肝硬化大學演示文稿現在是1頁\一共有137頁\編輯于星期四（優選）肝硬化大學現在是2頁\一共有137頁\編輯于星期四概念不同病因引起的廣泛性肝細胞變性壞死,以肝組織彌漫性纖維化、再生結節和假小葉形成為特征的慢性肝病多系統受累肝功能減退和門靜脈高壓為主要臨床表現晚期可出現各種并發癥所有進展性肝病的終末期現在是3頁\一共有137頁\編輯于星期四病因病毒性肝炎慢性酒精中毒非酒精性脂肪性肝炎膽汁淤積肝靜脈回流受阻遺傳代謝性疾病工業毒物或藥物自身免疫性肝炎血吸蟲病隱源性肝硬化現在是4頁\一共有137頁\編輯于星期四發病機制肝星形細胞（HSC）激活，細胞外基質（ECM）增加廣泛肝細胞變性壞死，肝小葉纖維支架塌陷不規則結節狀肝細胞團（再生結節）纖維間隔包繞再生結節或將殘留肝小葉重新分割（假小葉）

肝內血循環紊亂肝星狀細胞是形成纖維化的主要細胞進行性肝纖維化是肝硬化的重要病理基礎。現在是5頁\一共有137頁\編輯于星期四發病機制現在是6頁\一共有137頁\編輯于星期四病理小結節性肝硬化

結節細小而均勻，直徑<3mm大結節性肝硬化

結節大小不一，最大可達5mm，一般直徑>3mm大小結節混合性肝硬化

兩種類型混合，絕大多數肝硬化都屬于這一類現在是7頁\一共有137頁\編輯于星期四正常肝臟現在是8頁\一共有137頁\編輯于星期四小結節性肝硬化現在是9頁\一共有137頁\編輯于星期四大結節性肝硬化現在是10頁\一共有137頁\編輯于星期四大小結節混合性肝硬化現在是11頁\一共有137頁\編輯于星期四肝臟主要的生理作用

分泌膽汁

蛋白質：合成、脫氨、轉氨（凝血因子）物質代謝糖：葡萄糖糖原

脂類：合成、儲存解毒作用：氨、激素、醛固酮、抗利尿激素現在是12頁\一共有137頁\編輯于星期四臨床表現（代償期）癥狀較輕，缺乏特異性1.無癥狀者占30-40%2.可有乏力、食欲減退、腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉3.體征：肝臟腫大、肝區觸痛4.肝功能正常或輕度異常5.肝穿刺活檢是診斷代償期肝硬化的金標準現在是13頁\一共有137頁\編輯于星期四臨床表現（失代償期）臨床表現明顯，可發生多種并發癥。1.肝功能減退2.門靜脈高壓3.腹水的形成4.多種并發癥現在是14頁\一共有137頁\編輯于星期四肝功能減退全身癥狀

疲倦乏力、體重減輕、低熱、肌肉萎縮等消化系統

厭食、腹脹、腹瀉等出血傾向肝合成凝血因子減少、脾亢、肝炎病毒致骨髓造血功能下降內分泌紊亂雌激素增多：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發育；黑色素增多：肝病面容、皮膚色素沉著；醛固酮和抗利尿激素增多：鈉水潴留、糖代謝異常

黃疸

膽汁分泌和排泄障礙現在是15頁\一共有137頁\編輯于星期四門靜脈高壓1．脾臟腫大

上消化道大出血時，脾可短暫縮小。晚期常繼發脾功能亢進，血細胞三系減少，出血傾向、貧血2．側支循環的建立和開放

①食管和胃底部靜脈曲張②腹壁和臍周靜脈曲張③痔靜脈曲張及腹膜后組織間隙靜脈曲張現在是16頁\一共有137頁\編輯于星期四側支循環建立食管靜脈曲張腹壁靜脈曲張現在是17頁\一共有137頁\編輯于星期四腹水

腹水：門脈高壓和肝功能減退共同作用的結果

門靜脈壓力升高

血漿膠體滲透壓下降，低蛋白血癥有效血容量不足醛固酮、抗利尿、雌激素增多，水鈉潴留現在是18頁\一共有137頁\編輯于星期四肝功能不全門靜脈高壓內臟血管擴張有效循環血容量↓醛固酮↑抗利尿激素↑內臟毛細血管壓↑淋巴液生成↑腹水血漿膠體滲透壓↓鈉水潴留肝硬化現在是19頁\一共有137頁\編輯于星期四腹水形成

腹水，男性乳房發育

海蛇頭，臍疝現在是20頁\一共有137頁\編輯于星期四肝掌

肝掌

蜘蛛痣雌激素滅活減低現在是21頁\一共有137頁\編輯于星期四早期:

觸及腫大的肝臟，質硬、邊緣鈍，表面尚平滑晚期:

觸及結節狀壞死后萎縮者肝臟觸不到壞死與并發炎癥者肝臟觸痛肝臟的查體現在是22頁\一共有137頁\編輯于星期四并發癥食管胃底靜脈曲張破裂出血自發性細菌性腹膜炎肝性腦病水、電解質和酸堿平衡紊亂原發性肝癌肝腎綜合征肝肺綜合征門靜脈血栓形成現在是23頁\一共有137頁\編輯于星期四食管胃底靜脈曲張破裂出血最常見的并發癥多突然發生，一般出血量較大，多在1000ml以上，很難自行止血嘔吐鮮血、血塊、柏油樣便現在是24頁\一共有137頁\編輯于星期四自發性細菌性腹膜炎機制：腸壁通透性增加，腸腔內細菌易位臨床表現：發熱、腹痛、腹水增長迅速或持續不減、腹部壓痛、反跳痛確診：①腹水為滲出液：

