定義出血集聚在硬膜下隙。是常見的顱內血腫之一。可分為急性、亞急性、慢性三種第一頁，共27頁。病因與顱腦外傷有密切的關系，特別是急性、亞急性，多在傷后數小時或數日出現臨床癥狀。慢性常在傷后兩周以上出現癥狀。部分病人無明顯外傷史，可因劇烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血功能障礙引起。第二頁，共27頁。臨床表現顱內壓升高：青壯年由于血腫壓迫,使腦靜脈回流發生障礙，引起腦水腫,產生顱內高壓癥狀.老年患者因腦萎縮顱腦間隙相對增大，癥狀相對較輕。動脈粥樣硬化患者，容易出現神經及精神癥狀。第三頁，共27頁。治療手術治療：清除血腫，摘除囊壁使受壓腦組織復位，促進腦功能恢復。第四頁，共27頁。病程介紹患者馬給錄乃，男，31歲。高空墜落傷至頭胸部1h，于2015年10月7日11:44收住ICU。入院時神志清。于當天15點50在全麻加氣管插管下行硬膜下血腫清除術。術后給與經氣管插管呼吸機輔助呼吸。留置腦引流管一根。10月9日拔除氣管插管。10月11日拔除腦引流管。10月12日轉入急診科治療。第五頁，共27頁。五史現病史：患者于入院前1h不慎從4米高處墜落，傷及頭部及胸部，以頭部著力為主，有即刻昏迷史，醒后感持續頭部鈍痛，伴頭暈、惡心，嘔吐數次，為為內容物，呈非噴射狀，胸部持續鈍痛，無明顯胸悶、憋氣、呼吸困難及大小便失禁史，無四肢濕冷，無進行性意識障礙，當時未作任何處理，有家人送至我院門診，門診行頭顱CT檢查示：左側顳部硬膜下血腫、左側顳骨骨折、顱內積氣、蛛網膜下腔出血、右側顳部硬膜下血腫，左側頂葉腦挫裂傷，胸部CT示：雙側創傷性濕肺。遂以左側顳部硬膜下血腫收入我科。第六頁，共27頁。五史既往史：既往體鍵，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等病史。否認其他外傷及手術史。否認“肝炎、結核”等急慢性傳染病病史。否認食物過敏史。無藥物過敏史。否認輸血史。預防接種史不詳第七頁，共27頁。五史個人史：生于青海，久居青海。從事體力勞動。否認去過疫區及疫源接觸史，否認牛、羊、犬密切接觸史，吸煙10余年，平均一日一包，偶有飲酒，無其他不良嗜好。否認性病及冶游史第八頁，共27頁。五史婚育史：已婚第九頁，共27頁。五史家族史：父母均健在，否認家族性遺傳病及傳染病家族史。第十頁，共27頁。患者入院首次評估飲食：以米面為主睡眠：佳排泄：大小便正常自理能力：生活自理健康意識：差精神狀態：神志清，精神差心理狀態：焦慮文化程度：高中對疾病的認識：缺乏疾病的相關知識皮膚：完整無破損主訴：墜落傷至頭胸部，疼痛四肢肌力：正常第十一頁，共27頁。專科情況T:360CP:91次/分R:21次/分BP:120/80mmHgSPO2:94%神志清楚-恍惚，精神差，略感煩躁不安，問答切題，主動能睜眼，頭發分布均勻，左顳頂部腫脹青紫明顯，雙眉對稱，面色及瞼結膜無蒼白，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，間接對光反射靈敏，左側外耳道有持續性淡紅色血性液流出，鼻外觀無畸形，鼻腔無異常分泌物，胸廓對稱，雙肺呼吸動度一致，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，胸廓擠壓實驗陰性，腹平，腹肌無緊張，全腹無壓痛，無移動性濁音，骨盆擠壓實驗陰性，四肢肌力及肌張力正常，神經系統檢查，生理反射正常存在，腦膜刺激征陰性。第十二頁，共27頁。輔助檢查頭顱CT示：左側顳部硬膜下血腫、左側顳骨骨折、顱內積氣、蛛網膜下腔出血、右側顳部硬膜下血腫，左側頂葉腦挫裂傷，胸部CT示：雙側創傷性濕肺第十三頁，共27頁。診斷左側顳部硬膜下血腫左側顳骨骨折顱內積氣蛛網膜下腔出血右側顳部硬膜下血腫左側頂葉腦挫裂傷雙側創傷性濕肺第十四頁，共27頁。鑒別診斷第十五頁，共27頁。護理診斷2015.10.0711:30p1：焦慮恐懼與環境改變擔心手術效果有關護理目標:患者兩天內焦慮情緒緩解。護理措施：1向患者做好入院宣教，介紹病室環境，管床醫生，責任護士使其消除陌生感。2向病人講解有關疾病的治療方法和預后，以消除病人疑慮。3經常與患者交流，了解病人焦慮的原因，鼓勵其表達心中感受，并針對性的采取疏導措施，給予安慰和支持。4進行各項操作前向病人解釋清楚，動作應輕柔。5給患者聽些輕音樂。2015.10.1009:00效果評價：患者焦慮恐懼情緒減輕。第十六頁，共27頁。護理診斷2015.10.0711:30p2：知識缺乏與患者及家屬文化程度低，知識來源有限有關護理目標：患者及家屬能復述疾病的注意事項，積極配合治療。