體位要求高不易固定，CRBI發生率相對較高鎖骨下靜脈舒適、易固定留置時間較長置管技術要求高可發生致命性并發癥鎖骨壓迫而至管腔狹窄，血栓易形成，壓迫止血效果差。編輯ppt中心靜脈導管構造編輯ppt動靜脈對換：再循環再循環：從雙腔導管靜脈端回流的部分血液再進入動脈端。編輯ppt常見的導管并發癥出血，水腫—嚴密監測、壓迫止血心律失常—及時調整導管位置感染—嚴格遵循無菌操作原則導管功能障礙—調整導管位置或更換導管血栓形成或靜脈狹窄—拔出導管并對癥治療意外拔管或滑脫—充分鎮靜、加強固定編輯ppt

管路在預沖和維護：使用5000-1000/L肝素生理鹽水預沖。應用抗凝劑在RRT不建議常規應用NS間斷沖洗管路置換液在輸注方式：前后置換方式對肌酐及尿素氮在清除率無顯著差異，對體外管路血栓發生率也無顯著差異。編輯pptRRT的抗凝問題無出血風險患者可考慮全身抗凝，如存活動性出血，血小板<60*109/L,APTT>60s或24小時內發生出血患者考慮局部抗凝，無條件可以采取無抗凝方法常用抗凝劑：肝素（局部抗凝與魚精蛋白1mg:100IU濾器前ACT>250s，外周血ACT<180S低分子肝素前列腺素：與肝素聯合應用可延長濾器壽命，緩解血小板降低。不適用于血流動力學不穩定患者枸櫞酸鈉：有出血風險患者使用較安全，需要監測鈣離子。編輯ppt高出血風險患者進行無抗凝劑RRT應注意肝素液預沖管路，置換液輸注方式采用前稀釋及高血流量（200-300ml/min)編輯pptCRRT的液體管理CRRT中需使用大量液體，如何進行液體的配制和管理？CRRT中應該如何維持液體平衡？編輯ppt1.置換液配制注意事項配制環境一定要盡可能地注意無菌操作配方按個體化調整編輯ppt置換液分類乳酸鹽緩沖液配方：優點：性質穩定，可以較長時間存儲缺點：有兩類病人應避免使用，如：肝功能障礙或肝移植術后。乳酸產生增多的病人碳酸鹽緩沖液配方：優點：提高心血管的穩定性，透析中不適應癥狀顯著減少，避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快等缺點：現用現配，不宜放置，HCO3-易分解。編輯ppt推薦：重癥患者在RRT治療首選碳酸氫鹽配方檸檬酸鹽溶液：檸檬酸鹽溶液經肝臟代謝產生HCO3-，可以補充RRT中丟失在HCO3-，可用于高出血風險患者在RRT治療編輯ppt治療劑量及模式在選擇CVVH治療劑量>35ml/kg/LCVVH并不能作為感染性休克的輔助治療，除非伴有ARF，小劑量(<25ml/kg/L)反而使病情惡化。應采用高治療劑量的HVHF（45-100ml/kg/L）重癥胰腺炎72h內采用SVVH療效優于CVVH，爆發性胰腺炎采用CVVH優于SVVH，推薦重癥胰腺炎治療劑量3-4L/h,爆發性胰腺炎>50ml/kg/L編輯pptCRRT治療過程在監測及并發癥在處理血流動力學在監測：神志、血壓、心率CVP、每小時尿量體液量在監測：目的恢復體液正常分布比率，過度超濾引發有效血容量缺乏凝血功能監測：皮膚粘膜出血點，傷口，穿刺點滲血情況，胃液、尿液、引流液和大便顏色，APTT,止凝血功能。電解質血糖監測：研究顯示采用碳酸氫鹽配方可出現低血糖。編輯ppt并發癥及處理低血壓：起始流速低，雙連接，采用生物相容性高在濾器（過敏反應會導致低血壓）感染：嚴格無菌操作血小板降低：高血流量減少血小板粘附編輯ppt液體管理原則一級水平：8-24小時為一時間單元（適用于治療變化小，患者血流動力學穩定，能耐受暫時性容量波動）二級水平：每小時的液體平衡三級水平：以精準的血液動力學指標隨時指導液體平衡。如：CVP,PAWP,MAP等編輯ppt液體的平衡估計1當患者接受CRRT時，必須明確患者的容量狀態，確定液體平衡的方向和程度，及液體應正平衡還是負平衡，如采用負平衡，則需明確每小時的方向和程度。患者容量狀態可通過患者的病史、癥狀、體征、以及血壓監測、CVP、肺動脈契壓、心輸出量等判斷，如患者處于低血壓容量癥狀時，血液濾過時應保持適度正平衡編輯ppt液體的平衡估計2當患者血容量低，而第三間隙有大量液體聚集時，如要排除第三間隙的液體，則補充白蛋白、血漿等膠體溶液的同時，在血壓能夠穩定維持的基礎上，CRRT可保持負平衡或零平衡，有助于清除的第三間隙的過多水分。通過以上方法，可做到血濾期間準確地、有效的液體平衡管理，使危重患者CRRT治療更為安全。編輯pptCRRT前準備了解患者：患者需要CRRT治療時常有多個系統的功能不全，需綜合評估，個體化護理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神經：神志、意識，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無尿量皮膚：局部、全身精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認絕望）編輯ppt需要明確的事項稀釋法—配套選擇時置換液CRRT模式抗凝劑名稱負荷量維持劑量監測項目及留取標本時間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求編輯ppt物品準備濾器、管路置換液、透析液碘伏、一次性無菌治療巾、換藥包、無菌手套5ml注射器1支、20ml注射器2支、（其中一支抽取20mlNS）、三通、輸液器、生理鹽水、抗凝劑（根據醫囑選擇）

