急腹癥的影像診斷與鑒別診斷第1頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五目錄

1．臨床、實驗室檢查和腹部平片2．確認或排除最常見的疾病·RLQ：闌尾炎·LLQ：憩室炎·RUQ：膽囊炎3．一般影像學表現?炎性脂肪?腸壁增厚?腸梗阻?腹腔積液?游離氣體4．鑒別診斷?腸系膜淋巴結炎。?細菌性回盲炎?右側憩室炎?輸卵管炎?腸脂垂炎。?尿路結石?動脈瘤破裂?胰腺炎第2頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五“急腹癥”是以劇烈腹痛為特征，需要臨床醫師迅速做出治療的一類疾病。這是一個挑戰，急腹癥鑒別診斷的疾病范圍廣泛，從威脅生命的疾病到良性自行痊愈性疾病（如表1）。第3頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五表1中列出了所有類似表現的疾病第4頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五治療方法從急診外科手術到讓患者安靜而不同，誤診可能會易導致必要治療的延誤或實行不必要的外科手術。超聲和CT是對急腹癥病人做出快速而準確診斷的檢查方法。本文對這類病人的放射學檢查方法提出實用性的指導。并文將以病例對相關知識進行討論。第5頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五影像學檢查方法在決定檢查方法之前需要從臨床醫師那里獲取相關信息。不要讓臨床醫師簡單地“命令”超聲或CT，需要結合病人的年齡、病姿、化驗結果和第一臨床診斷及鑒別診斷。基于以上信息，影像科醫師需要確定出自己的檢查方式，是執行超聲還是CT。超聲具有與病人密切接觸，可以準確敏銳地評估患者病情且無電離輻射損傷的檢查優勢。通常CT診斷的準確性高于超聲。超聲結果不能明確的患者，CT可以作為補充；反之亦然。第6頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五我們主張對一個急腹癥患者首先做出下面兩項判斷：1.確認或排除最常見的疾病2.一般常見疾病的影像學表現第7頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五一．臨床、實驗室和腹部平片急腹癥病人的臨床表現通常沒有特異性。手術和非手術疾病患者可以有相同的臨床病史和癥狀。化驗(如CRP、血沉、白細胞)結果相同，沒有確定性意義。一個需要緊急外科手術(如闌尾炎)的病人的檢查可以是正常的，而一個無需手術（如輸卵管炎)的疾病患者的檢查結果卻可能是異常的。立位腹部平片對急腹癥患者的評價有限。腹部平片正常并不能排除腸梗阻或其他病癥，相反會使臨床醫師產生誤診。第8頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五表2.第9頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五一個腸梗阻病人腹部平片可以是正常的，其原因是腸管內充滿液體而腔內沒有空氣(圖)。腹部平片不能確定腸梗阻時，通常需要超聲或CT進行檢查。腹部平片除腎結石或氣腹檢查外，罕有作用。對于所有其他疾病采用超聲或CT檢查。第10頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五左圖：急腹癥患者，腹部立位平片表現正常。右圖：CT顯示小腸環狀擴張（箭頭），因為里面充滿液體而腔內不含空氣，腹部平片沒有陽性發現。第11頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五二.確認或排除最常見的疾病很多疾病可以導致急腹癥，但幸運的是，這當中為數不多的病是臨床常見且得到重視的。重點確認或排除以下常見病（表3）第12頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五表3第13頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五2.1RLQ：闌尾炎沒有其他癥狀或化驗結果的右下腹疼痛均應視為闌尾炎，除非有其他證明。如果無法找到闌尾，也不能排除闌尾炎的診斷，除非找到一個好的替代診斷。如果找不到闌尾，并且沒有合適的其他診斷來解釋檢查結果，不要輕易地下：“沒有闌尾炎”。（表4）第14頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五表4第15頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五2.1.1正常的闌尾首先要識別闌尾。闌尾在超聲和CT表現為起于盲腸基底部的管狀盲端結構。不能把闌尾的誤認為小腸環。第二，判定闌尾是正常或發炎。在圖像上測量闌尾的外部直徑是最重要的標準。偶爾可以發現正常闌尾和發炎闌尾部分重疊，但通常還是以6-7毫米的為闌尾的閾值。第16頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五正常闌尾：縱向的(A)超聲闌尾表現為一個盲端管狀結構（箭頭）和“腸特征”，最大外直徑為6mm周圍脂肪沒有炎性表現。橫斷軸圖(B)，可以發現闌尾壓迫橫過髂血管第17頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五正常闌尾最大直徑6毫米、周圍為均勻的非炎性脂肪，管腔可閉合，通常腔內含氣體第18頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五正常闌尾：CT顯示一個含氣不擴張的闌尾（箭頭），周圍圍繞均勻的低密度脂肪影

