解剖生理概要現在是1頁\一共有137頁\編輯于星期三解剖生理概要-胃的解剖1胃的位置胃位于食管和十二指腸之間；與食管相連的入口部位稱賁門，距離門齒約40cm；下端與十二指腸相連接的出口為幽門；幽門部環狀肌增厚，稱幽門括約肌，漿膜面可見一環形淺溝，幽門前靜脈沿此溝的腹側面下行，是術中區分胃幽門與十二指腸的解剖標志。現在是2頁\一共有137頁\編輯于星期三胃解剖現在是3頁\一共有137頁\編輯于星期三解剖生理概要-胃的解剖2胃的分區將胃小彎和胃大彎各作三等份，再連接各對應點可將胃分為三個區域。上1/3為賁門胃底部U

（upper)區；中1/3是胃體部M(middle)區；下1/3即幽門部L(lower)區。現在是4頁\一共有137頁\編輯于星期三解剖生理概要-胃的解剖3胃的韌帶胃與周圍器官有韌帶相連接，包括：胃隔韌帶；肝胃韌帶；脾胃韌帶；胃結腸韌帶；胃胰韌帶。胃胰韌帶位于胃后方，自腹腔動脈起始處向上達到胃與賁門部，其內有胃左動脈走行，參與組成小網膜囊后壁。現在是5頁\一共有137頁\編輯于星期三解剖生理概要-胃的解剖

4胃的血管-動脈胃的動脈血供豐富，來源于腹腔動脈；小彎側：胃左動脈、胃右動脈；大彎側：胃網膜右、胃網膜左、胃短動脈；胃后：胃后動脈。現在是6頁\一共有137頁\編輯于星期三解剖生理概要-胃的解剖

5胃的血管-靜脈胃的靜脈與同名動脈伴行：

胃短靜脈；

胃網膜左靜脈；胃網膜右靜脈；胃左靜脈(即冠狀靜脈)；胃右靜脈。現在是7頁\一共有137頁\編輯于星期三解剖生理概要-胃的解剖

6胃的淋巴引流胃周共有16組淋巴結，分成四群：腹腔淋巴結群；幽門上淋巴結群；幽門下淋巴結群；胰脾淋巴結群。現在是8頁\一共有137頁\編輯于星期三解剖生理概要-胃的解剖

7胃的神經胃的交感神經主要抑制胃的分泌和運動并傳出痛覺；胃的副交感神經來自迷走神經，主要促進胃的分泌和運動；左迷走神經在賁門前面分出：肝膽支和胃前支(Latarjet前神經)；右迷走神經在賁門背側，分出：腹腔支和胃后支(Latarjet后神經)；“鴉爪”，管理幽門的排空功能，在行高選擇性胃迷走神經切斷術時作為保留分支的標志。現在是9頁\一共有137頁\編輯于星期三解剖生理概要-胃的解剖

8胃壁的結構胃壁從外向內分為：漿膜層肌層粘膜下層粘膜層。胃壁肌層由平滑肌構成，環行肌纖維在賁門和幽門處增厚形成賁門和幽門括約肌。現在是10頁\一共有137頁\編輯于星期三解剖生理概要-胃的解剖

9胃粘膜層粘膜層含大量胃腺，分布在胃底和胃體；主細胞：分泌胃蛋白酶原與凝乳酶原；壁細胞：分泌鹽酸和抗貧血因子；粘液細胞：分泌堿性因子；G細胞：分泌胃泌素；D細胞：分泌生長抑素。現在是11頁\一共有137頁\編輯于星期三解剖生理概要-胃的生理胃具有運動和分泌兩大功能，胃的運動：食物在胃內的儲藏、混合、攪拌以及有規律的排空，主要由胃的肌肉運動參與完成。胃液分泌：胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量約1500～2500ml，胃液的主要成分為胃酸、胃酶、電解質、粘液和水。現在是12頁\一共有137頁\編輯于星期三十二指腸的解剖和生理

十二指腸為幽門和十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）之間的C形小腸，全長約25cm。是小腸最粗和最固定的部分

分四部分：球部、降部、水平部、升部

現在是13頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍的外科治療現在是14頁\一共有137頁\編輯于星期三現在是15頁\一共有137頁\編輯于星期三概述胃十二指腸潰瘍是指發生于胃、十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，也稱為消化性潰瘍。現在是16頁\一共有137頁\編輯于星期三內科治療可使多數病人治愈，需手術病人降低62％2.手術局限性：⑴不是理想的病因療法⑵手術本身有一定危險性⑶必須掌握好手術指征

外科治療僅用于急性穿孔、出血、幽門梗阻或藥物治療無效及胃潰瘍惡性變等情況。現在是17頁\一共有137頁\編輯于星期三消化性潰瘍的病因

1、幽門螺桿菌（HP)感染。2、胃酸分泌異常3、胃粘膜屏障受損4、其它因素：精神因素、體質、遺傳、吸煙現在是18頁\一共有137頁\編輯于星期三病理生理和分型

GU跟據其部位和胃酸分泌量可分為四型：I型，低胃酸，潰瘍位于胃小彎角切跡；Ⅱ型，高胃酸，胃體部潰瘍合并DU；Ⅲ型，高胃酸，潰瘍位于幽門管或幽門前;Ⅳ型，低胃酸，潰瘍位于胃底或胃體上端,常為穿透性潰瘍現在是19頁\一共有137頁\編輯于星期三胃潰瘍與十二指腸潰瘍臨床區別現在是20頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍的診斷

