呼吸系統疾病常用藥物的合理使用

編輯ppt呼吸系統疾病概述常見病上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管哮喘、慢性支氣管炎及其并發的肺炎、肺氣腫和肺源性心臟病等；常見癥狀及其相互作用咳炎痰喘氣管粘膜分泌增加刺激粘膜阻塞細支氣管細菌感染編輯ppt咳、痰、喘三者往往同時存在，互為因果。痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞細支氣管誘發哮喘。支氣管痙攣主要引起哮喘，同時因呼吸阻力增加使肺泡膨脹，刺激牽張感受器引起咳嗽。咳嗽對呼吸道是機械刺激，引起粘膜充血，分泌物增多，也可引起支氣管痙攣而誘發哮喘。呼吸系統疾病常見癥狀編輯ppt呼吸系統常用藥分類平喘藥物止咳、祛痰藥物抗菌藥物編輯ppt第一節平喘藥平喘藥（antiasthmaticdrugs）是用于緩解或消除支氣管哮喘和其他呼吸系統疾患所致的喘息癥狀的藥物。編輯ppt

目前認為哮喘的本質--

氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道平滑肌收縮治療：抗炎+解痙編輯ppt哮喘正常狀態與阻塞狀態下的呼吸道示意圖正常狀態阻塞狀態編輯ppt喘：見于支氣管哮喘和喘息性支氣管炎，是多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。喘息時氣道反應性亢進：抗原能致變態反應性喘息；寒冷、煙塵等非特異性刺激也可引起喘息。表現：廣泛多變的可逆性氣流受限，引起反復發作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等；常在夜間或清晨發作、加劇，多數可自行緩解或經治療緩解編輯ppt正常狀態與阻塞狀態下的細支氣管剖面正常細支氣管阻塞細支氣管編輯ppt迷走神經興奮AchM受體cGMP支氣管收縮抗過敏過敏介質原反應–（組胺、5-HT）血管擴張

ATP

cAMP

5’AMP

＋

β受體AD、NA↑–ACPDEβ受體興奮藥茶堿類糖皮質激素抗過敏藥抗膽堿藥哮喘－＋哮喘發生機制及平喘藥作用機制示意圖編輯ppt喘的病理改變基本病理改變：炎癥細胞浸潤：肥大、巨噬、嗜酸、淋巴和中性白細胞等；釋放炎癥介質：組胺、PGD2、F2α、TXA2、LT及氧自由基等；氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，纖毛上皮剝離，氣管分泌物增多，支氣管平滑肌痙攣編輯ppt平喘藥分類支氣管擴張藥β2受體激動藥：沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅。茶堿類：氨茶堿、多嗦茶堿二羥丙-茶堿抗膽堿藥：異丙托溴銨抗炎性平喘藥糖皮質激素類：FP、BDP、BUD、TAA、FNS抗白三烯藥物：扎魯司特、孟魯司特、齊留通抗過敏平喘藥色甘酸二鈉；H1受體阻斷藥：酮替芬；編輯ppt

一、腎上腺素受體激動藥

平喘作用機制：1、激動β2受體---腺苷酸環化酶↑---cAMP↑----平滑肌松弛2、抑制肥大細胞釋放炎癥介質---抑制毛細血管通透性增高編輯ppt

（一）非選擇性β受體激動藥

腎上腺素

平喘作用機制：激動β2受體----舒張支氣管平滑肌減少過敏介質釋放激動α1受體—收縮支氣管黏膜血管，減輕水腫應用：控制哮喘急性發作缺點：激動β1受體，易發生心血管的不良反應編輯ppt

（二）選擇性β受體激動藥作用特點：選擇性激動β2受體－－擴張支氣管平滑肌對β1受體基本無作用心臟反應較少見臨床應用控制哮喘癥狀（氣霧劑）預防發作（口服）編輯ppt沙丁胺醇（又名舒喘靈）選擇性β2受體激動藥本品一般以氣霧吸入給藥，可迅速緩解哮喘急性癥狀，僅用于病情緊急需要即刻緩解氣道痙攣者。不良反應：（1）骨骼肌震顫：好發部位為四肢和顏面部；（2）心臟反應：可見竇性心動過速；（3）代謝紊亂：可引起血乳酸和丙酮酸升高，并出現酮體。編輯ppt