WBC>500×106/L或

PMN>250×106/L②腹水培養(+)現在是25頁\一共有137頁\編輯于星期四肝性腦病（最常見的死亡原因）表現為性格行為失常、意識障礙、昏迷誘因：①上消化道出血（最多見）誘因：②攝入過多的含氮物質誘因：③水電解質紊亂及酸堿平衡失調誘因：④缺氧與感染誘因：⑤低血糖誘因：⑥便秘誘因：⑦催眠、鎮靜劑及手術現在是26頁\一共有137頁\編輯于星期四水、電解質和酸堿平衡紊亂低鈉血癥低鉀低氯血癥酸堿平衡紊亂現在是27頁\一共有137頁\編輯于星期四原發性肝癌多見于病毒性肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化AFP↑↑肝區疼痛、肝大、血性腹水、發熱現在是28頁\一共有137頁\編輯于星期四肝腎綜合征內臟小動脈明顯擴張和有效血容量不足，導致腎臟血管強烈收縮，因而腎小球濾過率明顯下降機制

1、交感神經興奮性增高

2、腎素-血管緊張素活性增強

3、腎前列腺素合成減少，縮血管因子(血栓素A2、白三烯及內皮素等)增加

4、腎內血供降低現在是29頁\一共有137頁\編輯于星期四肝腎綜合征特點自發性少尿、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉、進行性氮質血癥，但腎臟無器質性損害分型1型HRS：急進性腎功能不全

2周內Cr>正常2倍或226umol/L2型HRS：慢性腎功能不全

Cr133-226umol/L現在是30頁\一共有137頁\編輯于星期四肝肺綜合征1.嚴重肝病(基礎)2.肺內血管擴張（關鍵）3.低氧血癥/肺泡-動脈氧梯度增加形成機制：三聯征現在是31頁\一共有137頁\編輯于星期四門靜脈血栓形成多無臨床癥狀完全阻塞時：突發腹痛、腹脹、血便、休克、脾迅速增大、腹水迅速增加現在是32頁\一共有137頁\編輯于星期四實驗室檢查現在是33頁\一共有137頁\編輯于星期四肝功能（失代償期）酶學檢查丙氨酸氨基轉移酶（ALT）門冬氨酸氨基轉移酶（AST）r-谷氨酰轉移酶（r-GT）堿性磷酸酶（ALP）

高膽紅素血癥現在是34頁\一共有137頁\編輯于星期四肝功能（失代償期）蛋白代謝

A/G降低或倒置前白蛋白下降早于白蛋白蛋白電泳免疫球蛋白現在是35頁\一共有137頁\編輯于星期四凝血酶原時間（PT）正常值：12-14S反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標與肝細胞受損程度呈正相關早期非活動性肝硬化正常晚期肝硬化和肝細胞受損時明顯延長注射維生素K不能糾正現在是36頁\一共有137頁\編輯于星期四凝血酶原活動度（PTA）正常值：75%～100%。PTA是PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病的進展及預后有較高的價值。若PTA進行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷指標之一，小于20%提示預后不良。現在是37頁\一共有137頁\編輯于星期四肝纖維化的檢測III型前膠原氨基末端肽（PIIIP）升高主要反映活動性肝纖維化IV型膠原肝纖維化時IV型膠原升高層粘連蛋白（Lamiuin）升高說明基底膜更新率增加，與肝纖維化有良好的相關性透明質酸（HA）肝纖維化時合成增加脯氨酰羥化酶（pH）肝硬化時血清pH增高現在是38頁\一共有137頁\編輯于星期四肝纖維化的檢測肝臟彈性測定（肝臟瞬時彈性掃描）

比較準確的識別輕度肝纖維化和重度

肝纖維化

（早期肝硬化）。操作簡便，

無創傷性

。

容易受肥胖、肋間隙大小及膽汁淤積等

因素影響。

現在是39頁\一共有137頁\編輯于星期四定量肝功能試驗定量評價肝儲備功能，評估手術風險吲哚菁綠試驗（ICG）氨基比林呼氣試驗（ABT）色氨酸耐量試驗現在是40頁\一共有137頁\編輯于星期四腹水檢查腹水為淡黃色的漏出液，如并發自發性腹膜炎時，則透明度降低，比重增高，白細胞數增多，利凡他實驗陽性，細菌培養有時陽性如合并革蘭陰性桿菌感染，腹水鱟溶解物試驗（limuluslysatetest）可陽性現在是41頁\一共有137頁\編輯于星期四滲出液與漏出液鑒別要點

漏出液滲出液原因非炎癥炎癥、腫瘤、理化因素外觀淡黃漿液膿性、血性、乳糜透明度透明或微混大多混濁比重＜1.018＞1.018Rivalta陰性陽性凝固性不自凝自凝現在是42頁\一共有137頁\編輯于星期四滲出液與漏出液鑒別要點

漏出液滲出液蛋白總量＜25g/L＞25g/L有核細胞記數＜100×106/L＞500×106/L有核細胞分類淋巴、間皮細胞中性、淋巴細胞細菌檢查無有胸腹水LDH>200u/l

