急性腎衰竭

張艷..正常腎功能的實現腎小球：濾過腎小管：重吸收、分泌與排泄（Ｈ＋、Ｋ＋、NH3-）內分泌.急性腎衰竭概述急性腎衰竭(acuterenalfailure，ARF)各種病因引起的短期內(數小時或數天）腎功能突然下降而出現的臨床綜合征。主要表現為血肌酐和尿素氮升高，水、電解質和酸堿平衡失調及全身各系統并發癥。

.急性腎損傷（ＡＫＩ）的概念

近年來國際腎臟病和急救醫學界趨向將急性腎衰竭(ARF)改稱為急性腎損傷(acutekidneyinjury，AKI)臨床診斷提前，在GFR開始下降、甚至腎臟有損傷(組織學、生物標志物改變)而GFR尚正常的階段將之識別以便及早干預。“急性腎損害”比“急性腎衰竭”能更全面反映疾病、發展譜，利于早期診斷及早期治療目前“急性腎損害”的診斷及分級標準更適用于急性

腎小管壞死。.病因根據不同病因臨床上將急性腎衰竭分為：１.腎前性２.腎后性３.腎性.病因１．腎前性脫水、出血、休克

血容量

全身性疾病（如肝腎綜合征、嚴重膿毒血癥）

心臟疾患、腎血管病變心排血量不足各種原因引起血壓下降腎血液灌注不足少尿、無尿.病因２．腎后性雙側輸尿管或孤立腎完全性梗阻盆腔腫瘤壓迫雙側輸尿管、手術腎功能勿扎輸尿管，尿流突然受阻少尿、無尿早期解除梗阻后腎功能可恢復.病因３．腎性：急性腎小管壞死是主要形式約占７５％～８０％腎缺血：大出血、感染性休克、血清過敏反應等腎中毒：抗菌藥物、生物毒素、有機溶劑腎缺血、中毒并存：大面積深度燒傷、擠壓綜合征、感染性休克約６０％的急性腎衰竭與創傷和手術有關.26歲的陳堅在廢墟下等待了73小時后被成功救出，但由于傷勢過重沒能活下來.發病機制循環血量減少腎血流量減少入球動脈阻力增高腎缺血

腎小球濾過率降低ＡＲＦ腎小管損傷腎小管堵塞腎中毒再灌注損傷.臨床表現

急性腎小管壞死是腎性急性腎衰竭的最常見類型，臨床表現包括原發疾病的表現、急性腎衰竭引起的代謝紊亂和并發癥３個方面。典型病程可分為３期：１.起始期２.維持期（少尿期）３.恢復期.臨床表現１.起始期指典型腎前行氮質血癥至腎小管壞死之前這一階段。此期有嚴重腎缺血，但尚未發生明顯的腎實質損傷，若及時治療可避免ATN的發生。此期歷時約數小時至1～2天，以原發病的癥狀體征為主要表現。.臨床表現2.維持期又稱少尿期，典型者為7～14天。病人也可沒有少尿，稱非少尿型急性腎衰竭。其病情大多較輕，預后較好。（1）急性腎衰竭的全身并發癥.臨床表現神經系統：可出現意思障礙、躁動、譫望、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀。消化系統：最早出現，可有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，嚴重者有消化道出血。循環系統：可出現高血壓、心力衰竭、肺水腫，還可引起心律失常及心肌病變。血液系統：可有出血傾向和輕度貧血現象。呼吸系統：除肺部感染外，可出現呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛。其他：常伴有感染，還可合并多臟器功能衰竭，死亡率達70%。全身并發癥.臨床表現（2）水、電解質和酸堿平衡失調代謝性酸中毒高鉀血癥低鈉血癥其他表現為惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡和呼吸深長。表現為惡心、嘔吐、四肢麻木、煩躁、胸悶，心律失常、心律不齊、室顫、心臟驟停。表現為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛嗜睡、肌肉痛性痙攣、神經精神癥狀和可逆性共濟失調。表現為低鈣、高磷、低氯血癥。.臨床表現3.恢復期尿量增多（腎功能開始恢復的標志）尿量可達3～5L/d（持續1～3周）早期仍可存在氮質血癥、代酸、高鉀血癥后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉腎小管功能輕度障礙，一般3－6月恢復，個別遺留永久性損害。.輔助檢查1.血液檢查

