真菌感染基礎醫學知識培訓演示文稿現在是1頁\一共有53頁\編輯于星期二優選真菌感染基礎醫學知識培訓現在是2頁\一共有53頁\編輯于星期二日程真菌細胞形態及分類侵襲性真菌病的診斷常見侵襲性真菌病Q&A現在是3頁\一共有53頁\編輯于星期二真菌的細胞結構細胞壁：葡聚糖

棘白菌素類:

科賽斯米卡芬凈細胞質：P450酶

唑類:

氟康唑

伊曲康唑

伏立康唑細胞膜：麥角固醇

多烯類:

兩性霉素B

兩性霉素B脂型DNA

抗代謝藥:

氟胞嘧啶現在是4頁\一共有53頁\編輯于星期二真菌的分類—形態特性酵母菌單細胞，呈圓形或橢圓形，孢子形式存在如隱球菌念珠菌霉菌（絲狀菌）多細胞，呈絲狀，由菌絲和孢子組成

如曲霉菌毛霉菌等二形型真菌不同條件下可以兩種形式存在，常為地方性分布的致病菌。如組織胞漿菌、球孢子菌、芽生菌、孢子絲菌現在是5頁\一共有53頁\編輯于星期二酵母菌：單個細胞（A），芽孢細胞（B）和假孢子（C）

1.細胞核2.局部酶溶解3.母細胞4.芽孢酵母菌的結構隱球菌念珠菌現在是6頁\一共有53頁\編輯于星期二醫學重要的酵母菌分類SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64

條件致病的酵母菌

念珠菌屬

非念珠菌屬白念珠菌非白念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌

隱球菌屬新型隱球菌

毛孢子菌屬白吉利毛孢子菌頭形毛孢子菌

酵母屬釀酒酵母

紅酵母屬

光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌現在是7頁\一共有53頁\編輯于星期二霉菌的結構-菌絲和孢子菌絲和孢子的形態是顯微鏡下鑒別絲狀菌的重要依據(單列)分生孢子頭、分生孢子梗、頂囊、瓶梗、分生孢子煙曲霉菌現在是8頁\一共有53頁\編輯于星期二醫學重要的霉菌分類SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64

霉菌

曲霉菌屬

非曲霉菌屬煙曲霉非煙曲霉黃曲霉黑曲霉土曲霉

鐮刀霉

茄病鐮刀霉 尖孢鐮刀霉

賽多孢屬

尖端賽多孢 多育賽多孢

接合菌

根霉屬 毛霉屬 根毛霉屬 梨頭霉屬 小克銀漢霉屬暗色孢霉

鏈格孢霉屬

萬氏霉屬

雙極菌屬

彎孢屬現在是9頁\一共有53頁\編輯于星期二日程真菌細胞形態及分類侵襲性真菌病的診斷常見侵襲性真菌病Q&A現在是10頁\一共有53頁\編輯于星期二日程真菌細胞形態及分類侵襲性真菌病的診斷常見侵襲性真菌病Q&A現在是11頁\一共有53頁\編輯于星期二侵襲性真菌感染的部位真菌血癥深部真菌病表淺、皮膚和皮下真菌感染腦肺心肝脾腎侵襲性真菌通常累及內臟器官或真菌血癥現在是12頁\一共有53頁\編輯于星期二侵襲性真菌感染的途徑1.外源性2.內源性副鼻竇血管內導管肺食道皮膚腸生殖道消化道胃現在是13頁\一共有53頁\編輯于星期二侵襲性真菌感染常見的致病菌機會性致病菌：念珠菌曲霉菌隱球菌毛霉菌鐮刀菌，金羅氏肺孢子蟲等，通常發生于免疫力低下的病人二形性真菌：組織胞漿菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，西副球孢子菌等，呈地方性分布，如旅行后發病現在是14頁\一共有53頁\編輯于星期二侵襲性真菌感染的高危因素免疫抑制基礎疾?。耗[瘤、糖尿病……藥物：化療、激素、免疫抑制劑侵入性操作：深靜脈插管廣譜抗生素致菌群失調其他現在是15頁\一共有53頁\編輯于星期二常見真菌感染的科室血液科：化療致粒細胞減少患者造血干細胞移植患者，移植前清髓性化療實體移植科：肝、腎移植等

ICU各種重癥患者現在是16頁\一共有53頁\編輯于星期二真菌感染診斷的基本思路流行病學史：有真菌感染的危險因素臨床特征：癥狀及體征實驗室檢查：組織病理學，微生物學檢查，血清學，PCR等診斷的級別：確診，臨床診斷，擬診現在是17頁\一共有53頁\編輯于星期二2008EORTC/MSG

真菌感染的診斷標準與治療原則宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診proven+/-+/-+*+臨床診斷probable+++-擬診possible++--*正常無菌部位取得的標本培養陽性，如血液、組織、胸腔積液等EORTC/MSGEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer/MycosesStudyGroup現在是18頁\一共有53頁\編輯于星期二2008EORTC/MSG