胸腹水LDH/血清LDH>0.6

胸腹水pro/血清pro>0.5

現在是43頁\一共有137頁\編輯于星期四

其他系統檢查現在是44頁\一共有137頁\編輯于星期四造血系統脾功能亢進時應測定全血細胞及血小板計數，必要時作骨髓檢查懷疑DIC時應作凝血消耗因子試驗現在是45頁\一共有137頁\編輯于星期四免疫系統肝炎標志物AFP活動性肝硬化時顯著增高，提示有肝細胞壞死和再生，一般＜300ug/L，＞500ug/L或持續升高疑有肝癌自身抗體IgG增高顯著，可有多種非特異自身抗體陽性，如抗核抗體，抗平滑肌抗體現在是46頁\一共有137頁\編輯于星期四

內分泌系統雄激素減少，雌激素升高腎上腺皮質功能減退（17-酮類固醇減少），繼發性醛固酮增多肝性糖尿病時血糖升高，晚期肝功能衰竭時血糖降低肝性腦病時可作血氨測定肝腎綜合征時應作腎功能檢查懷疑自身免疫性肝炎引起的肝硬化或膽汁性肝硬化時，應作相應抗體的免疫學檢查現在是47頁\一共有137頁\編輯于星期四影像學檢查

B超肝硬化代償期可見肝臟腫大，回聲致密失代償期肝臟表面凹凸不平，回聲增粗或結節狀改變門脈高壓者可見門靜脈主干內徑增寬＞13mm，脾靜脈內徑＞8mm，脾大現在是48頁\一共有137頁\編輯于星期四影像學檢查

CT肝硬化代償期肝臟腫大晚期肝臟縮小，肝門擴大和縱裂增寬，左右肝葉比裂失調肝臟密度降低，增強后可見肝內門脈、肝靜脈、側枝血管、脾腫大現在是49頁\一共有137頁\編輯于星期四影像學檢查

MRI影像學表現與CT相似不需要造影劑、多平面成象在確定門靜脈分流形成、有無靜脈曲張方面優于CT現在是50頁\一共有137頁\編輯于星期四食管鋇劑X線檢查輕度：靜脈曲張僅限于食管下段，粘膜皺襞稍增粗，管腔輪廓不整，可呈鋸齒狀，食管收縮排空中度：靜脈曲張累及食管中、下段，粘膜皺襞粗大，扭曲如蚯蚓，食管張力減退，管腔稍擴張，輪廓凹凸不平呈串珠狀，食管排空略延遲重度：靜脈曲張累及食管中、上段至全長，管腔擴張，腔內見圓環，環狀充盈缺損，輪廓高低不平，管壁蠕動減弱，食管排空延遲現在是51頁\一共有137頁\編輯于星期四肝硬化CT影像食管鋇餐X線現在是52頁\一共有137頁\編輯于星期四肝活組織檢查診斷肝硬化的金標準尤適用于代償期肝硬化的早期診斷出血傾向為禁忌現在是53頁\一共有137頁\編輯于星期四診斷根據病史、癥狀、體征、實驗室和輔助檢查，對失代償期肝硬化可作出臨床診斷；代償期肝硬化的診斷較困難；肝穿刺活組織檢查有確診價值診斷描述：病因、病期、病理、并發癥現在是54頁\一共有137頁\編輯于星期四Child-Pugh分級標準

臨床生化指標1分2分3分肝性腦病（級）無1－23－4腹水無輕度中重度總膽紅素（umol/L）★<3434－51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原時間延長（秒）<44-6>6★PBC或PSC：總膽紅素（umol/L）：<68為1分，68－170為2分，>170為3分；分級：A級：5－6分，B級：7－9分，C級：>10分(包括10分）

現在是55頁\一共有137頁\編輯于星期四鑒別診斷

現在是56頁\一共有137頁\編輯于星期四

肝臟腫大的鑒別如原發性肝癌所致肝腫大肝硬化合并肝癌所致肝腫大早期鑒別比較困難現在是57頁\一共有137頁\編輯于星期四脾腫大的鑒別特發性門靜脈高壓所致脾腫大（原因不明的，多不伴有肝硬化的門脈高壓性疾病，主要表現為反復上消化道出血和脾亢。彩超可助診斷。）慢性粒細胞性白血病所致脾腫大現在是58頁\一共有137頁\編輯于星期四腹水的鑒別女性病人須與卵巢腫瘤所致腹水鑒別中青年與結核性腹膜炎所致腹水鑒別老年人須與惡性腫瘤轉移性腹水鑒別現在是59頁\一共有137頁\編輯于星期四消化道出血的鑒別非食管靜脈曲張性出血消化性潰瘍出血糜爛性胃炎胃癌食管癌食管潰瘍

現在是60頁\一共有137頁\編輯于星期四肝性腦病昏迷的鑒別與其他引起的神經精神癥狀鑒別尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒腦血管病現在是61頁\一共有137頁\編輯于星期四治療

現在是62頁\一共有137頁\編輯于星期四代償期的治療基本原則穩定病情，消除病因，減少各類并發癥的發生現在是63頁\一共有137頁\編輯于星期四

一般治療休息飲食：高熱量、高蛋白、維生素豐富、易消化的食物為主肝功顯著減退或者肝腦：限制蛋白攝入腹水：限制鈉鹽攝入食管-胃底靜脈曲張：避免進食堅硬、粗糙食物現在是64頁\一共有137頁\編輯于星期四肝炎后肝硬化的抗病毒治療1.慢性乙型肝炎肝功能代償期HBeAg（+），HBV-DNA≥104copy/mlHBeAg（-），HBV-DNA≥103copy/ml肝功能失代償期HBV-DNA（+）藥物：拉米夫定、阿德福韋酯、干擾素等現在是65頁\一共有137頁\編輯于星期四肝炎后肝硬化的抗病毒治療2.慢性丙型肝炎抗病毒指征：HCV-RNA（+），ALT升高代償期肝硬化(Child-PughA級)抗病毒治療失代償期：多難以耐受IFN-α治療的不良反應，有條件者應行肝臟移植術藥物：利巴韋林+干擾素

