急性肺血栓栓塞的救治第1頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四

?病死率高?致殘率高?漏診率高?誤診率高急性肺血栓栓塞癥（PTE）——內科急癥

?發病率高：PTE發生率5-14%(國外尸解資料)DVT發生率1‰(西方國家)第2頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四住院PTE患者國內資料鄒治鵬何建國28年阜外醫院肺動脈血栓栓塞癥住院患者診治回顧調查分析（1974-2002年442例）蔡柏薔等;半個世紀北京協和醫院基礎病因的變遷

(1949-2000年239例)梁瑛.等住院肺栓塞癥患者15年北京安貞醫院診治情況變遷（1985-1999年149例）第3頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四504030201001985198619871988198919901991199219931994199519961997199819991985年1月-1999年12月例北京安貞醫院15年間住院肺栓塞人數及病死例數趨勢圖梁瑛..中華結核和呼吸雜志2001年5.269第4頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四實踐證明PTE是可以治療的

大部分是可以治愈的目前有資料表明經治療的PTE比未經治療的患者病死率低5-6倍。如果診治及時，方法正確，92%以上的病人可以生存或治愈。

但美國每年仍有5-10萬死于預后原屬良好的PE病。第5頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四

如何提高搶救成功率

?及時正確診斷是搶救成功的關鍵

?合理選用治療方法、藥物、是成功的保證規范化個體化第6頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四規范化進程

大量臨床試驗（RCT）奠定了規范化基礎國外：FDA、NHLBI、EUR、ACCP、國內：指南相繼問世

——抗凝、溶栓、介入、手術————不斷完善、不斷成熟過程第7頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四介入治療方法：

借助導管，真空抽吸；電解取栓導管碎栓；高速旋切導管碎栓。

適應證：急性重癥伴循環衰竭、休克、甚或昏迷者；溶栓治療禁忌或無效者；高齡者。評價：第七屆ACCP抗栓與溶栓治療指南不推薦大多數患者用導管抽吸或粉碎術.進一步探討中。第8頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四腔靜脈濾器置入術目的:預防DVT栓子脫落導致PTE的措施.指證:

近端肢體DVT伴有抗凝治療有禁忌或抗凝有明顯出血合并癥者.

充分抗凝,仍有靜脈血栓增大或栓塞發生;

肺動脈血栓內膜切除術前評價:可減少肢體近端DVT栓子脫落導致PTE的發生.但濾器對PTE的預防作用被DVT的增加而掩蓋;對患者的死亡率也無有益影響;加之濾器并發癥,目前保守了對濾器的安裝。第9頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四手術取栓方法：體外循環下肺動脈血栓內膜切除術。適應證：急性肺動脈栓塞，巨大血栓位于主肺動脈或騎跨，在藥物難以維持呼吸及血流動力學穩定，甚至出現心源性休克或心臟驟停時;

當超聲心動圖發現右心房或右心室內有血栓時;內科治療失敗或無溶栓條件，動脈造影確診肺動脈主干及主要分枝巨大栓塞,有嚴重血流動力學改變的瀕危病人;療效評估：解決絕癥辦法之一，手術取栓病死率高，應嚴格根據本單位條件把握手術適應證。第10頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四急性PTE的初始治療（ACCP）不推薦大多數患者肺動脈血栓切除術（1C）建議臨床醫生不要使用經導管的局部溶栓治療（1C）不推薦大多數患者用機械性治療方法（1C）對于存在抗凝治療禁忌癥或并發癥者及充分抗凝仍血栓復發者，建議腔靜脈濾器置入.第11頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四溶栓抗凝規范化治療

（60年代-90年代中期）?溶栓、抗凝藥物的研發?溶栓適應證、禁忌證的論證?溶栓藥物、劑量、方法與方案研究?抗凝藥物臨床使用方法的改進?抗凝藥物療程探討第12頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四?溶栓抗凝藥物的研發纖溶酶原激活劑研發

低分子肝素問世選擇性Xa因子抑制劑的合成第13頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四已上市的溶栓藥物比較第14頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四治療VTE常用抗凝藥物——間接凝血酶抑制劑肝素與低分子肝素——維生素K拮抗劑雙香豆素類（華法林）——凝血酶抑制劑重組水蛭素——因子Xa抑制劑Fondaparinux戊糖第15頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四?溶栓抗凝療效的研究一.溶栓加抗凝與單純抗凝二.不同藥物、不同治療方法的比較研究三.溶栓適應癥的研究第16頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四?溶栓適應癥的研究√

大面積肺栓塞有休克和（或）低血壓的患者。大多數禁忌證對大面積APE患者只是相對的.對血壓正常、右心室功能不全的次大面積肺栓塞患者是否應行溶栓治療尚有爭議。

目前對無右心超負荷表現的小面積患者不主張溶栓治療。——EurhearJ2000

第17頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四試驗與結論肺血再灌注及右心功能改善快;

病死率低、致殘率低、復發率低;

腔V系統內的血塊消散徹底、遠期預后好?溶栓治療優于單純抗凝第18頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四試驗與結論

在PAIMSZ2研究中rt-PA/2h溶栓組血管阻塞減少12%(2h)35%(24h)，雖然好于抗凝組，但7天后，兩組血管阻塞減少的程度相似。因考慮到溶栓治療可能帶來的致死性出血，有學者認為對次大面積肺栓塞患者以抗凝治療為妥。?溶栓治療與單純抗凝療效相同第19頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四急性PTE的初始治療（ACCP）非大塊肺栓塞建議短期使用LMWH/UFH（1A）；至少5天，推薦LMWH優于UFH（1A）臨床懷疑者:等待檢查結果時---LMWH（1C+）對于大多數患者推薦不使用全身溶栓治療（1A）；血液動力學不穩定者建議全身溶栓治療（2B）