胃腸造影

病史

胃鏡

現在是21頁\一共有137頁\編輯于星期三外科手術治療的適應證

①嚴格內科治療8～12周，潰瘍不愈合或短

期內復發者。

②發生潰瘍出血、疤痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及穿透性潰瘍；

③胃十二指腸復合性潰瘍；

④潰瘍巨大（直徑>2.5cm）或高位潰瘍;⑤潰瘍惡變或不能排除惡變者；現在是22頁\一共有137頁\編輯于星期三特殊類型潰瘍概念（補充）高位潰瘍：位于賁門下方、胃底、胃體小彎垂直部1/2以上處。穿透性潰瘍：病變深達漿膜層，常累及周圍器官而形成粘連。幽門管潰瘍：餐后即中上腹疼痛；好發嘔吐。內科治療效果差。復合性潰瘍：胃與十二指腸同時存在潰瘍，多數十二指腸發生

在先，病情較頑固，并發癥多，尤易出血。巨大潰瘍：直徑超過2.5cm(胃)，或2cm(十二指腸潰瘍)，并非

都屬于惡性，并可發生致命性出血，穿孔和梗阻常

見，病程長的需手術。

現在是23頁\一共有137頁\編輯于星期三十二指腸潰瘍發生機理胃酸升高G細胞壁細胞激活胃蛋白酶治療方案：1.迷走神經切斷術2.胃大部切除術迷走神經潰瘍（胃竇部）（胃底胃體)胃泌素現在是24頁\一共有137頁\編輯于星期三胃潰瘍發生機理胃粘膜屏障受損粘膜抵抗力差膽汁返流H-逆向彌散胃潰瘍治療方案:

胃大部切除術+血供差粘液分泌↓上皮再生↓出血、糜爛現在是25頁\一共有137頁\編輯于星期三外科手術治療潰瘍的理論基礎切除胃竇部，減少G細胞分泌的胃泌素引起的體液性胃酸分泌；切除大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細胞和主細胞數量；切除潰瘍好發部位；切除潰瘍本身；胃迷走神經切斷，阻斷對壁細胞的刺激，基礎胃酸分泌減少80～90％，消除了神經性胃酸分泌。胃迷走神經切斷，阻斷迷走神經引起的胃泌素分泌，游離酸完全消失，減少體液性胃酸分泌。術后堿性腸液返流入胃中和胃酸。縮短食物在胃內停留時間，減少胃粘膜刺激。現在是26頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍的手術方式畢Ⅰ式胃大部切除術畢Ⅱ式胃大部切除術胃空腸Roux-en-Y吻合術胃大部切除術迷走神經干切斷術選擇性迷走神經切斷術高選擇性迷走神經切斷術

保留交感神經的壁細胞迷走神經切斷術迷走神經切斷術現在是27頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍手術方式切除范圍：

胃的遠端2/3～3/4，包括部分胃體、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近胃部分。胃大部切除術現在是28頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍手術方式優點：操作簡單符合生理并發癥少胃潰瘍常用缺點：操作復雜不符合生理并發癥多球潰常用現在是29頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍手術方式胃-空腸Roux-en-Y吻合現在是30頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍手術方式胃大部切除術的共同原則：胃切除范圍:2/3～3/4，≥60%。潰瘍可切除或曠置(Bancroft-Plank)吻合口大小:一般3-4cm約二橫指。近端空腸的長度:原則上近端空腸越短越好。結腸前術式8～10cm，結腸后術式6～8cm。吻合口與橫結腸的關系:胃空腸吻合口位于結腸前或結腸后，可按術者習慣。近端空腸與胃大小彎的關系:按術者習慣。現在是31頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍手術方式迷走神經切斷術1.適用于十二指腸潰瘍2.二大優點：降酸80－90％，保留胃容積3.迷走神經解剖（有變異存在）現在是32頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍并發癥的外科治療現在是33頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍嚴重并發癥；常見的外科急腹癥；起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，若診治不當可危及生命；十二指腸潰瘍穿孔男性病人較多，胃潰瘍穿孔則多見于老年婦女。現在是34頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍急性穿孔誘因：暴食、進刺激性食物、情緒激動、

過度疲勞、洗胃、鋇餐檢查等

部位：球部前壁偏小彎側，

胃幽門竇前壁小彎側病理：胃腸內容物化學性腹膜炎細菌性腹膜炎流入腹腔8～12h現在是35頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍急性穿孔現在是36頁\一共有137頁\編輯于星期三胃角部潰瘍胃十二指腸潰瘍急性穿孔現在是37頁\一共有137頁\編輯于星期三臨床表現（腹膜炎）化學性腹膜炎腹腔滲液稀釋細菌性腹膜炎1、癥狀——腹痛為主（1）發病：突發，擴散至全腹（2）腹痛特點：8～12h2～3h劇痛（3）全身：休克加重緩解現在是38頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍急性穿孔

2.體征：腹膜炎

視:急性痛苦面容，腹式呼吸減弱或消失；觸:腹肌緊張呈“板樣”強直，全腹壓痛、反跳痛，叩：移動性濁音，肝濁音界縮小或消失；聽：腸音消失或減弱。

3.輔助檢查

X線：膈下新月狀游離氣體影。

實驗室：WBC增加，血清淀粉酶輕度升高。診斷性腹穿

現在是39頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍急性穿孔膈下游離氣體現在是40頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍急性穿孔非手術治療適應癥及原則