第19頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五2.1.2炎性闌尾一個發炎的闌尾直徑大于6mm，周圍通常圍繞炎性脂肪。彩色多普勒表現闌尾內積糞或存在高回聲強烈支持炎癥。第20頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五超聲下的炎性闌尾。縱切面(A)橫切面(B)截面顯示一個擴張而不是閉合的闌尾，周圍包繞不均勻的炎性脂肪（箭頭）

第21頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五CT可以表現為一個周圍被脂肪束包繞、其內充滿積液的管狀盲端結構的炎性闌尾。下圖增強CT表現為一個明顯強化壁的延續闌尾。腹腔缺乏脂肪的病人使用靜脈增強對比檢查有助于顯示炎性闌尾。第22頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五炎性闌尾CT：闌尾（箭頭）表現為積液擴張和周圍脂肪束第23頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五2.2LLQ：憩室炎如果疼痛位于左下腹，主要考慮的是乙狀結腸憩室炎。憩室炎超聲和CT表現為結腸壁節段性增厚和憩室周圍脂肪的炎性改變。第24頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五乙狀結腸憩室炎超聲檢查：增厚的低回聲憩室周圍環繞高回聲的炎性脂肪（箭頭）

第25頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五CT是排除憩室炎并發膿腫或穿孔的最佳檢查方法第26頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五無并發癥的乙狀結腸憩室炎：脂肪束和結腸憩室區腸壁增厚，沒有形成膿腫

第27頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五一個重要的誤診是結腸癌，影像表現相類似，特別是當結腸癌被周圍因腫瘤侵犯、促纖維增生性反應或炎癥所致的脂肪束包繞時。結腸癌與憩室炎難以區分很常見，通常將結腸癌列入與乙狀結腸憩室炎常規的鑒別診斷第28頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五左圖：乙狀結腸憩室炎。高密度的脂肪包圍著憩室（箭頭）。乙狀結腸壁增厚。

右圖：乙狀結腸癌，周圍有限的脂肪束

第29頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五2.3RUQ：膽囊炎膽囊結石阻塞膽總管時發生膽囊炎。受阻的膽汁導致膽囊壁發炎。CT通常難以發現膽結石，超聲是評價膽囊炎和膽囊收縮的首選檢查方法。對無壓痛的膽囊不能依賴于測量大小作出水腫型膽囊炎的診斷，一些膽囊很小，而另一些膽囊很大第30頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五表5第31頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五膽囊炎的影像學表現為膽囊增大、水腫，膽囊壁增厚，膽囊區壓痛（即“墨菲征”）第32頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五縱向和橫顯示增厚的膽囊壁。膽囊無壓痛(即水腫)，給人一個在腹腔前形成一個壁（箭頭）感覺

第33頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五膽囊炎通常伴有石塊或泥沙，阻塞的結石是否可以發現取決于它位于膽囊頸或膽囊管的深度。膽囊周圍可能有炎性脂肪包圍，但超聲較少發現，而CT有時可以顯示脂肪束。需要注意，胰腺炎、肝炎或右心衰可能導致不伴有膽囊炎的膽囊壁增厚。因此，在確診膽囊炎之前必須明確是梗阻引起的膽囊水腫第34頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五膽囊炎CT表現：增厚、水腫的膽囊壁（箭頭），周圍可見一些脂肪束第35頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五2.4LUQ：疼痛急腹癥中左上腹疼痛比較罕見。最常見的原因是胃病，放射影像作用不大第36頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五三.急腹癥一般影像征象第37頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五排除上述常見疾病之后，系統地甄別整個腹部任何異常影像表現：尋找發炎的脂肪、腸壁增厚、腸梗阻、腹腔積液和游離氣體第38頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五表6第39頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五3.1炎性脂肪炎性脂肪超聲表現為強回聲，局部壓痛明顯第40頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五超聲：炎性脂肪。放大的圖像：腹部腹側炎性網膜表現為壓痛區強回聲的炎性脂肪（紅色箭頭）。綠色箭頭所示為正常的腹部或皮下脂肪的回聲。這是一個大網膜梗死病人