現在是66頁\一共有137頁\編輯于星期四抗纖維化治療藥物

青霉胺、秋水仙堿、脯氨酸羥化酶拮抗劑HOE077、鈣通道阻滯劑、前列腺素E2、維生素E、干擾素等扶正化瘀膠囊、復方鱉甲軟肝片、具有抑制

脂質過度氧化和氧化應激反應的作用，可阻

止肝臟纖維化的發生和發展。

現在是67頁\一共有137頁\編輯于星期四其他藥物治療“保肝抗炎”藥物抗炎類（甘草酸類制劑）保護肝細胞膜與促肝細胞再生藥物（多烯磷脂酰膽堿）解毒類（谷胱甘肽、硫普羅寧）

抗氧化類（水飛薊賓、雙環醇）維生素類

現在是68頁\一共有137頁\編輯于星期四其他藥物治療維生素B族：有防止脂肪肝和保護肝細胞的作用維生素C：有促進代謝和解毒的作用。維生素E：有抗氧化和保護肝細胞作用。維生素K：有凝血障礙時可應用。維生素B12和葉酸：用于慢性營養不良者。

黃疸熊去氧膽酸現在是69頁\一共有137頁\編輯于星期四腹水的治療基本措施

臥床休息，增加營養，加強支持治療限鈉少至中量腹水每日鈉鹽限2g以下中至大量腹水每日鈉鹽1g以下頑固性腹水每日鈉鹽0.5g以下限水

水攝入量應限每日1000~1500ml稀釋性低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）：每日攝水量800-1000ml現在是70頁\一共有137頁\編輯于星期四腹水的治療提高血漿膠體滲透壓：靜脈輸注白蛋白糾正有效血循環容量不足利尿劑的使用螺內酯與呋塞米（100mg/40mg）最大劑量為400mg/d/160mg/d劑量因人而異，先從小、中劑量開始，逐漸增加，注意水、電解質平衡，特別防止鈉、鉀離子過低，預防肝性腦病和肝腎綜合癥的發生現在是71頁\一共有137頁\編輯于星期四腹水的治療難治性腹水大量放腹水+輸白蛋白腹水濃縮回輸TIPS肝移植現在是72頁\一共有137頁\編輯于星期四并發癥的治療食管-胃底靜脈曲張破裂出血

急性出血期：禁食水；補充血容量：輸血、補液；止血治療：①藥物②三腔二囊管③內鏡下治療④介入：TIPS⑤急診手術預防出血內鏡下治療；普萘洛爾；硝酸酯類；螺內酯現在是73頁\一共有137頁\編輯于星期四并發癥的治療自發性細菌性腹膜炎常見致病菌為大腸桿菌或革蘭氏陰性菌去除誘因目前治療上以頭孢噻肟等第三代頭孢菌素類效果為好輸白蛋白預防曲張靜脈出血現在是74頁\一共有137頁\編輯于星期四并發癥的治療

肝性腦病祛除誘因減少腸道毒素的生成和吸收降低血氨的藥物應用支鏈氨基酸的使用對癥治療現在是75頁\一共有137頁\編輯于星期四并發癥的治療

肝腎綜合征目前無有效治療積極改善肝功能迅速控制誘因嚴格控制輸液量，量出為入，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂在擴充血容量的基礎上應用利尿藥特利加壓素聯合白蛋白治療現在是76頁\一共有137頁\編輯于星期四并發癥的治療

肝腎綜合征重在預防，避免強烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物在擴充血容量的基礎上聯合應用奧曲肽及α-腎上腺素能藥物透析療法主要適用于肝功能有可能恢復或等待肝移植的肝腎綜合征病人，以糾正氮質血癥、酸中毒、高鉀血癥外科手術現在是77頁\一共有137頁\編輯于星期四并發癥的治療脾功能亢進外周血白細胞、紅細胞、血小板數均可減少骨髓涂片顯示巨核細胞增多，少數伴成熟障礙最佳治療是脾切除術合并有門靜脈高壓的可作脾腎分流術現在是78頁\一共有137頁\編輯于星期四肝移植手術適應證：1.爆發型肝功能衰竭2.終末期肝硬化：病毒、酒精、代謝、隱源性3.膽汁淤積性疾病：原發性膽汁淤積性肝硬化4.肝細胞癌禁忌證：1.絕對禁忌：感染；肝外惡性腫瘤；晚期肝癌；嚴重心肺疾病不能耐受手術2.相對禁忌：年齡；濫用藥物；肝外疾患；HIV(+)現在是79頁\一共有137頁\編輯于星期四預后病變不可逆早期肝纖維化時，經治療可一定程度逆轉預后與病因、肝功能代償程度、并發癥有關酒精性、血吸蟲病性預后較好病毒性肝炎的預后則較差持續深度黃疸預后不佳現在是80頁\一共有137頁\編輯于星期四肝硬化-中醫肝硬化代償期--積聚

肝硬化失代償期（肝硬化腹水--鼓脹）現在是81頁\一共有137頁\編輯于星期四

肝硬化的起病和病程發展一般較慢，臨床上分為肝功能代償期和失代償期。

代償期可有輕度乏力、食欲減退、體重減輕、惡心、腹脹、腹瀉等非特異性癥狀。

失代償期則出現黃疸、腹水、齒衄、鼻衄、瘀點、瘀斑等出血傾向、貧血、水腫、尿少。參考中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會于2011年制定的“肝硬化中西醫結合診療共識”現在是82頁\一共有137頁\編輯于星期四