曲霉/毛霉菌確診病例標本霉菌鏡檢-無菌標本細針穿刺或組織切片標本，用組織化學或細胞化學方法或直接鏡檢發現相應的霉菌菌絲，并發現伴有相應的組織損害。培養-無菌標本臨床或放射學符合感染表現的正常無菌部位，通過無菌操作獲得標本，培養發現霉菌。標本不包括支氣管肺泡灌洗、鼻咽腔、尿路等標本培養-血液血培養陽性，曲霉通常為污染現在是19頁\一共有53頁\編輯于星期二2008EORTC/MSG

念珠菌/隱球菌確診病例標本霉菌鏡檢-無菌標本細針穿刺或組織切片標本，用組織化學或細胞化學方法或直接鏡檢發現相應的酵母菌細胞和/或假/真菌絲培養-無菌標本臨床或放射學符合感染表現的正常無菌部位，通過無菌操作獲得標本，培養發現酵母菌。標本可包括24小時內置管引流標本培養-血液血培養發現酵母菌血清學檢測-腦脊液隱球菌抗原現在是20頁\一共有53頁\編輯于星期二

2008EORTC/MSG

宿主因素中性粒細胞減少:中性粒細胞計數<0.5*109/L,且持續10d以上異體干細胞移植使用等效于0.3mg/kg/d強的松的皮質激素治療>3周前90天內接受T細胞抑制劑治療先天性嚴重免疫缺陷現在是21頁\一共有53頁\編輯于星期二2008EORTC/MSG

臨床標準下呼吸道感染:1項CT表現致密的邊界清晰的病灶，伴或不伴光暈征新月形空氣征實變區域內出現空腔支氣管炎支氣管潰瘍、結節、偽膜、斑塊、焦痂等鼻及鼻竇感染:

影像學檢查提示鼻竇部位侵襲性感染，加一項以下表現局部疼痛、鼻潰瘍伴結痂,病灶擴展到骨性屏障以外如眼眶4.中樞神經系統感染:1項表現影像學檢查提示局灶表現CT或磁共振腦膜增厚擴散性念珠菌病前兩周內念珠菌菌血癥的病史加以下一項表現肝或脾牛眼征，眼科檢查發現進展性視網膜滲出現在是22頁\一共有53頁\編輯于星期二2008EORTC/MSG

微生物學標準直接檢測(細胞學、直接鏡檢、培養)霉菌痰液/支氣管肺泡灌洗液/支氣管刷檢/鼻竇樣本檢測霉菌的成分培養發現霉菌間接檢測(抗原或細胞壁成分)曲霉：血漿、血清、支氣管肺泡灌洗液或腦脊液GM檢測除隱球菌和接合菌外：G檢驗現在是23頁\一共有53頁\編輯于星期二治療策略治療診斷0363738394041Temperature培養+組織活檢+-7071421283542495663-140.1110Daysofneutropenia------->Granulocytes經驗可疑預防危險因素針對確診搶先臨床診斷Galacto-mannan現在是24頁\一共有53頁\編輯于星期二真菌感染-實驗室診斷直接鏡檢及組織病理學真菌培養血清學檢測PCR：不能常規用于臨床現在是25頁\一共有53頁\編輯于星期二口腔念珠菌氫氧化鉀標本新生隱球菌的腦脊液墨汁染色染色直接鏡檢現在是26頁\一共有53頁\編輯于星期二實驗室檢查：組織病理學曲霉菌的組織病理學菌絲孢子現在是27頁\一共有53頁\編輯于星期二真菌培養方法：臨床標本培養，分離和鑒別真菌霉菌的鑒定通常是以它們無性孢子的顯微鏡檢查為基礎的酵母菌的鑒定已標準化，如顯色培養基等缺點：陽性率低，很難取到深部感染部位的標本現在是28頁\一共有53頁\編輯于星期二念珠菌顯色培養基CHROMagarCandida現在是29頁\一共有53頁\編輯于星期二酵母菌生理學試驗—碳源同化API20CAUX試劑盒ID32C酵母鑒定系統現在是30頁\一共有53頁\編輯于星期二酵母菌抗真菌藥物的判定折點氟康唑5-氟胞嘧啶伊曲康唑#兩性霉素B*伏立康唑卡泊芬凈S840.1250.512SDD16-32-0.25-0.5-2I-8-16

