腦出血護理查房

郭文娟/朱琳現在是1頁\一共有24頁\編輯于星期三腦出血腦出血是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，發生的原因主要與腦血管的病變有關，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關。腦出血的患者往往由于情緒激動、費勁用力時突然發病，早期死亡率很高，幸存者中多數留有不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。腦出血的定義現在是2頁\一共有24頁\編輯于星期三腦出血病因及臨床表現病因常見病因是高血壓合并細小動脈硬化，其他包括腦血管畸形、動脈瘤、血液病、血管炎、瘤卒中等。用力過猛、氣候變化、飲酒、情緒激動、過度勞累等為誘發因素。臨床表現1.運動和語言障礙運動障礙以偏癱較為多見；言語障礙主要表現為失語和言語含糊不清。2.嘔吐約一半的患者發生嘔吐，可能與腦出血時顱內壓增高、眩暈發作、腦膜受到血液刺激有關。現在是3頁\一共有24頁\編輯于星期三3.意識障礙表現為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關。在腦較深部位的短時間內大量出血，大多會出現意識障礙。4.眼部癥狀瞳孔不等大常發生于顱內壓增高的患者；還可以有偏盲和眼球活動障礙，如腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側。5.頭痛頭暈頭痛是腦出血的首發癥狀，常常位于出血一側的頭部；有顱內壓力增高時，疼痛可以發展到整個頭部。頭暈常與頭痛伴發，特別是在小腦和腦干出血時。現在是4頁\一共有24頁\編輯于星期三1.CT檢查顱腦CT掃描可清楚顯示出血部位、出血量大小、血腫形態、是否破入腦室以及血腫周圍有無低密度水腫帶和占位效應等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區，邊界清楚，腦室大量積血時多呈高密度鑄型，腦室擴大。1周后血腫周圍有環形增強，血腫吸收后呈低密度或囊性變。動態CT檢查還可評價出血的進展情況。2.MRI和MRA檢查對發現結構異常，對檢出腦干和小腦的出血灶和監測腦出血的演進過程優于CT掃描，對急性腦出血診斷不及CT。3.其他檢查包括血常規、血液生化、凝血功能、心電圖檢查和胸部X線攝片檢查。外周白細胞可暫時增高，血糖和尿素氮水平也可暫時升高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功能障礙。相關檢查現在是5頁\一共有24頁\編輯于星期三診斷中老年患者在活動中或情緒激動時突然發病，迅速出現局灶性神經功能缺損癥狀以及頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀應考慮腦出血的可能，結合頭顱CT檢查，可以迅速明確診斷。現在是6頁\一共有24頁\編輯于星期三治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調整血壓、防治繼續出血、加強護理防治并發癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復發。1.一般應絕對臥床休息，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識改變。2.保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要時及時行氣管插管或切開術；有意識障礙、消化道出血者：直禁食24～48小時，必要時應排空胃內容物。3.水、電解質平衡和營養，每日入液量可按尿量+500ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐，維持中心靜脈壓5～12mmHg或肺楔壓在10～14mmHg水平。注意防止水電解質紊亂，以免加重腦水腫。每日補鈉、補鉀、糖類、補充熱量。4.調整血糖，血糖過高或過低者，應及時糾正，維持血糖水平在6～9mmol/L之間。治療現在是7頁\一共有24頁\編輯于星期三5.明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當給予鎮靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。6.降低顱內壓，腦出血后腦水腫約在48小時達到高峰，維持3～5天后逐漸消退，可持續2～3周或更長。腦水腫可使顱內壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環節。7.一般來說，病情危重致顱內壓過高，內科保守治療效果不佳時，應及時進行外科手術治療。8.康復治療，腦出血后，只要患者的生命體征平穩、病情不再進展，宜盡早進行康復治療。早期分階段綜合康復治療對恢復患者的神經功能，提高生活質量有益。現在是8頁\一共有24頁\編輯于星期三病例介紹患者司傳亭，男，81歲。因“突發言語不清、右側肢體無力15.5小時余”,門診以“腦卒中、2型糖尿病、阿爾茨海默病”收入院。既往有高血壓病、糖尿病病史。入院查體：Bp140/80mmHg，言語失語，兩肺聽診呼吸音粗，無明顯干濕性啰音，心率78次/分，律齊。雙側瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，光反應靈敏，眼球運動正常，右側鼻唇溝淺，伸舌右偏，左側肢體肌力5級，右側肢體肌力4級，肌張力未見異常。輔助檢查：頭顱MRI平掃：左側基底節區腦出血,腦白質脫髓硝改變,腦萎縮。頭顱CT示:左側基底節區出血(約9m1),腦白質髓改變,腦萎縮。現在是9頁\一共有24頁\編輯于星期三治療方案：患者2型糖尿病服用瑞格列奈1mgtid,阿卡波糖50mgtid,血糖控制即可，患者阿爾茨海默病服用多奈哌齊5mgqd。予心電監護、指脈氧監測，行吸氧，囑絕對臥床，復方甘露醇脫水降顱壓，依達拉奉清除腦自由基，吡拉西坦營養腦細胞，硝普鈉、厄貝沙坦氫氯噻嗪調節血壓，泮托拉唑保護粘膜等治療。現在是10頁\一共有24頁\編輯于星期三