護理措施：1向患者及家屬講解疾病原因臨床表現及同類疾病的治愈情況。2告知患者避免情緒激動，用力排便及一些不良刺激。3觀察患者心里及進食情況，矚其放松心情，多食水果蔬菜，禁煙禁酒。4矚患者術后勿抓撓切口，保持切口敷料清潔干燥。2015.10.1210:00效果評價：患者及家屬能簡單復述疾病的相關知識，主動配合治療。第十七頁，共27頁。護理診斷2015.10.0720:00p3：生活自理缺陷與肢體活動受限及術后絕對臥床有關護理目標：患者術后生活自理，適應目前的生活狀態。護理措施：1鼓勵病人尋求幫助，以便能及時得到護士幫助。2加強床邊護理，及時了解病人需要，幫助其解決問題。2015.10.1009:00效果評價：患者生活部分自理。第十八頁，共27頁。護理診斷2015.10.0720：00p4：潛在并發癥有腦疝形成的危險與血腫壓迫腦組織，顱內壓增高有關。護理目標：患者生命體征正常，無顱內壓增高出現無腦疝的發生。護理措施：1嚴密監測生命體征，瞳孔意識的變化，Q1h作好記錄。2掌握腦疝的前驅癥狀：頭痛，嘔吐，血壓升高，脈搏加快，呼吸不規則，意識障礙加重，一側瞳孔散大等。發現異常情況及時通知醫師處理，并做好各項準備工作。3床頭抬高15-30o，減輕腦水腫，降低顱內壓。保持病人大便通暢。4絕對臥床休息，遵醫囑使用脫水劑，觀察藥物療效及副作用。5有嘔吐時頭偏向一側，防止嘔吐物返流造成窒息，保持呼吸道通暢。2015.10.1210:00效果評價：患者生命體征平穩，未發生腦疝。第十九頁，共27頁。護理診斷2015.10.0712:00p5：有感染的可能與手術及長期臥床有關護理目標：患者術后無發熱，無感染。護理措施：1按時測量患者體溫。2保持呼吸道通暢定時翻身拍背。3保持頭部引流管通暢，妥善固定，防止折疊，扭曲，逆流。遵循無菌原則進行引流量的統計。4囑患者勿抓撓切口，護士口腔護理時勿沾濕切口，保持敷料清潔在位，督促醫師按時換藥，預防傷口感染。5加強營養，進食高蛋白，高熱量，高維生素的飲食，以增加抵抗力和組織修復能力。2015.10.1210：00效果評價：患者術后無發熱，無感染。第二十頁，共27頁。護理診斷2015.10.0711：50p6：疼痛與創傷及手術有關護理目標：患者頭部疼痛減輕護理措施：1鼓勵病人說出疼痛的感覺，及時給與心理安慰和精神支持。2各項護理操作準確輕柔。3教會病人放松的技巧，分散注意力，如聽輕音樂，聊天，緩慢深呼吸。4密切觀察疼痛程度，必要時遵醫囑使用鎮痛劑及鎮靜劑，并密切觀察藥物療效及副作用2015.10.1210：00效果評價：患者主訴頭部疼痛感消失第二十一頁，共27頁。護理診斷2015.10.0714:00p7：潛在并發癥便秘、導管脫落癲癇、褥瘡護理目標：未發生便秘、導管脫落癲癇護理措施：1妥善固定引流管，翻身時避免牽拉、折疊、扭曲，向患者介紹其重要性及危險性。2清淡飲食為宜，多吃新鮮水果，蔬菜，不宜過飽，增加水分的攝入。3患者連續三日未排便時，給與人工輔助通便。4保持良好的情緒，按時服用抗癲癇藥物。5Q2h翻身一次，翻身時要扣背，防止墜積性肺炎。及時清除呼吸道和口鼻分泌物。2015.10.1210;00效果評價：患者未發生便秘，癲癇，褥瘡導管按計劃拔除。第二十二頁，共27頁。轉科指導1保持病房通風良好，空氣新鮮。2清淡飲食為宜，多吃新鮮水果，蔬菜，不宜過飽，增加水分的攝入。3保證充足睡眠，保持大便通暢。4保持良好的情緒。5絕對臥床期過后，適當運動，保證安全。在身體尚未完全康復前，少去公共場所，防止感染其他疾病。6如突然出現頭痛，頭暈，惡心，嘔吐等癥狀，及時通知該科室護士。7進行康復訓練，協助患者恢復自我護理技能。第二十三頁，共27頁。相關知識鏈接肌力分級格拉斯評分皮膚壓瘡評分（Braden）腦脊液漏護理顱內壓增高的三主征防止顱內壓增高護理腦疝后的急救處理氣管插管護理硬膜下引流管護理使用保護性肢體約束帶的皮膚評估及護理扣背法呼吸機相關性肺炎的預防及控制第二十四頁，共27頁。腦外科護理常規1加強病情觀察：意識，瞳孔，生命體征，頭痛，嘔吐，視力障礙，肢體活動情況。2臥位：顱壓增高和術后清醒患者，取頭高位15-30度，昏迷患者平臥頭偏向一側或側臥。3呼吸道管理：半臥位或側臥位，Q2h翻身一次，翻身時要扣背，防止墜積性肺炎。及時清除呼吸道和口鼻分泌物。4五官護理：（1）口腔：昏迷患者每日用雙氧水口腔護理4次，（2）腦脊液漏：耳漏，鼻漏禁用棉球或紗布填塞保持鼻腔清潔外耳道用酒精棉簽擦拭后用無菌敷料覆蓋并及時更換。（3）眼部：眼瞼閉合困難者，易發生角膜潰瘍，用凡士林紗布護眼。5泌尿系統護理:留置導尿管時嚴格無菌操作，每日會陰護理四次。每周至少更換尿管及尿