適用于空腹小穿孔，癥狀體征輕，一般情況好，或穿孔超過24小時，腹膜炎已局限者。

1.禁食、胃腸減壓

2.抗感染

3.輸液、營養支持4.制酸、抗HP治療現在是41頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍急性穿孔手術治療

目前仍為胃十二指腸潰瘍急性穿孔的主要療法。

⑴單純穿孔修補術（最常采用）

⑵胃大部切除術

⑶修補加迷走神經切斷術（球潰）

⑷腹腔鏡下手術：單純穿孔縫合術或胃大部切除術現在是42頁\一共有137頁\編輯于星期三

胃十二指腸潰瘍急性穿孔

單純穿孔縫合術現在是43頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍大出血

胃十二指腸潰瘍大出血是上消化道大出血中最常見的原因，系指出血量大，出現嚴重出血和失血癥狀的潰瘍出血，有大量嘔血，柏油樣便，甚至便血，

RBC、Hb和血細胞比容明顯下降，P加快，BP下降，表現為休克前期和休克狀態。現在是44頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍大出血病因與病理

潰瘍基底的血管壁被侵蝕而導致破裂出血，大多數為動脈出血；十二指腸潰瘍通常位于球部后壁；胃潰瘍大出血多數發生在胃小彎；潰瘍基底部的血管側壁破裂出血不易自行停止，可引發致命的動脈性出血。現在是45頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍大出血

臨床表現

1.嘔血2.黑便3.休克癥狀：出血量>800ml4.腹部體征：不明顯，腹稍脹，潰瘍部輕壓痛，腸音亢進。現在是46頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍大出血輔助檢查

1.急診胃鏡：不僅可明確部位和病因，也可內鏡下電凝、注射藥物等局部止血。

2.DSA：可明確部位，同時可予栓塞或注射垂體加壓素等介入性止血治療。3.實驗室檢查：RBC,HB,HCT現在是47頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍大出血

非手術治療

1.補充血容量

2.禁食、留置鼻胃管

3.止血、制酸等藥物4.內鏡止血現在是48頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍大出血

大出血的手術指征出血速度快，短期內發生休克，或較短時間內(6～8小時)需要輸入較大量血液(>800ml)方能維持血壓和血細胞比容者；年齡在60歲以上伴動脈硬化癥者自行止血機會較小，對再出血耐受性差，應及早手術；近期發生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻；正在進行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發生大出血；纖維胃鏡檢查發現動脈搏動性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險很大；胃潰瘍較十二指腸潰瘍再出血機會高3倍，應爭取及早手術；急診手術應爭取在出血48小時內進行。現在是49頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍大出血手術方法:胃大部切除術；潰瘍底部貫穿縫扎止血；貫穿縫扎潰瘍底的出血動脈，再行選擇性迷走神經切斷加胃竇切除或加幽門成形術。現在是50頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

現在是51頁\一共有137頁\編輯于星期三

幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復發作形成瘢痕狹窄，合并幽門痙攣、水腫所導致的胃出口梗阻稱幽門梗阻(pyloricobstruction)。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻現在是52頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻幽門梗阻類型

①痙攣性：因幽門括約肌反射性痙攣所致

②水腫性:潰瘍附近炎癥性水腫所致

③瘢痕性:永久性。病理幽門痙攣水腫胃蠕動加強肌層增厚胃擴張胃內容物潴留不完全梗阻完全梗阻嘔吐、內環境紊亂現在是53頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻臨床表現上腹飽脹：進食后，胃痛反復發作的嘔吐嘔吐多發生在下午或晚間；嘔吐量大，一次可達1000～2000ml；嘔吐大量宿食，有腐敗酸臭味，但不含膽汁；常有少尿、便秘、貧血等慢性消耗表現。體檢：營養不良、消瘦、皮膚干燥，彈性消失，上腹隆起可見胃型，有時有自左向右的胃蠕動波，晃動上腹部可聞及振水音。現在是54頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻輔助檢查胃管抽出大量酸臭胃液和食物殘渣；鋇餐：胃擴大，張力減低，排空障礙；纖維胃鏡檢查：確定梗阻，并明確梗阻原因。現在是55頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻鑒別診斷痙攣水腫性幽門梗阻：梗阻癥狀為間歇性，經胃腸減壓和應用解痙制酸藥，疼痛和梗阻癥狀可緩解；十二指腸球部以下的梗阻性病變：十二指腸腫瘤、胰頭癌、十二指腸淤滯癥也可以引起上消化道梗阻，據其嘔吐物含膽汁，X線、胃鏡、鋇餐檢查可助鑒別；胃竇部與幽門的癌腫可引起梗阻，但病程較短，胃擴張程度輕，鋇餐與胃鏡活檢可明確診斷。現在是56頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻治療瘢痕性梗阻是外科手術治療的絕對適應癥；術前準備：禁食，置胃管，洗胃；糾正貧血與低蛋白血癥，改善營養狀況；維持水、電解質平衡，糾正脫水、低鉀低氯性堿中毒。手術方式：胃大部切除術；迷走神經干切斷術加胃竇部切除術；胃空腸吻合加迷走神經切斷術。現在是57頁\一共有137頁\編輯于星期三胃癌的外科治療