根據肝硬化臨床表現和病變特點，代償期多屬于中醫“癥積”的范圍，失代償期出現腹水則屬“鼓脹”。此外，尚涉及黃疸、脅痛、水腫、血證等病證。參考中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會于2011年制定的“肝硬化中西醫結合診療共識”現在是83頁\一共有137頁\編輯于星期四肝硬化代償期--積聚參照“國家中醫藥管理局‘十一五’重點專科協作組積聚（代償期肝硬化）診療方案”現在是84頁\一共有137頁\編輯于星期四目錄定義病因病機證候診斷治療方案預防措施現在是85頁\一共有137頁\編輯于星期四積聚-定義

積聚是以腹內結塊、伴有脹或痛為主要特征的病證。又稱癖塊、痃癖、痞塊。一般積為臟病，屬血分，病程長，病情重，且腹塊有形，痛有定處。聚為腑病，屬氣分，病程短，病情輕，腹中結塊無形，時聚時散，痛無定處。積聚的成因多由情志不舒，飲食不節，起居失宜，導致肝氣郁結，氣滯血瘀；脾失健運，食滯痰阻而引起。積聚初期以實為主，治以攻邪為主，兼以扶正；后期多為虛中挾實，治當以扶正為主，兼以攻邪。現在是86頁\一共有137頁\編輯于星期四積聚-病因1、情志失調：情志抑郁2、飲食所傷：酒食不節、饑飽失宜，或恣食

肥厚生冷；食滯、蟲積。3、感受寒邪。4、病后所致：黃疸、脅痛、久瘧、感染蟲毒

（血吸蟲）、久瀉、久痢。

現在是87頁\一共有137頁\編輯于星期四積聚-病機

病機：氣機阻滯，瘀血內結聚證以氣滯為主；積證以血瘀為主。病位：肝脾病性：初期-邪氣壅實，正氣未虛（屬實）

中期-積聚日久，病勢較深，正氣耗傷（虛實夾雜）

后期-氣血衰少，體質贏弱，（正虛為主）。病程、預后：聚證病程短，一般預后良好。少數日久不愈，可以由氣入血轉化成積證。積證病情重，預后不良。現在是88頁\一共有137頁\編輯于星期四1、濕熱內阻證主癥：①身目黃染，黃色鮮明；②惡心或嘔吐；③口干苦或口臭；

④舌苔黃膩。次癥：①脘悶，或納呆，或腹脹；②小便黃赤；③大便秘結或粘滯

不暢；④脅肋灼痛。脈弦滑或滑數。

2、肝脾血瘀證主癥：①脅痛如刺，痛處不移；②朱砂掌，或蜘蛛痣色黯，或毛

細血管擴張；③脅下積塊；④舌質紫暗，或有瘀斑瘀點。次癥：①脅肋久痛；②面色晦暗。

積聚-證候診斷現在是89頁\一共有137頁\編輯于星期四3、肝郁脾虛證主癥：①脅肋脹痛或竄痛；②急躁易怒，喜太息；③口干口苦，

或咽部有異物感。次癥：①納差或食后胃脘脹滿；②便溏；③腹脹；④噯氣；⑤乳

房脹痛或結塊。舌質淡紅，苔薄白或薄黃。4、脾虛濕盛證主癥：①納差或食后胃脘脹滿；②便溏或粘滯不暢；③腹脹；④

氣短，乏力；⑤舌質淡，舌體胖或齒痕多，苔薄白或膩。次癥：①惡心或嘔吐；②自汗；③口淡不欲飲；④面色萎黃。

脈沉細或細弱。積聚-證候診斷現在是90頁\一共有137頁\編輯于星期四5、肝腎陰虛證主癥：①腰痛或腰酸腿軟；②眼干澀；③五心煩熱或低燒；④

舌紅少苔。次癥：①耳鳴、耳聾；②頭暈、眼花；③大便干結；④小便短

赤；⑤脅肋隱痛，勞累加重；⑥口干咽燥。脈細或細數6、脾腎陽虛型主癥：①脾虛濕盛證部分證候或五更瀉；②腎虛部分證候（腰

痛或腰酸腿軟，陽痿，早泄，耳鳴，耳聾等）；③形寒

肢冷。次癥：①小便清長或夜尿頻數；②舌質淡胖，苔潤。脈沉細或遲。積聚-證候診斷現在是91頁\一共有137頁\編輯于星期四

中醫治療

1、辨證治療①濕熱內阻證治法：清熱利濕，通腑泄下方藥：龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯或中滿分消丸加減。黃芩10g，黃連5g，知母10g，厚樸15g，枳實15g，陳皮10g，茯苓15g，豬苓15g，澤瀉15g，白術15g，茵陳蒿30g，梔子10g，大黃（后下）10g，甘草6g等如肝膽實火較盛者，可去豬苓、澤瀉、厚樸等傷陰之品，加強泄火之力；風火上炎癥見頭痛、目赤者，加菊花、桑葉等以清肝散風。積聚-治療方案現在是92頁\一共有137頁\編輯于星期四