克倫特羅：強效選擇性β2受體激動藥，氣道擴張吸入約5min起效，作用維持2-4h。口服后10-20min起效，作用維持6h以上作用約為沙丁胺醇的100倍。丙卡特羅氣道平滑肌松弛作用強度與作用持續時間明顯優于沙丁胺醇，不良反應發生率也較低。編輯ppt福莫特羅以及沙美特羅新型長效選擇性β2受體激動藥，作用強而持久。臨床應用與評價

本品用于慢性哮喘、慢性阻塞性肺疾患以及兒童呼吸道癥狀的治療，對夜間哮喘患者的療效更佳。不良反應

與其他β2受體激動藥相似，為肌肉震顫、心悸、心動過速等。代表藥物：編輯ppt擬腎上腺素不良反應心臟反應：心率加快，原有心率失常病人更易發生；肌肉震顫：激活骨骼肌慢收縮纖維的β2-R，氣霧吸入可降低發生率。代謝紊亂：增加肌糖原分解：血乳酸、丙酮酸升高；激活肌膜上的Na+-K+-ATP酶：低血鉀，可致心律失常。編輯ppt激動受體應用及特點腎上腺素、支氣管哮喘急性發作麻黃堿、輕癥和預防哮喘(溫和持久)異丙腎上腺素1、2一般不用（不良反應多）沙丁胺醇2>1哮喘發作（可口服）克倫特羅2>>1支氣管哮喘（口服，不良反應少）特布他林2>1哮喘發作（口服，持久易蓄積）福莫特羅沙美特羅2慢性哮喘（作用持久兼抗炎作用）編輯ppt藥理作用：1.擴張支氣管平滑肌（1）磷酸二酯酶（PDE）↓—cAMP（環磷酸腺苷）↑（2）阻斷腺苷受體2.抗炎作用：抑制炎癥細胞功能3.強心、利尿

二、茶堿類——氨茶堿

編輯ppt臨床應用：急、慢性支氣管哮喘；喘息型慢性支氣管炎心源性哮喘；膽絞痛。注意：靜脈注射過快，可發生心律失常、血壓驟降、驚厥嚴格掌握用藥量及給藥速度編輯ppt

異丙托溴銨作用機制：1.阻斷支氣管平滑肌上M受體—cGMP↓－支氣管平滑肌松弛2.降低迷走神經張力應用：喘息型慢性支氣管炎噻托溴銨

三、膽堿受體阻斷藥

編輯ppt四、過敏介質阻釋藥

色甘酸鈉藥理作用

抑制抗原引起的肥大細胞釋放炎癥介質應用：哮喘預防藥物編輯ppt五、糖皮質激素藥理作用

1.抗炎2.抑制細胞因子及過敏介質的產生3.增強支氣管平滑肌β2受體的敏感性4.抑制氣道高反應性臨床應用

其他藥物無效的哮喘持續狀態或重癥哮喘丙酸氟替卡松FP；二丙酸倍氯米松BDP；布地奈德BUD；曲安奈德TAA。編輯ppt糖皮質激素應用近況：是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物；與其抗炎和抗免疫作用有關；局部抗炎作用；吸入給藥：吸入性制劑已成為第一線藥。常用吸入制劑：丙酸氟替卡松FP；二丙酸倍氯米松BDP；氟尼縮松；布地奈德BUD；曲安奈德TAA。應用注意事項：聲音嘶啞、口咽部念珠菌病。編輯ppt抗白三烯藥物多種炎癥細胞能釋放半胱氨酰白三烯，作用強度為組織胺1000倍；作用：增加支氣管粘液分泌；降低支氣管纖毛功能；促進氣道微血管通透性增加，水腫形成；促使嗜酸性粒細胞寢潤，引起炎癥反應；刺激C神經末梢釋放緩激肽，引起神經源性炎。常用藥物：扎魯司特，孟魯司特，齊留通編輯ppt編輯pptAECOPD(慢性阻塞性肺疾病急性加重期）是COPD病程分期中的急性加重期，是指在疾病的過程中，短期內咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發熱等癥狀。編輯pptAECOPD藥物治療控制性氧氣治療支氣管擴張劑(BDs):短效支氣管擴張劑