現在是58頁\一共有137頁\編輯于星期三

1.源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤2.發病率惡性腫瘤首位，死亡率第3位

3.好發年齡50歲以上，以40～60歲多見3.男多于女，約為2:14.我國高發區:山東、浙江、上海、福建胃

癌

現在是59頁\一共有137頁\編輯于星期三地域環境及飲食生活因素：亞硝酸鹽、真菌毒素；幽門螺桿菌感染：促使硝酸鹽轉化成亞硝酸鹽而致癌；癌前病變：胃粘膜上皮細胞的不典型增生屬于癌前病變，可分為輕、中、重三度，重度異型增生75-80%發展成胃癌；癌前疾病：胃息肉、慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、殘胃炎；遺傳和基因：A型血、近親病因現在是60頁\一共有137頁\編輯于星期三

胃癌好發于胃竇部，其次為賁門部。早期胃癌胃癌局限于黏膜或黏膜下層者，不論病灶大小或有無淋巴結轉移，均屬早期胃癌；小胃癌：直經＜10mm；微小胃癌：直經＜5mm；“一點癌”：僅在胃鏡活檢時診斷胃癌，而在手術標本上找不到癌組織；分型：Ⅰ型-隆起型；Ⅱ型-淺表型；Ⅲ型-凹陷型。病理-大體分型現在是61頁\一共有137頁\編輯于星期三病理-大體分型

進展期胃癌癌組織超出黏膜下層者為進展期胃癌；中期胃癌：病變超出黏膜下層侵入肌層者晚期胃癌：病變達漿膜下或超出漿膜向外浸及鄰近臟器或有轉移者。Borrman分型：Ⅰ型（結節型）：邊界清楚突入胃腔的塊狀癌灶；Ⅱ型（潰瘍局限型）：邊界清楚并略隆起的潰瘍狀癌灶；Ⅲ型（潰瘍浸潤型）：邊界模糊不清的浸潤性潰瘍狀癌灶；Ⅳ型（彌漫浸潤型）：癌腫沿胃壁各層全周性浸潤性生長導致邊界不清。全胃浸潤致胃腔縮窄、胃壁僵硬呈革囊狀，稱皮革胃。現在是62頁\一共有137頁\編輯于星期三

進展期胃癌的Borrmann分型(國際)

BorrmannⅠ型(結節型)、

BorrmannⅡ型(潰瘍局限型癌)

BorrmannⅢ型(潰瘍浸潤型癌)、BorrmannⅣ型(彌漫浸潤型病)現在是63頁\一共有137頁\編輯于星期三病理-組織學分型上皮型腫瘤和類癌兩類①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③粘液腺癌；④印戎細胞癌；

⑤低分化腺癌⑥腺鱗癌

⑦鱗狀細胞癌

⑧未分化癌；

⑨類癌。

現在是64頁\一共有137頁\編輯于星期三彌漫的胃腺癌，胃“皮革樣”外觀現在是65頁\一共有137頁\編輯于星期三臨床分期（TNM分期）胃癌分期PTNM分期分為Ｉ～IV期:Ｐ表示術后病理組織學證實Ｔ表示腫瘤浸潤的深度T1浸潤至粘膜或粘膜下T2浸潤至肌層或漿膜下T3穿破漿膜T4侵及臨近結構或腔內擴展至食管、十二指腸Ｎ表示淋巴轉移狀況：N0（無轉移），N1（1-6個），N2（7-15個）,N3(16個以上)Ｍ表示遠處轉移：M0（無遠處轉移），M1（有遠處轉移）。現在是66頁\一共有137頁\編輯于星期三轉移方式

直接浸潤

淋巴轉移

（主要轉移途徑）

血行轉移

腹腔種植轉移

女性患者胃癌可通過血行和種植兩種途徑向卵巢轉移，形成卵巢轉移性腫瘤（Krukenberg瘤）。現在是67頁\一共有137頁\編輯于星期三臨床表現

早期胃癌無明顯癥狀。進展期胃癌常有較為明確的上消化道癥狀，疼痛與體重減輕是進展期胃癌最常見的臨床表現。賁門處的胃癌：進行性吞咽困難。幽門處胃癌：幽門梗阻表現。腫瘤破壞血管：出血，黑便，嘔血。晚期：左鎖骨上淋巴結腫大；腹水、黃疸；腹部包塊；

直腸前凹可及腫塊等現在是68頁\一共有137頁\編輯于星期三輔助檢查X線鋇餐檢查：氣鋇雙重造影；纖維胃鏡加活組織檢查：定性診斷；超聲內鏡檢查：可判斷浸潤深度；腹部超聲：臟器(肝、胰)受浸潤及淋巴結轉移的情況；螺旋CT、PET-CT：可以判斷淋巴結與遠處轉移病灶情況，準確性較高。實驗室檢查：糞便潛血持續陽性現在是69頁\一共有137頁\編輯于星期三X線鋇餐：腫塊型表現為突出腔內的充盈缺損；潰瘍型主要顯示胃壁內龕影，粘膜集中、中斷、紊亂；浸潤型可見胃壁僵硬、蠕動波消失。現在是70頁\一共有137頁\編輯于星期三胃鏡檢查胃角部可見一2.5cm×2.8cm圓形深潰瘍,內附的黃色壞死苔,周邊糜爛浸潤，脆易出血，基底僵硬，蠕動缺失。胃體部可見約3.0cm×5.0cm范圍內多發性大小不等的不規則結節隆起，伴有糜爛，病理粘液附著，基底堅硬如石現在是71頁\一共有137頁\編輯于星期三胃鏡檢查胃體中上部大彎靠后壁側可見一大小約5.0cm×6.0cm巨大不規則深潰瘍，潰瘍基底僵硬，蠕動缺失，脆易出血，覆污苔，周邊結節隆起。全胃黏膜糜爛、潰瘍、結節隆起部位可見腫瘤，質脆，易接觸性出血，表面覆污苔，潰瘍底不平，病變侵蝕管壁四周，管壁僵硬，環形狹窄。現在是72頁\一共有137頁\編輯于星期三如何發現早期胃癌（1）對40歲以上，無胃病史而出現胃腸道癥狀，或有潰瘍病史，近期癥狀加重，規律改變。（2）對胃癌前期病變，胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎，應定期復診。（3）多年前因胃十二指腸良性病變行胃部切除，近期出現消化道癥狀。（4）對貧血、大便隱血陽性的人，應系統詳查。（5）綜合應用多種檢查。X線鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查和胃液細胞學檢查是三項關鍵性手段。據報道，三者的聯合應用可提高早期診斷率到98%。現在是73頁\一共有137頁\編輯于星期三胃癌與胃潰瘍的鑒別現在是74頁\一共有137頁\編輯于星期三胃癌與胃潰瘍的鑒別現在是75頁\一共有137頁\編輯于星期三早發現、早診斷、早治療十分重要不同分期胃癌根治術后生存率（%）現在是76頁\一共有137頁\編輯于星期三胃癌治療措施