②肝脾血瘀證治法：活血祛瘀，通絡軟堅方藥：膈下逐瘀湯加減。

柴胡10g、當歸10g、桃仁10g、五靈脂10g、炙山甲10g、地鱉蟲10g，丹參20g、白茅根20g、大腹皮20g，茯苓15g、白術15g等。氣虛甚者，宜重用黃芪、白術益氣活血，并酌加枳實、香附等行氣活血；脅下硬塊者，加牡蠣、鱉甲等柔肝軟堅；脾大明顯者加服鱉甲煎丸；脅肋疼痛者，加玄胡、蒲黃等活血止痛；有皮下出血者，加側柏葉、旱蓮草等養陰止血。積聚-治療方案現在是93頁\一共有137頁\編輯于星期四③肝郁脾虛證治法：疏肝健脾，行氣活血方藥：柴胡疏肝散合四君子湯加減。柴胡10g，枳實15g，白芍15g，香附10g，白術15g，茯苓15g，陳皮10g，黨參20g等。脾虛較甚，乏力、便溏明顯者，可酌加生薏米、黃芪、黨參健脾益氣；用于食欲不振、胃脘脹悶者，尚可配用木香、砂仁等；脅肋脹痛者，加青皮、佛手行氣舒肝；肝郁甚而化火易急躁、口干苦者，酌加梔子、黃芩清泄肝火。積聚-治療方案現在是94頁\一共有137頁\編輯于星期四

④脾虛濕盛證治法：健脾益氣，利濕行水方藥：胃苓湯加減。茯苓15g，豬苓15g，白術15g，澤瀉15g，桂枝10g，蒼術10g，厚樸15g，陳皮10g，甘草10g等。若氣虛較重者，重用黃芪、白術各40～60g；水濕壅盛出現腫脹者，加大腹皮、桑白皮以行氣利水；夾雜表證者，可加蘇葉以解表宣肺；并腎陽不足腰腿酸軟者，桂枝易肉桂，或加附子溫補腎陽；胃脘脹悶者，加川楝子、萊菔子、沉香末；納差者，加內金、麥芽等健脾消食。積聚-治療方案現在是95頁\一共有137頁\編輯于星期四

⑤肝腎陰虛證治法：滋養肝腎，養陰活血方藥：一貫煎加減。北沙參10g，麥冬10g，當歸10g，生地黃15-30g，枸杞15g，川楝子5g等。陰虛肝旺，頭暈目眩者，加石決明、天麻等；虛煩眠差者，加酸棗仁、知母；大便干燥，加瓜蔞仁、麻仁；津傷渴甚者，加知母、天花粉；低熱者選用知母、生地；精血不足雙目干澀者選用枸杞子、熟地等養肝明目。積聚-治療方案現在是96頁\一共有137頁\編輯于星期四⑥脾腎陽虛型治法：溫脾暖腎，行氣活血方藥：附子理中丸、濟生腎氣丸或實脾飲加減。炮附子（先煎）10g，干姜10g，黨參15g，白術15g，豬苓15g，茯苓15g，澤瀉15g，桂枝10g，甘草5g等。納呆腹脹，食后尤甚者可加黃芪、山藥、薏苡仁、扁豆健脾化濕；畏寒神疲，腰痛，腰酸腿軟，陽痿者可酌加仙靈脾、巴戟天、仙茅等；小便清長，夜尿多者，加烏藥、益智仁；五更瀉者，可酌伍四神丸。積聚-治療方案現在是97頁\一共有137頁\編輯于星期四

2、中成藥治療

①保肝降酶：五味子制劑、甘草制劑、水飛薊制劑、雙虎清肝制劑；②利膽退黃：茵梔黃制劑、苦黃注射液；③活血化瘀抗肝纖維化肝硬化：丹參制劑、大黃蟄蟲丸、扶正化瘀膠囊、復方鱉甲軟肝片、安絡化纖丸等；積聚-治療方案現在是98頁\一共有137頁\編輯于星期四

3、中醫外治法

①中藥穴位敷貼療法：應用有活血止痛，化瘀消癥功效的中藥制劑外敷肝經，適用于積聚脅痛明顯的患者。②肝病治療儀：應用生物信息反饋技術發出與人體心率同步的脈動紅外線，在肝臟體表投影區，即右脅--足厥陰肝經、足少陽膽經循行之所，進行施灸，激發臟腑經絡氣機，起到溫經散寒、活血化瘀、祛痰通絡的作用。有效改善肝臟微循環，抗肝纖維化。積聚-治療方案現在是99頁\一共有137頁\編輯于星期四

③結腸透析機輔助中藥灌腸療法：將具有通腑泄下、活血解毒作用的中藥通過結腸透析機輔助進行灌腸，可提高療效，達到清除腸道毒素，減輕肝損害，從而改善肝硬化的作用。④臍火療法：將具有益氣健脾、活血解毒功能的中藥制成藥餅置于臍部，再將藥筒置于藥餅之上，正對臍中心在上端點燃，自然燃燒，燃盡后換第二根，7根為一次量。可用于脾虛型肝硬化。積聚-治療方案現在是100頁\一共有137頁\編輯于星期四

⑤中藥離子導入磁熱療法：采用丹參等具有疏肝理氣、活血化瘀止痛作用中藥濃縮煎劑通過低頻脈沖信號在相關的穴位（肝俞、膽俞、章門、期門、足三里、陽陵泉、陰陵泉等）導入，作用于臟腑深部。可改善肝臟血流變化和肝細胞功能，具有抗肝纖維化肝硬化作用。積聚-治療方案現在是101頁\一共有137頁\編輯于星期四