-激動劑抗膽堿藥物甲基黃嘌呤機械通氣:無創有創AECOPD糖皮質激素治療:口服,靜脈滴注,或吸入抗生素GOLDRevision2015編輯pptⅠAECOPD嚴重度分為3級：Ⅰ級，門診治療；Ⅱ級，普通病房住院治療；Ⅲ級，入ICU治療（急性呼吸衰竭）編輯ppt門診AECOPD患者的處理患者教育檢查吸入技術，考慮應用儲霧罐裝置支氣管擴張劑短效β2受體激動劑和/或應用儲霧罐或濕化器定量吸入異丙托溴銨，可考慮加用長效支氣管擴張劑糖皮質激素（實際應用劑量可能有所不同）潑尼松40mg,推薦口服5天；考慮使用吸入糖皮質激素抗菌藥物按照患者痰液特征的改變，開始抗菌藥物治療應該根據當地細菌耐藥的情況選用抗菌藥物編輯ppt普通病房AECOPD的處理氧療和系列測定動脈血氣支氣管擴張劑－增加短效支氣管擴張劑的劑量和/或次數－聯合應用短效β2受體激動劑和抗膽堿藥物－應用儲霧罐或氣動霧化裝置加用口服或靜脈糖皮質激素,推薦療程5天當有細菌感染，考慮應用抗菌藥物考慮無創通氣隨時注意：—監測液體平衡和營養—考慮應用肝素或低分子肝素皮下注射—鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）—密切監護患者編輯ppt2.糖皮質激素改善AECOPD癥狀及預后改善肺功能(FEV1)和低氧血癥，縮短治療時間劑量和療程:潑尼松40mg/d，推薦5天應用支氣管舒張劑基礎上,加用糖皮質激素口服或靜脈治療AECOPD治療時選用霧化吸入布地奈德可替代口服糖皮質激素單用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，需聯合應用短效支氣管擴張劑吸入霧化吸入布地奈德8mg與全身應用潑尼松龍40mg療效相當。編輯ppt2014GOLDAECOPD關于糖皮質激素的推薦推薦潑尼松30～40mg/d，10～14天改為，推薦潑尼松40mg/d，連續5天，激素治療AECOPD的最佳療程，尚無確切的結論。單獨霧化布地奈德可替代口服激素。編輯ppt

(1)AECOPD抗菌藥物原則標準:1)氣促加重2)咳嗽痰量增加3)膿性痰I類患者同時具有三個標準推薦使用抗生素II類患者具有兩項標準有膿性痰－推薦使用抗生素無膿性痰－不推薦使用抗生素III類患者僅具有一項標準不推薦使用抗生素病情危重需要機械通氣時:使用抗生素。抗菌藥物類型：根據當地細菌耐藥情況選擇。推薦治療療程:5～10天。編輯pptAECOPD分組

--2011年歐洲成人下呼吸道感染診治指南A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。如出現以下幾項中的一項，應考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史。②經常（>4次/年）或近期（近3個月內）抗菌藥物應用史。③病情嚴重（FEV1<30%）。④應用口服糖皮質激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）。編輯ppt（2）感染性AECOPD抗菌藥物方案

A.無銅綠假單胞菌感染危險因素：考慮急性加重的嚴重程度、當地抗菌藥物的耐藥，耐受性，價格及順應性。首選：復方阿莫西林－克拉維酸，次選：左氧氟沙星和莫西沙星。B.有銅綠假單胞菌感染危險因素，

口服：選擇環丙沙星，或左氧氟沙星。

靜脈：選擇環丙沙星或一種具有抗銅綠假單胞菌感染的β-內酰胺類抗菌藥物。加氨基糖苷類藥物。C.選用口服或靜脈滴注抗菌藥物：疾病的穩定性及嚴重程度。如臨床狀況穩定，靜脈應用抗菌藥物3日后，可轉換為口服治療。編輯ppt第二節鎮咳藥編輯ppt感受器(化學、牽張）受刺激效應器(咳嗽)傳入神經傳出神經（迷走神經）咳嗽中樞中樞性鎮咳藥外周性鎮咳藥咳嗽發生機制及鎮咳藥作用環節示意圖編輯ppt

一、中樞性鎮咳藥編輯ppt

可待因噴托維林右美沙芬鎮咳強度＋＋＋＋＋＋＋成癮性＋——其他作用鎮痛阿托品樣作用—輕度收縮支氣管局部麻醉作用臨床應用各種原因引起的上呼吸道炎癥干咳劇烈干咳引起的干咳不良反應抑制呼吸中樞頭昏、口干中樞興奮便秘慎用哮喘性咳嗽青光眼