第41頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五炎性脂肪CT上表現為脂肪束，炎性脂肪出現在哪里就表明哪里有問題。一般來說，產生炎癥的器官或結構就在炎性脂肪的中心或最靠近處第42頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五上述同一病人。CT平掃，右上方脂肪密度輕度增高（箭頭），相比正常的皮下脂肪為低密度。診斷：大網膜梗死第43頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五3.2腸壁增厚腸壁增厚表明炎癥或腫瘤，鑒別診斷較廣泛。第44頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五小腸增厚通常表示局部炎癥，小腸腫瘤（類癌、惡性淋巴瘤、間質瘤）的相對很少。局部結腸壁增厚的患者首要考慮結腸癌。第45頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五彌漫性結腸炎患者腸壁增厚第46頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五3.3腸梗阻阻塞或麻痹造成腸管病理性擴張。首先要確定是哪段腸道：小腸、大腸還是兩者皆有。尋找正常不擴張的腸管，導致腸梗阻阻塞的原因就在那里第47頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五阻塞性腸梗阻。CT顯示小腸擴張，但部分小腸和全結腸不擴張。因此，這是一個小腸阻塞性腸梗阻，這種情況下可以很容易確定其原因：腸套疊（箭頭）

第48頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五小腸梗阻(SBO)約占急腹癥病人4%。當看到擴張的小腸和萎陷的小腸時，則可診斷SBO。當存在梗阻時，需要明確梗阻的原因和位置（粘連、腫瘤、扭轉、腸套疊、腹股溝疝）。粘連性腸梗阻占60-80%，是常見原因，主要表現為擴張的小腸逐漸過渡到萎陷的小腸。“小腸糞便標志”(SBFS)是一個非常有用的征象，它可以明確梗阻部位及原因。SBFS的表現是在擴張的小腸里出現氣體和類似于糞便形狀的顆粒樣物質的征象。下列系列圖像顯示SBFS征象，表示梗阻的部位第49頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五SBFS征象：擴張的小腸內出現糞便表示梗阻的近端。本病例為粘連性腸梗阻第50頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五一個沒有任何正常腸道的梗阻強烈提示為麻痹性腸梗阻。這通常是廣泛性腹膜炎的反應，引起炎癥反應的原因很多。第51頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五3.4腹腔積液正常人腹腔內沒有游離液體，除外育齡婦女在道格拉斯窩偶爾可以發現少量積液。腹水不是腹部疾病的特異性表現，只是表示“有病了”。為了判斷腹水是無菌性反應滲出液還是膿液、血液、尿液或膽汁，可以通過超聲引導下穿刺抽取腹水第52頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五臨床診斷闌尾炎患者。超聲只顯示少量腹腔積液。診斷性穿刺（箭頭標記)為血性液體，這一發現提示該女子是一個非常可疑的EUG患者

第53頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五3.5游離氣體腹腔游離氣體的存在是腸道穿孔的證明，這是一個外科急腹癥。氣腹的常見原因只有兩個：胃潰瘍穿孔結腸憩室炎穿孔闌尾炎穿孔通常不出現游離氣體。在肺窗圖像中更易于發現游離氣體(圖)第54頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五懷疑闌尾炎患者的腹腔內游離氣體。右圖肺窗顯示氣體更好

