立法背景主要內容工作重點第一頁，共34頁。醫療保險發展的三個階段第一階段：公費勞保醫療制度第二階段：探索醫療保險制度第三階段：建立全民醫保體系第二頁，共34頁。改革歷程回顧1994前自發改革階段1994兩江試點（鎮江、九江）1996年擴大試點公費醫療勞保醫療1998年建立醫療保險體系城鎮職工基本醫療保險制度1998年全面實施新型農村合作醫療制度2003年試點，2008年全面實施城鎮居民基本醫療保險制度2007年試點，2009年全面實施社會醫療救助制度2003年農村，2005年城鎮醫療保險制度改革階段第三頁，共34頁。醫療保險制度改革的成績制度體系：從無到有覆蓋面：從小到大保障水平：從低到高第四頁，共34頁。社會醫療救助職工基本醫療保險醫療保險制度基本構架城鎮居民基本醫療保險新型合作醫療大病統籌城鄉居民基本醫療保險特殊人群醫療照顧醫療互助、慈善公務員醫療補助企業補充醫療保險商業保險全民基本醫療保險商業保險第五頁，共34頁。2010浙江省基本醫保各險種參保情況

第六頁，共34頁。2001-2010年浙江省職工基本醫保參保人數(萬人)第七頁，共34頁。保障水平逐步提高住院保險+門診統籌大病保險+常見病提高封頂線減少共付段提高報銷比例擴大支付范圍

第八頁，共34頁。醫療保險制度的特點（體系內比較）覆蓋：全社會（養老、醫療）公平：機會公平，更強調共濟性補償：實物補償（醫療服務）付費：第三方付費，財務激勵制度影響復雜基金：更具即時性，強調年度預算平衡、支付預算剛性化服務：更強的流動性，從參保到就醫第九頁，共34頁。當前醫療保險制度的問題醫保快速發展中的“糾結”：理念觀念、思想認識、組織機構、政策儲備、服務平臺……城鄉統籌遭遇體制性障礙制度體系缺乏整體性規制服務體系面臨流動性挑戰醫藥衛生改革的互動要求缺乏統一的法律法規體系第十頁，共34頁。立法背景主要內容工作重點第十一頁，共34頁。二、基本醫療保險的主要內容（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫保服務（四）基本醫保管理（五）法律責任第十二頁，共34頁。（一）基本框架與籌資第二十三條職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。

無雇工的個體工商戶、……以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。第四十八條失業人員在領取失業保險金期間，參加職工基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇。

第二十四條國家建立和完善新型農村合作醫療制度。……第二十五條國家建立和完善城鎮居民基本醫療保險制度……

第二十七條參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，......未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限。

第六十五條社會保險基金通過預算實現收支平衡。縣級以上人民政府在社會保險基金出現支付不足時，給予補貼。

第十三頁，共34頁。解讀之一：制度框架明確了醫療保障的主要模式（第2條）；明確了基本醫療保險的制度框架(第23-25條)；覆蓋全體公民，為統籌城鄉留有空間；法律未涉及多層次醫療保險問題。第十四頁，共34頁。解讀之二：籌資職工醫保：由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。個人繳費（第23條）：無雇工的個體工商戶未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員其他靈活就業人員失業人員（第48條）：失業保險基金，個人不繳費。退休人員（第27條）：達到國家規定年限的不再繳費；未達到的繳費至規定年限。

居民醫保（第25條）：個人繳費和政府補貼相結合。個人繳費由政府給予補貼：享受最低生活保障的人喪失勞動能力的殘疾人低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等的。第十五頁，共34頁。解讀之二：籌資明確了用人單位、個人、政府的責任；醫療保險繳費年限問題（第27條）；應設定多長？制度間如何銜接？勞動關系轉移，如何補繳？強化了政府在基本醫療保險中的作用。繳費補貼（第25條）政府兜底（第65條）第十六頁，共34頁。二、基本醫療保險的主要內容（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫保服務（四）基本醫保管理（五）法律責任第十七頁，共34頁。（二）待遇與支付范圍第二十六條職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的待遇標準按照國家規定執行。第二十八條符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。第三十條第一款下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。

第三十一條（第二款）

醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。第十八頁，共34頁。解讀：待遇與支付范圍基本醫療保險的角色定位。待遇授權政府制訂，增加法律適應性（第26條）；支付范圍按“三個目錄”管理（第28條）；明確不予支付范圍（第30條，免責條款）。工傷保險第三人支付公共衛生境外發生的醫療費用醫療服務的合理、必要原則（第31條第2款）第十九頁，共34頁。二、基本醫療保險的主要內容（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫保服務（四）基本醫保管理（五）法律責任第二十頁，共34頁。（三）基本醫療保險服務第二十九條參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。第三十條（第二款）醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。第二十一頁，共34頁。解讀：基本醫保服務直接結算（第29條第1款）；異地就醫（第29條第2款）；問題：墊資難、報銷難、監管難措施：提高統籌層次、省內聯網結算、跨省區域協作代位求償（第30條，追償機制）。主體程序壞賬處理機制機構人員配備第二十二頁，共34頁。二、基本醫療保險的主要內容（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫保服務（四）基本醫保管理（五）法律責任第二十三頁，共34頁。（四）基本醫療保險管理第三十二條個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。第三十一條社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。

醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。

第六十四條第三款基本養老保險基金逐步實行全國統籌,其他社會保險基金逐步實行省級統籌，具體時間、步驟由國務院規定。第二十四頁，共34頁。解讀：基本醫保管理醫保關系轉移（第32條）：權益保護定點協議管理（第31條）；定點醫療：增加競爭，增加參保人選擇權；結算辦法：控制醫療費用增長；協議管理：加強醫療機構的監管，探索建立談判機制；服務提供：合理、必要原則統籌層次（第64條）。目前的重點是市級統籌目標是省級統籌第二十五頁，共34頁。二、基本醫療保險的主要內容（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫保服務（四）基本醫保管理（五）法律責任第二十六頁，共34頁。（五）法律責任

第八十七條社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。第二十七頁，共34頁。解讀：法律責任首次由法律授權行政處罰：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基金支出或待遇的：社會保險經辦機構（第87條）：責令退回，處二倍以上五倍以下的罰款；社會保險服務機構（第87條）：責令退回，處二倍以上五倍以下的罰款；解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法吊銷其執業資格單位、個人（第88條）：責令退回，處二倍以上五倍以下罰款；關于刑事責任。第二十八頁，共34頁。立法背景主要內容工作重點第二十九頁，共34頁。三、近期工作重點深入領會立法精神，學習培訓，加強宣傳；抓緊清理文件，關注醫療保險條例立法工作；重點梳理7月1日前需要解決的問題，研究當地需要調整的政策；研究醫療保險經辦相關問題；研究法律實施后的執法監督。第三十頁，共34頁。三、近期國家工作的重點國家《基本醫療保險條例》的重點：基本醫保城鄉統籌問題；職工醫保繳費年限問題；職工醫保個人賬戶問題；醫療保險待遇問題；醫療保險監督管理問題。第三十一頁，