痰多、粘稠痰多、粘稠痰多、粘稠可待因、噴托維林、右美沙芬作用比較編輯ppt二、外周性鎮咳藥編輯ppt外周性鎮咳藥作用機制1.局部麻醉（苯佐那酯）

對呼吸道局部感受器和神經末梢有麻醉作用—消除或減弱局部刺激作用2.解除支氣管痙攣

支氣管痙攣↓－呼氣阻力↓—肺泡充氣↓－刺激肺牽張感受器↓－咳嗽↓3.保護咽部黏膜

覆蓋在咽部黏膜，減弱對咽部刺激編輯ppt

苯佐那酯苯丙哌林鎮咳機制局部麻醉解除支氣管痙攣抑制肺牽張感受器阻斷肺－胸膜感受器阻斷迷走神經反射抑制肺迷走神經反射鎮咳強度＋＋＋＋＋＋臨床應用呼吸系統疾患引起的多種原因引起的咳嗽咳嗽、支氣管鏡檢前預防咳嗽

苯佐那酯、苯丙哌林作用比較編輯ppt應用及特點可待因中樞性鎮咳藥（劇烈干咳；有成癮及鎮痛）右美沙芬中樞性鎮咳藥（劇烈干咳；無成癮及鎮痛）噴托維林（咳必清）中樞性鎮咳藥（上呼吸道感染引起的咳嗽；無成癮及鎮痛；青光眼禁用）苯丙哌林中樞性及外周性鎮咳藥（刺激性干咳；無成癮及鎮痛）苯佐那酯外周性鎮咳藥（干咳、陣咳及支氣管鏡檢）編輯ppt第三節祛痰藥編輯ppt祛痰藥氯化銨（ammoniumchloride）刺激胃粘膜，反射性地引起呼吸道的分泌吸收后可酸化尿液及某些堿血癥。潰瘍病與肝、腎功能不良者慎用。乙酰半胱氨酸（acetylcysteine）霧化吸入，性質不穩定能使粘痰中連接粘蛋白肽鏈的二硫鍵斷裂；可致支氣管痙攣，加用異丙腎上腺素。支氣管哮喘患者慎用。溴已新（bromhexine,溴已銨）可裂解粘痰中的粘多糖。也有鎮咳作用。用于粘稠痰不易咳出患者。痰液稀釋藥粘痰溶解藥祛痰藥分類及特點編輯ppt藥物作用機制用法臨床應用氯化銨增加分泌物口服急、慢性呼吸道炎癥痰多不易咳出者溴己新裂解粘多糖口服痰液粘稠難于咳出乙酰半胱氨酸裂解粘蛋白霧化吸入氣管滴入粘痰阻塞氣道祛痰藥作用比較編輯ppt一、痰液稀釋藥（惡心性祛痰藥）

氯化銨祛痰作用口服－刺激胃黏膜迷走神經末梢—興奮延腦嘔吐；中樞－輕度惡心－支氣管腺體分泌增加----痰液稀－易于咳出。用于痰多不易咳出。2、酸化血液和尿液用于堿血癥。

不良反應：對胃黏膜有刺激性編輯ppt

二、黏痰溶解藥

乙酰半胱氨酸作用機制裂解二硫鍵——降低痰液粘稠度,裂解膿性痰中的DNA臨床應用各種疾病引起的痰液粘稠和咳痰困難（霧化吸入）注意事項：產生大量分泌液———及時吸引排痰不宜于青霉素、頭孢菌素、四環素混合編輯ppt止咳祛痰藥的合理應用和原則1癥狀的評估(I)痰量的多少：痰量多，多見于支氣管擴張及肺膿腫(2)痰的顏色：黃色或淡黃色的痰多揭示呼吸道有細胞性感染，多見于肺炎、慢性支氣管炎癥；痰中帶血，多見于肺結核、支氣管擴張、肺癌；鐵銹色痰，多于大葉性肺炎；黑色痰則見于煤炭工人和燒鍋爐的工人(3)痰液形態是稀薄還是粘稠，稀薄痰液見于慢性支氣管炎和支氣管哮喘。；黏稠痰多見于支氣管炎、肺炎、支氣管擴張、肺膿腫等編輯ppt應用一般原則(