第55頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五四.鑒別診斷日常工作中，一個可能導致急腹癥原因的完整列表沒有多大用處，下面提供幾種常見急性腹痛原因的圖像實例。第56頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五4.1腸系膜淋巴結炎腸系膜淋巴結炎是闌尾炎的常見的誤診病。它是僅次于闌尾炎的右下腹痛的第二最常見原因。它是一個右側腸系膜淋巴結良性的自愈性炎癥，沒有可證明的的基礎炎癥過程，兒童比成人多見。只有發現了正常的闌尾才可以僅僅考慮該病，因為闌尾炎也經常出現腫大淋巴結。重要的征象是：一個正常的闌尾和正常腸系膜脂肪的淋巴結第57頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五超聲顯示右下腹腫大的腸系膜淋巴結，沒有其它異常情況第58頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五正常闌尾（綠色箭頭）和腫大的腸系膜淋巴結（黃色箭頭）第59頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五4.2細菌性回盲炎傳染性回盲炎可引起與常見的病毒性腸胃炎類似的輕度癥狀，臨床需要與闌尾炎鑒別，尤其是由耶爾森氏菌、彎曲桿菌或沙門氏菌引起的細菌性腸炎第60頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五重要的征象是：回盲部腸壁增厚，沒有炎性脂肪、腫大淋巴結、闌尾正常第61頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五超聲典型表現：盲腸和回腸末端腸壁增厚（箭頭），周圍沒有炎性脂肪第62頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五4.3右側憩室炎右側結腸憩室炎臨床表現可以類似闌尾炎或膽囊炎，盡管病人的病史通常較長。相對于乙狀結腸的憩室，右側的結腸憩室通常是真正的憩室，憩室含有結腸壁各層。這可以解釋右側憩室炎良性、自限性的特征第63頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五CT顯示局部結腸壁增厚與一個炎性盲腸憩室（箭頭）第64頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五4.4輸卵管炎Salphingitis是一個常見的類似于闌尾炎和憩室炎的疾病。經陰道超聲表現為一個不均勻的腫大的炎性卵巢第65頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五輸卵管炎引起的腫大附件第66頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五4.5大網膜脂垂炎腸脂垂是附屬于大網膜的突出在結腸漿膜表面的脂肪結節。大網膜腸脂垂可能因扭轉和繼發性炎癥引起局灶性腹痛，位于右下腹類似闌尾炎，位于左下腹類似于憩室炎。特征性“環征”表現與炎性器官腹膜外層周圍的大網膜腸脂垂相對應。第67頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五大網膜腸脂垂炎的CT特征性表現：右下腹脂肪樣腫塊被高密度環包圍第68頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五據報道，大約有1%大網膜腸脂垂炎的病人臨床懷疑為闌尾炎。依據特征性表現明確診斷很重要，因為大網膜脂垂炎是自限性疾病。超聲和CT都表現為鄰近結腸的炎性脂肪腫塊。重要的征象：鄰近結腸的有特征性環的炎性脂肪腫塊第69頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五左側大網膜脂垂炎患者，臨床懷疑為憩室炎，特征性的高密度的環征第70頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五4.6尿路結石尿路結石往往導致腹側疼痛，但一個輸尿管結石（箭頭）偶爾可出現類似闌尾炎、膽囊炎或憩室炎的臨床癥狀。另一方面超過25%的闌尾炎病人因為闌尾發炎引起鄰近的輸尿管炎導致血尿、膿尿和蛋白尿第71頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五右輸尿管小結石（箭頭）導致右側腹側疼痛

第72頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五4.7動脈瘤破裂大多數腹主動脈瘤破裂在左側腹膜后(4)。臨床表現可類似乙狀結腸憩室炎或由于受到相鄰結構對血腫撞擊的腎絞痛。但大多數病人有典型的三聯征：低血壓、搏動性腫塊和腰痛。動脈瘤連續泄露導致在腹腔內破裂，最終死亡。超聲是一種快速、方便的檢查方法，與CT相比，診斷動脈瘤破裂方面，超聲缺乏敏感性和特異性如果臨床高度懷疑動脈瘤，而超聲缺乏破裂的證據時則不能排除動脈瘤的存在。第73頁，共79頁，2023年，2月20日，星期五動脈瘤破裂：左腹膜后積液第74頁，共7