中醫調養

暢情志慎起居調飲食辯證施護積聚-預防調護現在是102頁\一共有137頁\編輯于星期四積聚-預防措施1、飲食有節，起居有時，注意冷暖，調暢情志，以保持正氣充沛，氣血流暢。2、殺滅釘螺，避免感受血吸蟲。黃疸、瘧疾、久瀉久痢等患者病情緩解后，要繼續清理濕熱余熱余邪，疏暢氣血，調肝運脾。3、避免飲食過量，忌食生冷油膩，防止感寒受冷，如見濕熱、郁熱、陰傷、出血者，要忌食辛辣酒熱。4、積聚消散，積聚兼有氣血損傷者，宜進食營養豐富、易于消化吸收的食物，以補氣養血，促進康復。現在是103頁\一共有137頁\編輯于星期四肝硬化失代償期

（肝硬化腹水-鼓脹）參考2012年由中華中醫藥學會脾胃病分會制定的“肝硬化腹水中醫診療規范專家共識意見”現在是104頁\一共有137頁\編輯于星期四概說病因病機辨證分型臨床治療預防調攝目錄現在是105頁\一共有137頁\編輯于星期四

西醫學所指的肝硬化腹水，根據臨床表現，多屬于中醫“鼓脹”范疇。現在是106頁\一共有137頁\編輯于星期四概說-概念

臌脹是指腹部脹大，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露的病證。“臌”指腹大皮急，其狀如鼓；“脹”指腹部脹滿不適。臌脹兩字，簡要地概括了該病的主要臨床表現。在古醫籍中又稱單腹脹、臌、膨脝、蜘蛛蠱、蠱脹等。現在是107頁\一共有137頁\編輯于星期四狀如蛙腹腹大如鼓現在是108頁\一共有137頁\編輯于星期四概說-歷史沿革

1．《內經》首提本病病名，首稱鼓脹。

《靈樞·水脹篇》：“鼓脹如何?岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。”

2．《諸病源候論》稱為水蠱。

《諸病源候論·水蠱候》：“此由水毒氣結聚于內令腹漸大，動搖有聲，……名水蠱也”。現在是109頁\一共有137頁\編輯于星期四3．《醫宗必讀》稱為蠱脹。

《·水腫脹滿》:“蠱脹者，中實有物，腹形充大，非蟲即血也”。

4．《證治要訣》稱為膨亨、蜘蛛蠱。

《·蠱脹篇》說“蓋蠱與鼓同，以言其急實如鼓，非蠱毒之蠱也，俗稱之膨亨，又謂之蜘蛛病”。

5．《景岳全書》稱為單腹脹。

《景岳全書·雜證謨·腫脹篇》說“單腹脹者，名為鼓脹，以外雖堅滿，而中空無物，其象如鼓，故名鼓脹。”概說-歷史沿革現在是110頁\一共有137頁\編輯于星期四

鼓脹來勢緩慢，男性較女性多見，容易反復發作，與疫蟲毒感染、酒食不節、黃疸、脅痛、積聚失治有關，情志不遂亦可誘發或加重。病因病機-病因現在是111頁\一共有137頁\編輯于星期四

1.疫蟲毒感染：外感肝炎病毒或血吸蟲等疫毒、蟲毒，未能及時治療，內傷肝脾，脈絡瘀阻，痰濁內生，日久可致積聚鼓脹發生。病因病機-病因現在是112頁\一共有137頁\編輯于星期四

2.

酒食不節：飲酒太過，或嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，中焦運化失職，升降失常，土壅木郁，肝失疏泄，氣滯、血瘀、水濕三者相互影響，導致水停腹中，而成鼓脹。病因病機-病因現在是113頁\一共有137頁\編輯于星期四

3.黃疸、脅痛、積聚失治：慢性病毒性肝炎、脂肪性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝病和遺傳代謝性肝病等引起黃疸、脅痛、積聚失治，肝脾腎俱損，氣滯血瘀，水濕內停，氣血水互結而成鼓脹。病因病機-病因現在是114頁\一共有137頁\編輯于星期四

初起濕熱疫毒蘊阻中焦，肝失疏泄，氣滯血瘀，進而橫逆乘脾，脾失健運，水濕聚于腹中；久則及腎，腎關開闔不利，氣化無權，水濕不化，則脹滿更甚。病程晚期，肝脾腎俱虛，腎陽虛不能溫煦脾土，則脾腎陽虛；或腎陰虛不能涵養肝木，則肝腎陰虛。終至肝脾腎虧敗，氣血水壅結更甚，病情危篤。鼓脹所涉及的臟腑主要是肝脾腎。肝失疏泄，脾失健運，腎失氣化是形成鼓脹的關鍵病機。氣滯、血瘀、水停是形成鼓脹的基本病理因素。病理特點為本虛標實。病因病機-病因現在是115頁\一共有137頁\編輯于星期四辨證分型