--R6432114#粘膜中酵母菌；*非NCCLS標準;現在是31頁\一共有53頁\編輯于星期二霉菌的鑒定——

觀察形態結構現在是32頁\一共有53頁\編輯于星期二真菌病診斷-血清學檢測血清學實驗室檢測體液中的真菌抗原或抗體G-test

檢測真菌感染的定性試驗，檢測β-D-葡聚糖半乳甘露糖GM

抗原檢測用于侵襲性曲霉病診斷血清學方法受特異性和敏感性的限制現在是33頁\一共有53頁\編輯于星期二日程真菌細胞形態及分類侵襲性真菌病的診斷常見侵襲性真菌病Q&A現在是34頁\一共有53頁\編輯于星期二真菌感染的流行病學概況念珠菌與曲霉菌是感染中最常見的真菌。它們在各個科室的分布不同念珠菌血癥以白色念珠菌為主，但有下降趨勢，其他非白念如：占總病例約50%，非白色念珠菌（如光滑念珠菌，克柔念珠菌）對常用抗真菌藥耐藥（如氟康唑等）現在是35頁\一共有53頁\編輯于星期二念珠菌的分類白色念珠菌最常見熱帶念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌氟康唑耐藥克柔念珠菌氟康唑耐藥葡萄牙念珠菌兩性霉素B耐藥其他常見有致病意義的念珠菌現在是36頁\一共有53頁\編輯于星期二侵襲性念珠菌病全身性念珠菌病的診斷很難確診，血培養陽性率低于50%大部分為念珠菌菌血癥痰等易污染標本陽性并不能診斷念珠菌病。血清學試驗可用于重癥患者的念珠菌病快速診斷治療：氟康唑，科賽斯，兩性霉素B或脂型，伏立康唑，伊曲康唑病情重或有粒缺患者，氟康唑不合適曾用過唑類預防患者，需考慮交叉耐藥情況已有肝腎功能不全患者，宜選擇較安全藥物現在是37頁\一共有53頁\編輯于星期二ARTEMIS中國念珠菌病原構成-時間變遷朱德妹等中國抗感染化療雜志2007占總菌株的%現在是38頁\一共有53頁\編輯于星期二ARTEMIS中國耐氟康唑菌株%（直徑<=14mm）0102030405總計白色2.21.32.01.32.21.7光滑6.115.014.59.917.513.7熱帶2.31.04.34.85.64.6近平滑016.710.310.36.88.3克柔081.335.0

66.782.768.3種屬氟康唑的耐藥情況朱德妹等中國抗感染化療雜志2007現在是39頁\一共有53頁\編輯于星期二ARTEMIS中國耐伏立康唑菌株%（直徑<=13mm）0102030405總計白色1.10.71.81.41.71.5光滑6.114.211.07.811.610.2熱帶01.03.74.45.34.2近平滑016.73.46.92.34.1克柔06.310.5

11.87.5

9.2種屬伏立康唑的耐藥情況朱德妹等中國抗感染化療雜志2007現在是40頁\一共有53頁\編輯于星期二ARTEMIS

中國唑類的交叉耐藥情況氟康唑耐藥菌株對伏立康唑的敏感性

菌屬菌株數%S%SDD%R

白念7716.918.264.9

光滑17416.117.266.7

熱帶5123.519.656.9

近平滑10203050

克柔9681.38.310.4抑菌圈：S,≥17mm;SDD,14to16mm;R,≤13mm.伏立康唑結合克柔P450酶較Flu強，交叉耐藥情況不如光滑明顯朱德妹等中國抗感染化療雜志2007現在是41頁\一共有53頁\編輯于星期二念珠菌對兩性霉素B的敏感性菌種菌株數MIC（μg/ml）E-test50%90%白色念珠菌41950.51光滑94924克柔23448葡萄牙1030.251都柏林1010.250.5C.Guilliermondii1020.251皺褶1314Pfalleretal.CurrDrugTargets2005.6:929–943Pfalleretal.JClinMicrobiol2004；42:4977–4979Pfalleretal.JClinMicrobiol2004；42:3142–3146.現在是42頁\一共有53頁\編輯于星期二卡泊芬凈敏感性研究8197株侵襲性念珠菌菌株(2001-2004)*

所有菌種和菌株中，MICs≤1μg/mL者占99.7%體外抗菌活性未發生顯著變化315株氟康唑耐藥的念珠菌**所有菌種和菌株中，MICs≤1μg/mL者占99%現在是43頁\一共有53頁\編輯于星期二卡泊芬凈對唑類耐藥株仍有活性卡泊芬凈對315株氟康唑耐藥念珠菌的活性菌屬菌株數根據MIC的累積敏感率0.120.250.512白念4195989898100光滑11096100克柔1468297100所有菌株31587979799100Messeretal.JClinMicrobiol2006;44:324–326Pfalleretal.JClinMicrobiol2005;43:5425–5427現在是44頁\一共有53頁\編輯于星期二曲霉菌:日益嚴重的問題曲霉菌感染的發病率顯著升高免疫抑制患者的發病率顯著升高侵襲方式增多雖然經過治療，免疫抑制患者的死亡率非常高現在是45頁\一共有53頁\編輯于星期二侵襲性曲霉菌病最常見：煙曲霉和黃曲霉最常見累及肺部（侵襲性肺曲霉菌?。┲委煟悍⒖颠騼尚悦顾谺棘白菌素伊曲康唑氟康唑對曲霉菌無作用，不能用于預防和治