編輯ppt病人準備安慰病人，告知治療時間，以取得病人的配合神志不清躁動的病人約束上下肢擺好體位，監測生命體征。

編輯ppt預沖管路預沖至少兩個循環：NS3000ＭＬ＋肝素100ｍｇNS500ＭＬ氣泡排盡預沖完畢，確認管路及濾器無氣泡，再次檢查各個連接處是否牢固，設置治療參數，準備連接病人。

編輯ppt管道連接可靠、安全再循環率編輯ppt病人血管通路準備按無菌操作規程消毒深靜脈導管用5ml注射器抽出A管腔內殘留的肝素水2ml，并觀察有無血凝塊。用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒鐘之內抽20ml血沒阻力說明A管通暢）再將血液注回體內用20ml注射器推10ml鹽水將A端血液沖干凈用同樣的方法將V端管腔準備好編輯ppt連接病人將血濾管路的A端與病人深靜脈置管的Ａ端連接開泵，泵速＜100ml/min當血液引至濾器的A端時可在采樣口抽血測凝血時（肝素前凝血時）血液引至管路Ｖ端壓力傳感器時關血泵連接病人深靜脈置管的V端開血泵，逐漸增加血泵速度，密切觀察心律、BP變化當血泵升至所需速度時，再調試補液量、透析液量、除水量（逐漸增加，密切觀察心律、BP變化）編輯ppt結束治療

選擇回血程序回血時血泵速度：80-100ml/min斷開A.V脈病人端使用20ml鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內殘留血液,再使用5ml注射器抽取2ml肝素及2ml鹽水(鹽水量根據管腔粗細而定)分別注入留置管A.V端內(按管腔側壁提示操作）最后以無菌肝素帽旋緊A.V端口,以無菌紗布包裹備用囑病人置管處肢體避免劇烈活動.

編輯ppt常見報警及處理壓力報警ACCESSPRESSURE 動脈壓RETURNPRESSURE 靜脈壓其他報警 TMP△PAIRINBLOOD 血液中有氣泡MICROAIRINBLOOD 血液中有微量氣泡REPLACEMENTBAGEMPTY置換液袋已空編輯ppt動脈壓≤-350mmHg

原因動脈管道夾住或扭結 動脈采血導管內凝血導管在靜脈內位置偏移病人身體移動動脈壓力呈極端負壓狀態編輯ppt靜脈壓≥350mmHg

確認靜脈管道未夾住或扭結靜脈壺內凝血導管在靜脈內位置偏移,出口貼靠血管壁Ｖ管阻塞，有血栓形成體位改變靜脈壓力呈極端正壓狀態編輯ppt靜脈壓Ｖ壓下降

原因血壓下降血流速度減慢Ａ端插管位置不良，血流量不足Ａ管路扭曲或受壓插管與體外循環管路脫節編輯pptTMP報警TMP=0濾器正在阻塞中TMP增加的幅度（比最初數值）增加150mmHg△P的幅度（比最初數值）增加100mmHgTMP太高：+350mmHgTMP過度：+450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓）濾器凝血1.當TMP達到或超過450mmHg2.或△P達到或超過+250mmHg編輯pptTMP過高處理判斷真偽TMP=（濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓偽：壓力壺膜復位真：TMP300~400mmHg偏高TMP400mmHg以上增加血流速減低病人每小時脫水量增加抗凝劑用量處理后無法使TMP下降時應考慮在更換配套或停止治療編輯ppt凝血原因高凝狀態肝素量不足靜脈回流不暢、血流量不足、血流緩慢。

編輯ppt無肝素治療使用無肝素透析時，預沖管路時先用肝素鹽水預沖，后用普通鹽水沖洗無肝素透析時，每30’-60’沖洗體外循環管路一次血濾開始后逐漸增加血流量，直到達到所需速度，在未達到所需泵速之前，不要開啟超濾泵各個連接部位是否