1.氣滯水停證

主癥：①腹大堅滿，叩之如鼓，兩脅脹滿或疼痛；②舌淡紅，苔白膩；

次癥：①飲食減少，食后作脹，噯氣不適；②小便短少；③脈弦。

2.脾虛水停證主癥：①腹大脹滿，按之如囊裹水；②脘腹痞脹，得熱則舒，③食少

便溏，舌白滑或白膩。次癥：①面色萎黃，困倦懶動；②顏面、下肢浮腫，尿少；③脈緩現在是116頁\一共有137頁\編輯于星期四

3.濕熱水停證主癥：①腹大堅滿，脘腹撐急，或腹痛拒按；②兩目、皮膚發黃；

③舌紅，苔黃膩。次癥：①發熱口苦，渴不欲飲；②小便短黃，大便秘結或溏垢；

③脈弦滑或數。

4.血瘀水停證主癥：①腹大如鼓，腹壁青筋暴露；②脅肋刺痛，固定不移；③舌

紫紅或有瘀斑，苔白潤。次癥：①脘腹脹滿，噯氣，納差；②口渴不欲飲；③面色黯黑，面

頸胸臂有絲狀血痣，肌膚甲錯；④脈細澀。辨證分型現在是117頁\一共有137頁\編輯于星期四

5.脾腎陽虛水停證主癥：①腹大脹滿，形似蛙腹，早輕暮重；②面色萎黃，怯寒肢

冷；③舌淡胖，或有齒痕，苔薄白潤。次癥：①脘悶納呆，食少便溏；②肢冷喜暖，下肢水腫；③小便

短少不利；④脈沉弦。6.肝腎陰虛水停證主癥：①腹大脹急；②牙齦出血，鼻衄時作；③舌紅絳少津，苔

少或花剝。次癥：①面色晦暗，血痣赤縷，唇紫口燥；②心煩失眠，頭暈

耳鳴，五心煩熱，潮熱盜汗；③小便短少；④脈弦細數

辨證分型現在是118頁\一共有137頁\編輯于星期四臨床治療-治則治法肝硬化腹水病因治療是關鍵，如抗病毒、戒酒、糾正代謝紊亂狀態等，而“本虛標實”是本病的基本特征，治則當權衡虛實，或扶正，或扶正與瀉實并用、互用，注意補虛不忘實，瀉實不忘虛，切忌濫攻濫補，慎用峻下逐水藥物。頑固性腹水應采用中西醫結合治療，病情緩解后應注意培固正氣。現在是119頁\一共有137頁\編輯于星期四中醫治療目的：改善肝功能，延緩病情進展；促進腹水消退；減輕癥狀，提高生活質量；減少并發癥，延長生存時間。臨床治療-治則治法現在是120頁\一共有137頁\編輯于星期四

1.氣滯水停證①證機概要：肝郁氣滯，脾運不健，濕濁中阻。②治法：疏肝理氣，運脾利濕。③方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。前方以疏肝理氣為主，適用于胸脅悶脹疼痛較著者；后方以運脾利濕消脹為主，適用于腹脹，尿少，苔膩較著者。臨床治療-辨證治療現在是121頁\一共有137頁\編輯于星期四

2.脾虛水停證①證機概要：濕邪困遏，脾陽不振，寒水內停。②治法：溫中健脾，行氣利水。③方藥：實脾飲加減。浮腫較甚，小便短少，可加肉桂、豬苓、車前子溫陽化氣，利水消腫；兼胸悶咳喘，可加葶藶子、蘇子、半夏等瀉肺行水、止咳平喘；脅腹痛脹，可加郁金、香附、青皮、砂仁等理氣和絡。臨床治療-辨證治療現在是122頁\一共有137頁\編輯于星期四

3.濕熱水停證①證機概要：濕熱壅盛，蘊結中焦，濁水內停。②治法：清熱利濕，攻下逐水。③方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。中滿分消丸有清熱化濕，行氣利水作用，適用于濕熱蘊結，脾氣阻滯所致脹滿；阿茵陳蒿湯清泄濕熱，通便退黃，用于濕熱黃疸。臨床治療-辨證治療現在是123頁\一共有137頁\編輯于星期四

4.血瘀水停證①證機概要：肝脾瘀結，絡脈滯澀，水氣停留。②治法：活血化瘀、行氣利水。③方藥：調營飲加減。本方活血化瘀、行氣利水，適用于瘀血阻滯，水濕內停之鼓脹。脅下癥積腫大明顯，可選加穿山甲、地鱉蟲、牡蠣，或配合鱉甲煎丸內服，以化瘀消癥；病久體虛，氣血不足，或攻逐之后，正氣受損，用八珍湯或人參養營丸等補養氣血；大便色黑，可加參三七、茜草、側柏葉等化瘀止血。臨床治療-辨證治療現在是124頁\一共有137頁\編輯于星期四

5.脾腎陽虛水停證①證機概要：脾腎陽虛，不能溫運，水濕內聚。②治法：溫補脾腎、化氣利水。③方藥：附子理苓湯或濟生腎氣丸加減。前方由附子理中湯合五苓散組成，有溫陽健脾、化氣利水作用，適用于脾陽虛弱，水濕內停者；濟生腎氣丸即金匱腎氣丸加牛膝、車前子，有溫補腎氣，利水消腫作用，適用于腎陽虛衰，水氣不化者。臨床治療-辨證治療現在是125頁\一共有137頁\編輯于星期四

6.肝腎陰虛水停證①證機概要：肝腎陰虛，津液失布，水濕內停。②治法：滋腎柔肝，養陰利水。③方藥：六味地黃丸合一貫煎加減。前方重在滋養腎陰，用于腎陰虧虛，腰酸，低熱，口干等癥。后方養陰柔肝，用于陰虛肝郁，脅肋隱痛，內熱煩躁，舌紅苔少之癥。臨床治療-辨證治療現在是126頁\一共有137頁\編輯于星期四

腹脹明顯+大腹皮、萊菔子、枳殼、木香等以下氣消滿除脹

脅脹滿疼痛+柴胡、郁金、延胡索、蘇木等疏肝理氣止痛

脅下痞塊刺痛明顯+赤芍、丹參、龜板、鱉甲等活血化瘀，

軟堅散結；小便赤澀不利者+滑石、通草以行竅利水

下肢浮腫明顯者+澤瀉、赤小豆、漢防己等利尿除濕

濕濁中阻，惡心嘔吐+半夏、陳皮、生姜、竹茹等和胃降

鼻衄、齒衄，陰虛內熱+女貞子、旱蓮