手術為首選，中晚期放化療、免疫綜合治療。Ⅰ、Ⅱ期胃癌：根治切除，Ⅱ期術后化療Ⅲ期胃癌：爭取根治，或姑息切除，術后輔以綜合治療

Ⅳ期胃癌：全身情況許可、無遠處轉移，姑息切除或短路手術，術后綜合治療現在是77頁\一共有137頁\編輯于星期三胃癌根治性切除根治性手術-原則：整塊切除包括癌灶和可能受浸潤胃壁在內的胃的部分或全部；按臨床分期標準整塊清除胃周圍的淋巴結；重建消化道。胃切除范圍胃壁的切線必須距腫瘤邊緣5cm以上；十二指腸側或食管側的切線應距離幽門或賁門3～4cm。現在是78頁\一共有137頁\編輯于星期三胃癌手術治療

消化道重建1根治性遠端胃大部切除：BillorthⅠ式吻合；胃空腸Roux-en-Y吻合，BillorthⅡ式手術較少應用；現在是79頁\一共有137頁\編輯于星期三胃癌手術治療

消化道重建2根治性全胃切除：食管空腸Roux-en-Y吻合；食管空腸“雙S”吻合；根治性近端胃大部除：殘胃食管吻合。現在是80頁\一共有137頁\編輯于星期三

姑息性手術

用于那些腫瘤發展已超出根治性手術范圍的病例，可延長病人的生存期，提高生活質量。常用的術式有切除包括原發灶在內的胃切除術（腫瘤減荷切除術）、胃空腸吻合術、空腸造瘺術等。

現在是81頁\一共有137頁\編輯于星期三短路手術

晚期胃癌合并幽門或賁門梗阻不能手術切除者，解除其消化道梗阻。手術方法有胃空腸吻合術、食道空腸吻合術。現在是82頁\一共有137頁\編輯于星期三胃癌化療

適應證早期胃癌根治術后原則上不必輔助化療，有下列情況者應行輔助化療：病理類型惡性程度高；癌灶面積大于5cm2；多發癌灶；年齡低于40歲。進展期胃癌根治術后、姑息手術后、根治術后復發者需要化療。現在是83頁\一共有137頁\編輯于星期三胃癌化療給藥方法：常用的胃癌化療給藥途徑有口服給藥、靜脈、腹膜腔給藥、動脈插管區域灌注給藥等。常用藥物：5-FU、DDP、ADM、CF，近年來紫杉醇、草酸鉑、拓撲酶抑制劑、希羅達、S1（替吉奧）等新的化療藥物用于胃癌。術前化療：新輔助化療。現在是84頁\一共有137頁\編輯于星期三胃癌的其它治療包括放療、免疫治療、熱療、中醫中藥治療等。其中胃癌的免疫治療發展較快。非特異生物反應調節劑：如香菇多糖、干擾素、腫瘤壞死因子等。過繼性免疫治療：淋巴細胞激活后殺傷細胞（LAK）、腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）等，有一定的療效。現在是85頁\一共有137頁\編輯于星期三胃癌-預后與胃癌的病理分期、部位、組織類型、生物學行為以及治療措施有關；早期胃癌遠比進展期胃癌預后要好，I期胃癌的5年生存率為82～95%；胃腫瘤體積小、侵及漿膜、無淋巴結轉移，可行根治性手術者預后較好；賁門癌與胃上1/3的近端胃癌比胃體及胃遠端癌的預后要差；我國早期胃癌診斷率很低，影響預后。提高早期診斷率將顯著改善胃癌的5年生存率。現在是86頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸外科手術護理現在是87頁\一共有137頁\編輯于星期三（一）護理評估（術前評估、術后評估）1.健康史：哪些內容？2.身體狀況：哪些內容？3.心理社會狀況：哪些內容？（二）護理診斷可能有哪些？潛在并發癥有什么？（三）護理措施（學習重點）1.手術前護理2.手術后護理（四）健康教育現在是88頁\一共有137頁\編輯于星期三護理評估（術前）健康史：一般資料，家族史，既往史。身體狀況：局部癥狀，全身表現，輔助檢查。心理和社會支持狀況

