糖尿病的規范診療編輯ppt內容一、基本概念二、臨床表現三、診斷標準四、治療五、胰島素的使用原則六、糖尿病酮癥酸中毒編輯ppt一、基本概念

糖尿病是一組以血糖增高為特征的代謝疾病群高血糖是由于胰島素分泌缺陷和/或作用缺陷所致慢性高血糖可致多系統損害，尤其是引起眼、腎、神經、心臟及血管損害各種應激因素可導致急性代謝紊亂，如DKA和高滲性昏迷編輯ppt一、代謝紊亂表現“三多一少”

1、多尿：高血糖高尿糖滲透性利尿多尿

2、多飲：多尿脫水高滲口渴多飲

3、多食：高尿糖排出機體缺能量饑餓感明顯

多食

4、消瘦：高血糖高尿糖排出機體缺能量結構

蛋白質消耗消瘦

二、伴發病癥表現

1、可以有皮膚癤腫、外陰搔癢、屈光改變等表現

2、部分病人可以腦梗塞、糖尿病足為初發癥狀

3、婦女可有月經紊亂

4、兒童可出現生長發育緩慢高血糖相關表現二、臨床表現編輯ppt急慢性并發癥表現

一、急性并發癥

1、糖尿病酮癥酸中毒

2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷

3、乳酸酸中毒

4、低血糖昏迷

5、各種感染：皮膚癤腫、癰、真菌感染；肺結核、泌尿道感染等

二、慢性并發癥包括

1、大血管并發癥、2、微血管并發癥（腎、視網膜）

3、神經并發癥4、眼部其他病變

5、糖尿病足

6、其他：如皮膚血管擴張、皮下出血、潰瘍和關節炎

二、臨床表現編輯ppt1、糖尿病心肌病變----特有糖尿病微血管病變可以減少心肌供血，影響患者的心肌功能，出現糖尿病心肌病變表現：心力衰竭，或無癥狀的左心室收縮功能異常2、糖尿病大血管病變：與非糖尿病者表現一致心絞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常見糖尿病患者在發生腦中風后，死亡率及致殘率較高下肢動脈病變，可出現典型的間歇性跛行癥狀糖尿病心血管病變編輯ppt3、糖尿病心臟神經病變

早期：迷走神經損害，引起心動過速

后期：交感神經也受損，形成類無神經調節心臟，

表現為無痛性心梗、嚴重心律失常、心源性休克、急性心衰等編輯ppt

糖尿病腎臟病變包括1、糖尿病特有病變（1）糖尿病性腎小球硬化癥

（結節性－特異性最高、彌漫性、滲出性）（2）糖尿病性腎小管腎病2、非糖尿病特有病變

（1）糖尿病腎動脈硬化癥

（2）腎臟感染（腎盂腎炎、壞死性乳頭炎）

糖尿病腎臟病變臨床上的“糖尿病腎病（DN）”專指糖尿病特有的糖尿病性腎小球硬化癥編輯ppt糖尿病眼病包括

糖尿病性白內障

虹膜睫狀體炎

青光眼

視神經病變

眼球運動神經麻痹

糖尿病性視網膜病變：--最常見、危害最大、最有特殊性糖尿病眼病編輯ppt包括1、周圍神經病變

對稱性周圍神經病變（又稱多發性糖尿病性神經病變）不對稱性周圍神經病變（又稱單側性神經病變）神經根病變2、顱神經病變3、自主神經病變（自主性內臟神經病變）4、脊髓病變（糖尿病性脊髓病變、脊髓軟化癥）糖尿病神經病變編輯ppt臨床表現皮膚搔癢、干燥、無汗、肢端涼肢端感覺異常包括刺痛、灼痛、麻木，感覺遲鈍或喪失肢端肌肉營養不良，萎縮可出現足部骨骼變形及Charcot關節肢端動脈搏動減弱或消失，反射遲鈍或消失肢端皮膚糜爛、潰瘍，可出現足壞疽糖尿病足編輯ppt

糖尿病足潰瘍糖尿病足壞疽糖尿病足壞死手術后編輯ppt內容一、基本概念二、臨床表現三、診斷標準四、治療五、胰島素的使用原則六、糖尿病酮癥酸中毒

編輯ppt三、糖尿病診斷標準中華醫學會糖尿病分會1999年糖尿病診斷標準編輯ppt血糖從正常－不正常的進展空腹高-糖尿病前期正常人空腹高-糖尿病75克葡萄糖2小時血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高-糖尿病雙高-糖尿病6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L雙高-糖尿病前期編輯ppt糖代謝異常狀態（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT統稱為糖調節受損（IGR，即糖尿病前期）編輯ppt糖調節受損

（ImpairedGlucoseRegulation，IGR)任何類型糖尿病（DM）的糖尿病前期狀態空腹血糖mmol/l7.06.17.811.1負荷后2小時血糖mmol/l糖調節受損糖尿病編輯ppt糖尿病診斷標準（WHO1999）診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*

糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現）加：

1）隨機血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負荷后2小時（OGTT-2h）血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查復核編輯ppt糖尿病分型1.1型糖尿病

A．免疫介導性B．特發性2.2型糖尿病

3.其他特殊類型糖尿病4.妊娠糖尿病（GDM）編輯ppt其他特殊類型糖尿病A．胰島β細胞功能遺傳性缺陷

第7、12、20號染色體基因突變

B．胰島素作用遺傳性缺陷A型胰島素抵抗

矮妖精貌綜合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall綜合征

脂肪萎縮性糖尿病

其他C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、創傷/胰腺切除術后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他編輯pptD．內分泌疾病：肢端肥大癥、Cushing綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他E．藥物或化學品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、噴他脒、煙酸、糖皮質激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α-干擾素及其他F．感染：先天性風疹、巨細胞病毒感染及其他G．不常見的免疫介導性糖尿病：僵人綜合征、胰島素自身免疫綜合征，胰島素受體抗體及其他H．其他與糖尿病相關的遺傳綜合征：Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟失調、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強直性肌營養不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其他編輯ppt內容一、基本概念二、臨床表現三、診斷標準四、治療

五、胰島素的使用原則六、糖尿病酮癥酸中毒

編輯ppt四、糖尿病的綜合治療飲食diet

運動exercis

藥物drug

糖尿病治療五駕馬車

監測monitor缺一不可！

教育education國際糖尿病聯盟：糖尿病綜合管理編輯ppt糖尿病的自然進程、表現、危害、如何預防并發癥個體化的治療目標個體化的生活方式干預措施和飲食計劃規律運動和運動處方飲食、運動與口服藥、胰島素治療及規范的胰島素注射技術自我血糖監測和尿糖監測，測定結果的意義和相應干預措施自我血糖監測、尿糖監測和胰島素注射等具體操作技巧口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧當發生特殊情況時如疾病、低血糖、應激和手術時的應對措施糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監護（一）教育內容四、糖尿病的治療編輯ppt（二）糖尿病患者的監測－指標1、尿糖測定方法：晨尿尿糖測定、24小時尿糖測定等

意義：腎功能（腎糖閾）正常時：尿糖可反映病情

腎小球硬化時：尿糖不能反映病情尿糖不能作為糖尿病診斷依據，僅用于隨訪病情2、血糖測定---準確地反映抽血當時的病情及治療效果

點血糖：反映某一點的病情

動態血糖檢測儀：反映24小時內血糖變化需要排除假陽性、假陰性編輯ppt3、糖化蛋白測定

糖化血紅蛋白（A1c）：反映糖尿病病人近2～3個月內血糖控制情況糖化血漿蛋白（果糖胺）：反映糖尿病病人近2～3周內的血糖控制情況4、血漿胰島素及C肽測定原理：胰島素原（86A）=胰島素（51A）+連接肽（4A）+C肽（31A）；胰島素與C肽是等分子分泌入血的；測定胰島素和C肽水平，可以反映胰島細胞的分泌功能

方法：空腹血清胰島素、C肽測定

胰島素、C肽釋放試驗－最準確！（二）糖尿病患者的監測－指標編輯ppt

5、尿微量蛋白測定意義糖尿病腎病早期，腎小球濾過膜的電荷屏障以及結構屏障剛剛開始受損，帶負電荷的小分子蛋白質如白蛋白、轉鐵蛋白的濾過就開始增加，而此時其他的大分子、帶正電荷的蛋白質尚不能濾出。因此檢測尿液中濾出的小分子尿微量蛋白可以發現早期糖尿病腎病尿微量蛋白家族有白蛋白轉鐵蛋白（TRF）尿NAG（N－乙酰－β－D氨基葡萄糖苷酶）視黃醇結合蛋白（RBP）血、尿β2-微球蛋白測定（二）糖尿病患者的監測－指標編輯ppt

6、其他檢測項目

血脂水平

腎功能

電解質

血漿滲透壓：=2×（血鈉+血鉀）+血糖+血尿素氮mmol/L

眼底照相足神經血管檢查心電圖（二）糖尿病患者的監測－指標編輯ppt監測項目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪體重/身高√√√√BMI√√血壓√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA1c√√√尿常規√√√√膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯√√尿白蛋白/尿肌酐a√√肌酐/BUN√√肝功能√√心電圖√√眼：視力及眼底√√足：足背動脈搏動，神經病變的相關檢查√√√糖尿病患者的監測－頻度編輯ppt達到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養的膳食減輕胰島β細胞負荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標是在3-6個月期間體重減輕5%-10%；消瘦患者應通過均衡的營養計劃恢復并長期維持理想體重（三）飲食治療：醫學營養治療的目標編輯ppt運動治療應在醫師指導下進行血糖>14～16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有急性代謝并發癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發癥者，暫不適宜運動運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運動5天，每次30分鐘中等強度運動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強體育運動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進行2次阻力性肌肉運動，訓練時阻力為輕或中度運動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應養成健康的生活習慣，將有益的體育運動融入到日常生活中運動量大或激烈運動時應建議患者調整食物及藥物，以免發生低血糖運動治療的原則（四）糖尿病的運動治療編輯ppt口服降