病人入院護理評估單現在是11頁\一共有24頁\編輯于星期三現在是12頁\一共有24頁\編輯于星期三現在是13頁\一共有24頁\編輯于星期三現在是14頁\一共有24頁\編輯于星期三現在是15頁\一共有24頁\編輯于星期三2017-12-2411:00護理目標：避免腦疝的發生護理措施：1.嚴密監測生命體征、瞳孔和意識狀態的變化，或遵醫囑監測并記錄；2.掌握腦疝的前驅癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高、脈搏加快、呼吸不規則、意識障礙加重、一側瞳孔散大等，發現異常及時通知醫生處理；3.急性期囑病人絕對臥床休息；4.發現腦疝前驅癥狀，及時遵醫囑使用脫水劑；5.使用脫水劑時保證快速輸入，250mL甘露醇在25-30min內輸入；6.備好搶救設備，在搶救過程中保持呼吸道通暢，頭偏向一側，防止誤吸或窒息。評價：2018-01-0216:00患者未出現腦疝。一、潛在并發癥：腦疝護理計劃現在是16頁\一共有24頁\編輯于星期三二、知識缺乏：誘發顱內壓增高的因素、飲食等知識2017-12-2411:00護理目標：病人及家屬兩天內掌握相關知識護理措施：1.用通俗的語言向病人及家屬講解疾病相關知識；2.鼓勵病人及家屬提出問題并耐心解答；3.告知控制血壓的重要性，要長期監測血壓；4.告知病人保持情緒穩定，減少探視，保持大便通暢；5.低鹽低脂，高維生素飲食；6.采用詢問的方式讓病人及家屬復述所說內容；7.定時發放健康飲食處方，提供適合病人的學習資料。評價：2017-12-3011：00病人及家屬能復述相關知識現在是17頁\一共有24頁\編輯于星期三三、部分生活自理缺陷：與急性期絕對臥床有關2017-12-2411:00護理目標：病人及家屬兩天內掌握相關知識護理措施：1.用通俗的語言向病人及家屬講解疾病相關知識；2.鼓勵病人及家屬提出問題并耐心解答；3.告知控制血壓的重要性，要長期監測血壓；4.告知病人保持情緒穩定，減少探視，保持大便通暢；5.低鹽低脂，高維生素飲食；6.采用詢問的方式讓病人及家屬復述所說內容；7.定時發放健康飲食處方，提供適合病人的學習資料。評價：2017-12-3011：00病人及家屬能復述相關知識現在是18頁\一共有24頁\編輯于星期三四、言語障礙：言語不清與疾病致大腦語言中樞功能受損有關2017-12-2411:00護理目標：病人及家屬兩天內掌握相關知識護理措施：1.用通俗的語言向病人及家屬講解疾病相關知識；2.鼓勵病人及家屬提出問題并耐心解答；3.告知控制血壓的重要性，要長期監測血壓；4.告知病人保持情緒穩定，減少探視，保持大便通暢；5.低鹽低脂，高維生素飲食；6.采用詢問的方式讓病人及家屬復述所說內容；7.定時發放健康飲食處方，提供適合病人的學習資料。評價：2017-12-3011：00病人及家屬能復述相關知識現在是19頁\一共有24頁\編輯于星期三五、有便秘的危險：與長期臥床有關2017-12-2411:00護理目標：病人及家屬兩天內掌握相關知識護理措施：1.用通俗的語言向病人及家屬講解疾病相關知識；2.鼓勵病人及家屬提出問題并耐心解答；3.告知控制血壓的重要性，要長期監測血壓；4.告知病人保持情緒穩定，減少探視，保持大便通暢；5.低鹽低脂，高維生素飲食；6.采用詢問的方式讓病人及家屬復述所說內容；7.定時發放健康飲食處方，提供適合病人的學習資料。評價：2017-12-3011：00病人及家屬能復述相關知識現在是20頁\一共有24頁\編輯于星期三六、有皮膚完整性受損的危險：與絕對臥床休息、肢體活動受限有關2017-12-2411:00護理目標：病人及家屬兩天內掌握相關知識護理措施：1.用通俗的語言向病人及家屬講解疾病相關知識；2.鼓勵病人及家屬提出問題并耐心解答；3.告知控制血壓的重要性，要長期監測血壓；4.告知病人保持情緒穩定，減少探視，保持大便通暢；5.低鹽低脂，高維生素飲食；6.采用詢問的方式讓病人及家屬復述所說內容；7.定時發放健康飲食處方，提供適合病人的學習資料。評價：2017-12-3011：00病人及家屬能復述相關知識現在是21頁\一共有24頁\編輯于星期三七、潛在并發癥：應激性潰瘍2017-12-2411:00護理目標：病人及家屬兩天內掌握相關知識護理措施：1.用通俗的語言向病人及家屬講解疾病相關知識；2.鼓勵病人及家屬提出問題并耐心解答；3.告知控制血壓的重要性，要長期監測血壓；4.告知病人保持情緒穩定，減少探視，保持大便通暢；5.低鹽低脂，高維生素飲食；6.采用詢問的方式讓病人及家屬復述所說內容；7.定時發放健康飲食處方，提供適合病人的學習資料。評價：2017-12-3011：00病人及家屬能復述相關知識現在是22頁\一共有24頁\編輯于星期三八、體溫升高：37.5℃2017-12-2411:00護理目標：病人及家屬兩天內掌握相關知識護理措施：1.用通俗的語言向病