現在是89頁\一共有137頁\編輯于星期三護理評估（術后）手術情況：麻醉方式、手術名稱、術中補液、

輸血情況。康復狀況：生命體征、胃腸減壓引流液的顏色性質

量，切口愈合、腸蠕動恢復情況，有無

并發癥發生。心理和認知情況：病人和家屬的心理狀態，對術后

護理的配合、飲食、活動及有關康復

知識的掌握情況。現在是90頁\一共有137頁\編輯于星期三護理診斷

恐懼/焦慮疼痛營養失調:低于機體需要有體液不足的危險潛在并發癥:出血、感染、吻合口瘺、

消化道梗阻、傾倒綜合征等。知識缺乏：缺乏與康復及綜合治療相關的知識。現在是91頁\一共有137頁\編輯于星期三1.心理護理2.擇期手術病人護理1）飲食和用藥管理2）營養支持3）胃酸測定4）瘢痕性幽門梗阻病人術前準備5）手術前常規準備手術前護理現在是92頁\一共有137頁\編輯于星期三3.急癥手術病人的護理（哪些是外科急癥）（1）急性穿孔：

①半臥位，勿過多搬動；

②禁食，持續胃腸減壓；

③輸液，防治休克；

④應用抗生素；

⑤嚴密觀察病情。

現在是93頁\一共有137頁\編輯于星期三（2）急性大出血：①心理護理：必要時使用鎮靜劑②平臥位，禁飲食；③輸液和輸血，維持血壓在稍低于正常水平；④應用止血藥物；⑤胃管內注入冷去甲腎上腺素鹽水；⑥每３０分鐘觀察癥狀和體征變化；現在是94頁\一共有137頁\編輯于星期三留置胃管現在是95頁\一共有137頁\編輯于星期三手術后護理—常規護理1.病情觀察:測量生命體征，神志、膚色、尿量、切口滲出情況和引流情況2.體位：平臥4~6小時后低半臥位3.禁食、胃腸減壓

現在是96頁\一共有137頁\編輯于星期三胃腸減壓的護理妥善固定，防止松動。保持胃管通暢，避免折曲、阻塞（沖洗）觀察引流液的顏色性質和量。保持胃腸減壓適當的負壓口腔護理、霧化吸入二次/日。術后3~4天，胃腸功能恢復后可拔除胃管。現在是97頁\一共有137頁\編輯于星期三4.疼痛護理5.輸液、應用抗生素6.活動：鼓勵早期活動，量力而行，循序漸進7.飲食護理：禁食期間靜脈營養

拔管后飲食指導空腸造瘺者腸內營養現在是98頁\一共有137頁\編輯于星期三早期腸內營養支持的護理保持管道通暢:鼻腸管或空腸管要妥善固定，防止管道扭曲阻塞。營養液滴注的速度和溫度嚴密觀察腹部癥狀及胃腸道的耐受性，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的顏色和性質 現在是99頁\一共有137頁\編輯于星期三2.手術后護理—并發癥的護理（1）胃大部切除術后并發癥1）術后胃出血；2）十二指腸殘端破裂；3）胃腸吻合口破裂或瘺；4）殘胃蠕動無力（排空延遲）：5）術后梗阻（吻合口梗阻、輸入段梗阻、輸出段梗阻）6）傾倒綜合征（2）迷走神經切斷術后并發癥1）吞咽困難；2）胃潴留；3）胃小彎壞死穿孔；4）腹瀉。現在是100頁\一共有137頁\編輯于星期三術后胃出血

原因：術中止血不確切(24小時)；

吻合口粘膜壞死(4～6天)；

吻合口縫線處感染(10～20天)臨床表現：胃管內引出大量鮮血，甚至出現嘔血和黑便。處理原則：多數保守治療可愈，止血輸血

必要時手術（出血量>500ml/h）。現在是101頁\一共有137頁\編輯于星期三十二指腸殘端破裂

畢羅Ⅱ式最嚴重的并發癥，死亡率約10～15％。原因:十二指腸殘端處理不當、愈合不良。輸入段梗阻，腸腔內壓力增高而致殘端破裂。表現:術后24-48小時。右上腹突發劇痛，明顯腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體。發熱感染癥狀，切口紅腫，流出胃腸內容物。處理:立即手術，行十二指腸造瘺與腹腔引流術。保護引流管周圍皮膚(氧化鋅軟膏)。腸內外營養維持水、電解質平衡。抗生素防治腹腔感染。現在是102頁\一共有137頁\編輯于星期三十二指腸殘端破裂內外引流1.十二指腸殘端造口2.腹腔雙腔引流管負壓吸引3.鼻胃減壓管放于十二指腸內持續吸引4.鼻腸管放于空腸輸出袢內供給營養5.空腸造口供給營養現在是103頁\一共有137頁\編輯于星期三吻合口破裂或漏

原因：縫合張力過大、組織血供不足，局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致。臨床表現：多發生在術后5-7天，高熱、脈速全身中毒癥狀、腹膜炎以及引流管引出混濁含胃腸內容物的液體。口服或經胃管注入美藍稀釋液后經引流管引出藍色液或腹穿抽出藍色液即可確診。處理：早期引起急性腹膜炎，需要急癥手術治療。晚期則形成腹腔膿腫或外瘺，行局部引流+胃腸減壓+支持療法。常在數周后外瘺自愈。若經久不愈則須再次胃切除術。現在是104頁\一共有137頁\編輯于星期三吻合口瘺或殘端瘺術前胃腸道準備維持有效的胃腸減壓加強觀察和記錄保護瘺口周圍皮膚支持治療合理使用抗生素現在是105頁\一共有137頁\編輯于星期三殘胃蠕動無力或胃排空延遲原因:

屬動力性胃通過障礙，原因可能是膽汁腸液返流入胃干擾殘胃功能；輸出段麻痹，功能紊亂；與變態反應有關。表現:術后7-10天，表現為上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐食物和膽汁。造影檢查示殘胃擴張、無張力，蠕動波少而弱，胃腸吻合口通過欠佳。處理:禁食、胃腸減壓、腸外營養，

胃動力藥:嗎丁林、滅吐靈。

多數患者經2~3周保守治療能好轉。現在是106頁\一共有137頁\編輯于星期三術后梗阻現在是107頁\一共有137頁\編輯于星期三急性完全性輸入段梗阻：輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結腸之間的孔隙，形成內疝，屬閉袢性腸梗阻。現在是108頁\一共有137頁\編輯于星期三現在是109頁\一共有137頁\編輯于星期三傾倒綜合癥由于胃大部切除術后，原有的控制胃排空的幽門竇、幽門括約肌及十二指腸球部解剖結構不復存在，加上部分病人胃腸吻合口過大(特別是畢2式)，導致胃排空過速所產生的一系列綜合征。根據進食后出現癥狀的時間可分為早期與晚期兩種類型。現在是110頁\一共有137頁\編輯于星期三早期傾倒綜合癥原因:高滲食物或液體快速進入腸腔，大量細胞外液轉移至腸腔，循環血量聚然減少；腸管膨脹、蠕動亢進、排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質:5-HT、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經緊張素、血管活性腸肽等引起血管舒縮功能紊亂。表現:進食后半小時胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統有全身無力、頭昏、暈厥、心悸、心動過速、出汗、面色蒼白或潮紅，持續60～90分鐘自行緩解。防治:少食多餐。避免過甜、過咸、過濃流質，低糖高蛋白飲食，限制飲水。進餐后平臥10-20分鐘。飲食調節無效，用生長抑素。1年后畢Ⅰ或Roux-en-Y。現在是111頁\一共有137頁\編輯于星期三晚期傾倒綜合癥術后半年左右，餐后2～4小時發作。原因:胃排空過快，含糖高滲食物進入小腸、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺產生大量胰島素，繼發反應低血糖，故又稱低血糖綜合癥。表現:心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細弱等。預防:少食多餐、食物中添加果膠延緩碳水化合物吸收、增加蛋白，減少糖類飲食。處理:發作后進食糖類可緩解。嚴重者可用生長抑素奧曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善癥狀。現在是112頁\一共有137頁\編輯于星期三早期與晚期傾倒癥之鑒別

現在是113頁\一共有137頁\編輯于星期三迷走神經切斷術后并發癥

吞咽困難胃潴留胃小彎壞死穿孔腹瀉現在是114頁\一共有137頁\編輯于星期三迷走神經切斷術后并發癥吞咽困難:迷走神經干切斷術后，食管下端運動失調或食管炎所致。術后早期進固體食物胸骨后疼痛。吞鋇食管下段狹窄、賁門痙攣。術后1-4月自行緩解。胃潴留:TV、SV術后3～4天，拔除胃管后，出現上腹飽脹不適，嘔吐食物和膽汁。鋇劑可見胃擴張、大量潴留、無排空。治療:持續胃腸減壓，溫熱高滲鹽水一日多次洗胃，輸血、輸液。新斯的明、胃動力嗎丁啉。術后10-14天消失。現在是115頁\一共有137頁\編輯于星期三迷走神經切斷術后并發癥胃小彎壞死穿孔:HSV術后。多因手術時分離胃小彎，造成胃小彎胃壁缺血、壞死和穿孔。術中縫合胃小彎前后緣漿肌層可預防。臨床表現為突然上腹部疼痛及腹膜炎癥狀。應立即手術修補。腹瀉:TV后5-40%發生，表現為進食后腸蠕動亢進、腸鳴、腹痛、腹瀉。抑制腸蠕動藥洛哌丁胺(易蒙停)有效，無效用考來烯胺(消膽胺)。現在是116頁\一共有137頁\編輯于星期三健康教育1.胃手術后基本常識：配合治療、調整情緒、勞逸結合、戒除不良嗜好、合理飲食、合理用藥、胃癌病人化療的必要性，定期復查、定期隨訪等。2.遠期并發癥的表現和訪治（1）堿性返流性胃炎（2）吻合口潰瘍（3）營養性并發癥（4）殘胃癌現在是117頁\一共有137頁\編輯于星期三膽汁反流性胃炎表現：是上腹燒灼痛、嘔吐膽汁和體重減輕三聯征。常在術后數月到數年發生，較為頑固。胃鏡：胃內有返流的膽汁，胃粘膜水腫、充血、糜爛，常有吻合口炎同時存在。治療：服用胃粘膜保護劑、胃動力藥及消膽胺。癥狀嚴重，可行手術治療，術式一般采用Roux-en-Y吻合術。現在是118頁\一共有137頁\編輯于星期三吻合口潰瘍

由于胃切除量不夠所致。常有出血及疼痛，胃鏡能確診。保守治療無效者應再次手術，以減少胃酸分泌量現在是119頁\一共有137頁\編輯于星期三殘胃癌

胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術后5年以上，殘余胃發生的原發癌稱殘胃癌。隨訪顯示發生率在2%左右，大多在手術后20-25年出現。可能與殘胃常有萎縮性胃炎有關。病人有上腹疼痛不適、進食后飽脹、消瘦、貧血等癥狀，胃鏡及活檢可以確診。一旦確診應采用手術治療。現在是120頁\一共有137頁\編輯于星期三后期營養不良性征候群