糖藥物GLP-1受體激動劑腎糖重吸收抑制劑（五）糖尿病的藥物治療編輯ppt雙胍類作用機制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%～2%低血糖風險單獨使用不導致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用時可增加低血糖發生的危險性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應胃腸道反應乳酸性酸中毒（罕見）編輯ppt常用劑型劑量化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)二甲雙胍metformin250、500、850500～20005～61.5～1.8二甲雙胍緩釋片metformin-XR500500～200086.2編輯ppt磺脲類作用機制刺激胰島β細胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%～2%低血糖風險使用不當可以導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重編輯ppt化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5～15.016～2410～16格列吡嗪glipizide52.5～30.08～122～4格列吡嗪控釋片glipizide-XL55.0～20.06～122～5格列齊特gliclazide8080～32010～206～12格列齊特緩釋片gliclazide-MR3030～12012～20格列喹酮gliquidone3030～18081.5格列美脲glimepiride1，21.0～8.0245常用劑型劑量編輯ppt噻唑烷二酮類TZDs作用機制增加靶細胞對胰島素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖風險單獨使用時不導致低血糖與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用時可增加低血糖發生的風險不良反應體重增加和水腫增加骨折和心力衰竭風險編輯ppt化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)羅格列酮rosiglitazone44～83～4二甲雙胍+羅格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515～452(達峰時間)3～7常用劑型劑量編輯ppt格列奈類作用機制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風險增加其他作用體重增加編輯ppt化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21～164～61那格列奈nateglinide120120～3601.3米格列奈鈣片mitiglinidecalcium1030～600.23～0.281.2常用劑型劑量編輯pptα-糖苷酶抑制劑作用機制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風險單獨使用不導致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢不良反應胃腸道反應編輯ppt化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9米格列醇Miglitol50100-300常用劑型劑量編輯pptDPP-4（T細胞表面抗原CD26）抑制劑作用機制通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內的失活，增加GLP-1在體內的水平，促進胰島素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖風險不增加其他作用不增加體重編輯ppt化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5維格列汀Vildagliptin50100242常用劑型劑量編輯pptGLP-1（胰高血糖素樣肽一1）受體激動劑作用機制激動GLP-1受體而發揮降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉魯肽的療效和格列美脲相當低血糖風險單獨使用不明顯增加低血糖發生的風險其他作用顯著降低體重不良反應胃腸道不良反應常見編輯ppt四、糖尿病的治療-藥物治療口服降糖藥的具體服法①磺脲類降糖藥：餐前30分鐘服②阿卡波糖、瑞格列奈、羅格列酮：主餐前服用（第一口飯）③雙胍類降糖藥：餐中或餐后服用編輯ppt內容一、基本概念二、臨床表現三、診斷標準四、治療

五、胰島素的使用原則

六、糖尿病酮癥酸中毒

編輯ppt五、糖尿病的胰島素治療具體產品特點由胰島素專題報告介紹編輯ppt

1、補充治療以口服降糖藥為基礎，聯合胰島素用于補充適用于尚有部分胰島功能殘留的輕癥糖尿病患者2、替代治療停用口服降糖藥物，改為胰島素替代適用于胰島功能基本耗竭的晚期糖尿病，或發生各種應激情況的患者胰島素的基本使用方法編輯ppt胰島素的基本使用方法3、具體方法注意：一般早用50R，晚用30R，睡前用N30R、50R一般不用于睡前早飯前用50R——控制上午血糖晚飯前用30R——控制夜間血糖編輯ppt五、胰島素的使用原則4、初使劑量幾種方法①開始劑量8-12單位②0.2單位/kg③按尿糖加號給藥，每（+）4個單位（原始）④公式（實測血糖值mg-100）x0.6x10x體重Kg＝多余糖克數g

按2-4:1計算胰島素需要量編輯ppt五、胰島素的使用原則例：（300mg－100）×0.6×10×60=72克每日需用胰島素18-36單位以后根據血糖檢測空腹血糖量調整胰島素劑量，每次增減2-4單位編輯ppt五、胰島素的使用原則5、每日胰島素劑量根據次數配備①一日兩次早2/3晚1/3②一日三次早45%午25%晚35%③一日四次早35%午20%晚25%睡前20%編輯ppt胰島素分配比例全天胰島素總量0.5-1.0u/kg/d左右基礎胰島素:餐前用人胰島素時占日劑量的30-50%餐前用胰島素類似物時占日劑量的50%

餐時胰島素:根據生活習慣編輯ppt胰島素治療的副反應最嚴重者為嚴重的低血糖反應，老年非感知性低血糖反應最危險過敏反應、全身性皮膚反應偶見：局部紅腫、皮疹、過敏性休克注射部位皮下脂肪萎縮體重增加水腫編輯ppt內