出現血紅蛋白和血小板減少，血尿素氮、肌酐升高，血鉀升高。2.尿液檢查（1）尿量：少尿期24小時尿量在400ml，非少尿型尿量可正常。（2）尿常規：尿色深，比重降低，固定于1.010～1.014，尿蛋白陰性，鏡下可見腎小管上皮細胞、顆粒管型及紅、白細胞。.輔助檢查3.影像學檢查

與慢性腎衰竭鑒別、診斷慢性梗阻性腎臟病、檢查腎血管有無阻塞。包括平片、超聲、逆行或順行造影、血管造影、核素、CT、磁共振等。4.腎活檢指征：無明確致病原因（腎缺血、腎毒素）的ATN；ATN表現不典型（嚴重蛋白尿、血尿、高血壓）；少尿或無尿﹥4周，疑為繼發性腎小球疾病；可能為急性間質性腎炎。.診斷要點

尿量突然明顯減少，短時間內血肌酐每天進行性升高超過44.2ummol/L，或在24-72小時內血肌酐值相對增加25%-100%。.治療要點1.起始期糾正可逆病因，預防額外損傷2維持期①保持體液平衡，“量出為入”原則，進水量為一天液體總排出量加500ml②飲食與營養③注意鉀平衡∶高鉀血癥的處理④糾正酸中毒⑤積極控制感染.高鉀血癥的處理

高鉀血癥是臨床危急值，當血鉀超過6.5mmol/L，心電圖表現為ＱＲＳ波增寬等明顯變化時，應協助醫生緊急處理：⑴10％葡萄糖酸鈣10～20ml，稀釋后緩慢靜注（不少于5min）；⑵5％NaHCO3或11.2％乳酸鈉100～200ml靜滴，糾正酸中毒并同時促使鉀離子向細胞內轉移；⑶50％葡萄糖50ml加普通胰島素10U緩慢靜注；⑷鈉型離子交換樹脂15～30g口服，每天三次；⑸以上措施無效時，透析治療是最有效的治療方法。.治療要點3.恢復期防止脫水和電解質紊亂，給予足夠的熱量及維生素，適當增加蛋白質攝入，避免使用腎毒性藥物，逐漸增加活動量。4.其它處理合并其它并發癥時，如出血、感染、高血壓、代酸等，應進行相應治療。.護理措施1.

密切觀察病情變化

注意體溫、呼吸、脈博、心率、心律、血壓等變化，監測水、電解質平衡，要注意有無血壓增高、頭痛、嘔吐、昏迷等腦水腫表現，警惕水中毒的發生，有異常要隨時與醫生聯系。2.

休息

一般少尿期、多尿期均應臥床休息以減輕腎臟負擔，抬高水腫的下肢，恢復期逐漸增加的活動。.護理措施3.維持與記錄出入液量

堅持“量出為入”的原則。嚴格記錄24小時出入量，每日定時測體重以檢查有無水腫加重。4.營養護理少尿期應限制水、鹽、鉀、磷和蛋白質入量，供給足夠的熱量，以減少組織蛋白的分解。能進食者，給予優質蛋白，蛋白質攝入量應限制0.8/（kg·d），并適量補充必需氨基酸。對高分解代謝或營養不良以及接受透析者，給予高碳水化合物和高脂飲食。.護理措施5.

預防感染

⑴監測感染征象∶體溫升高、寒戰乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等。⑵病室每日空氣消毒，保持空氣新鮮。⑶嚴格執行無菌操作。⑷加強口腔護理及皮膚護理，定時翻身，拍背。⑸感染時應遵醫囑合理使用對腎臟毒性低的藥物。⑹接受透析的患者積極預防乙肝。.健康指導飲食與營養指導∶⑴嚴格控制出入量，“量出為入，寧少勿多”⑵根據病情限制蛋白質的攝取∶血尿素氮過高，給予無蛋白質飲食；已降低至28.56mmol/l,可自由進食，⑶限制鉀鈉鎂磷的攝入，如不宜吃香蕉、桃子、菠蘿、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。⑷適當地攝取鈉鹽∶多尿期，不必限制鈉鹽的攝取。另外根據丟失量適當補充營養和維生素。.健康指導休息與活