手術切除了胃的大部，重建的消化道失去了部分原有的解剖結構，引起消化道生理機能紊亂，影響消化吸收過程。久之可出現：體重減輕、貧血、腹瀉。晚期會引起鈣代謝紊亂，骨質疏松、軟化。治療：以對癥補充為主，通過食物構成的調整結合相應藥物的補充，常能得以控制。現在是121頁\一共有137頁\編輯于星期三現在是122頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸疾病（一）-練習題1A型題胃、十二指腸潰瘍發生形成和發展過程中，肯定無疑的一點是

。

A．飲食不規律；B．情緒激動；

C．飲入過多灑類等刺激物；D．胃酸過多，激活胃蛋白酶；

E．以上均不是。胃的血供來源，哪些是錯誤的

。

A．腹腔動脈干分出胃左動脈；B．肝固有動脈分出胃右動脈；

C．胰十二指腸上動脈分出胃網膜右動脈；

D．脾動脈分出胃網膜左動脈；E．脾動脈分出胃短動脈。現在是123頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸疾病（一）-

練習題2A型題胃穿孔的X線檢查所見主要為

。

A．雙側橫膈抬高；B．膈下游離氣體；

C．腹脹伴腸型；D．晚間或下午嘔吐大量宿食；

E．食量減少。瘢痕性胃幽門梗阻的治療中，下列哪項是錯誤的

。

A．術前做好充分準備；

B．糾正缺水和代謝性堿中毒；

C．年輕、高胃酸病人應做胃大部切除術；

D．年老、情況差，宜作胃空腸吻合術；

E．可采用胃迷走神經干切除術。現在是124頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸疾病（一）-練習題3A型題胃潰瘍首選的術式是

。

A．高選擇性胃迷走神經切斷術；B．胃大部切除術（畢Ⅰ式）；

C．胃大部切除術（畢Ⅱ式）；D．胃大部切除術（潰瘍曠置）

E．胃空腸吻合術。胃與十二指腸病人外科治療的絕對適應癥是

。

A．年輕的潰瘍病患者；B．并發瘢痕性幽門梗阻；

C．并性水腫性幽門梗阻；D．癥狀輕的十二指腸球部潰瘍；

E．大便隱血陽性。現在是125頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸疾病（一）-練習題4A型題十二指腸潰瘍手術適應癥中，下列哪項是錯誤的

。

A．內科治療無效；B．X線鋇餐檢查證實龕影較深；

C．有穿孔史、潰瘍呈活動性；D．反復多次大出血；

E．年齡在45歲以上，不能排除惡變。胃竇部潰瘍首選的手術式是

。

A．畢Ⅰ式胃大部切除術；B．畢Ⅱ式胃迷走神經切斷術；

C．高選擇性胃迷走神經切斷術；D．胃空腸吻合術；

E．全胃切除術。現在是126頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸疾病（一）-練習題5A型題女，60歲、胃穿孔已18小時，全腹壓痛肌緊張，腸鳴音消失，處理為

。

A．禁食，胃腸減壓觀察；B．腹腔引流術；

C．穿孔修補術；D．胃大部切除術；

E．輸液，抗菌素，非手術治療。男性、50歲，鋇餐提示胃潰瘍已2年，1月來疼痛加重，六小時前突發上腹部劇痛，擴散至全腹，病人全身情況好，診斷為胃潰瘍穿孔，最理想的手術是

。

A．穿孔修補術；B．大網膜填塞；

C．胃大部切除術；D．潰瘍楔形切除術；

E．穿孔修補加選擇性迷走神經切斷術。現在是127頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸疾病（一）-練習題6A型題男，50歲，患十二指腸潰瘍在內科治療一個月，三天來嘔血，便血不止，每日需輸血1000ml，才能維持血壓，應

。

A．繼續輸血，給止血劑，待血壓穩定后手術

B．繼續輸血，靜脈滴注甲氰咪胍

C．觀察2~3日，仍有出血再手術

D．繼續輸血的同時急癥手術

E．胃腸減壓，同時注入冰水、腎上腺素止血。現在是128頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸疾病（一）-練習題7男，50歲，上腹脹病、嘔吐宿食半月，上腹可捫及4×4vcm之腫塊，尚活動。該病人最可能的診斷是：

A．幽門梗阻；B．胃癌；

C．胃竇部胃癌；D．胰頭癌；

E、橫結腸癌。十二指腸潰瘍急性穿孔，臨床特點之一是：

A．X線檢查有膈下均有游離氣體；

B．穿孔多發生在胃部后壁；

C．既往均有潰瘍病史；

D．確診后一律需手術治療；

E．有時可引起有下腹劇痛。現在是129頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸疾病（二）練習題1A型題因潰瘍作胃大部切除術，通常認為適當的胃切除容積是

。

A．30~40%；B．40~50%C．50~60%；D．60~70%E．70~80%。高選擇性胃迷走神經切斷術的要點是

。

A．不切斷胃竇部位的迷走神經支；

B．保留迷走神經左主干；

C．保留迷走神經右主干；

D．保留胃的壁細胞的迷走神經分支；

E．不切斷迷走神經的肝、膽支。現在是130頁\一共有137頁\編輯于星期三胃十二指腸疾病（二）練習題2A型題胃大部切除術后3~6天，十二指腸殘端破裂，治療除積極糾正水