---短時法優于長時法（2C）第20頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四?溶栓絕對禁忌證：

?活動性胃腸出血

?2個月內的顱內出血、顱、脊柱手術第21頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四

?溶栓相對禁忌證

主要指證：10天內的外科大手術、分娩近期嚴重胃腸出血肝腎功能障礙嚴重創傷高血壓≥200/100mmHg次要指證：

感染性心內膜炎出血性疾病肝腎疾病妊娠糖尿病出血性視網膜炎第22頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四

?溶栓治療方案：

----劑量、方法、評估第23頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四2小時溶栓加序貫抗凝法評價足量纖溶酶中和α2抗纖溶酶（α2-AP）等纖溶酶抑制劑而起到溶栓作用2小時法不僅可使血液中維持有效藥物濃度，使足量活化纖溶酶充分作用于血栓內外，而且可最大限度的減少藥物與機體抗凝系統的交叉反應作用時間，減少出血的副作用。臨床療效顯著、安全省時、省力、經濟、副作用少。第24頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四

2小時溶栓加序貫抗凝法

rt-PA10mg靜推后,2h內靜點40-90mg

UK2萬U/Kg加入0.9%NS100ml中靜點2ha.肝素13-18U/h/kg(APTT監測)或低分子肝素鈉／鈣/kgml，q12H5~7天,。b.停用肝素前3天,并用華法令至少3-6個月或無限期,(PT監測)第25頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四

溶栓抗凝治療循證變遷

60年代-------90年代時間窗

5天14天14--30天方法抗凝抗凝/溶栓溶栓續貫抗凝途徑肺A導管周圍V周圍V方案持續沖擊2小時方式局部全身局部/全身第26頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四?肝素抗凝治療進展——共識APTT監測——(正常對照1.5-2.5倍)早達標、早穩態——極為重要肝素靜脈持續滴注——優于間歇法Raschke依據體重靜脈持續滴注肝素抗凝低分子肝素療效臨床應用第27頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四

?肝素抗凝方法

根據體重調整靜點肝素用量表(Raschke表)

APTT(秒)劑量調整U/Kg/h其他措施下次APTT間隔(h)___________________________________________________<35(1.2×正常平均值)+4增加一次沖擊量,80IU/Kg6～45(1.2-1.5×正常平均值)+2增加一次沖擊量,40IU/Kg6～70(1.5-2.3×正常平均值)006#～90(2.3-3.0×正常平均值)-206>90(>3×正常平均值)-3停藥1小時6___________________________________________________負荷劑量：80u/Kg；維持量18u/Kg/h（Q6h測APTT一次）第28頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四低分子肝素與肝素低分子肝素(LMWH)

——生物利用度高、半衰期長（3-6-20）。使用簡便、對血小板影響小、出血副作用輕，勿需監測。但腎衰患者不宜用。過量導致出血時拮抗藥療效不能肯定。價格高。肝素(UFH)

——起效迅速、作用強大；其抗凝活性的消除與劑量有關；需APTT監測，持續應用有發生血栓的危險。肝素誘導的血小板減少癥（HIT）骨質疏松第29頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四華法令阻止維生素K依賴的部分凝血因子羧化——口服有效、作用時間長起效慢（36-48h)、不易控制，且宜受藥物、食物相互作用影響。妊娠婦女前三個月和最后6周致畸作用。重組水蛭素--凝血酶抑制劑適用于血小板減少癥者戊糖-fondaparinux等因子Xa抑制劑凝血酶抑制劑

其他抗凝藥物第30頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四個體化進程

第七屆ACCP抗栓與溶栓治療指南

500條細化分級治療建議血栓防治領域全方位的最新進展是個體化進程的里程碑

第31頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四體會誘發因素不同（創傷、凝血機制障礙、制動）個人基礎狀況不同：年齡；血管致密性、彈性；肝腎功能；基礎病；是否處于特殊時期（妊娠、經期、術前、術后）治療前特殊病史栓堵程度不同操作者單位條件不同患者家庭條件及接受力不同?

個體化治療的必要性第32頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四體會?

溶栓治療成功的關鍵了解影響血管的再通率的主要因素第33頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四PTE危險分層依據栓堵面積——大面積、非大面積依據心功能狀態——血液動力學穩定、不穩定依據臨床分型——猝死型、急性肺心病型、肺梗塞型、復發性肺栓塞依據栓塞時間——急性、慢性第34頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四

1.渡過危急期2.縮小或消除血栓3.緩解心肺功能紊亂4.防止復發5.

提高遠期生活質量

?近期療效

?遠期生活質量明確治療目的

第35頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四溶栓療法血栓迅速溶解、恢復再灌注出血發生率3-30%

顱內出血1.2-1.6%

評估溶栓治療的獲益與風險第36頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四體內血栓形成/纖溶-動態調控

纖溶活化

亢進

出血

抗纖溶治療

止血

過度

缺陷

血栓

出血

缺陷

不當過度纖溶抑制

亢進

血栓

溶栓治療

血栓溶解第37頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四了解血栓栓塞基本搶救流程肝素靜脈注射、低分子肝素；止痛劑——轉ICU改善氧合狀況——氧療（面罩/導管）血壓下降——小心輸液，異丙腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素、有溶栓治療適應證——rt-PA、UK、SK，后續貫肝素治療有溶栓治療禁忌證——考慮安置下腔靜脈濾器,導管介入、手術取栓。第38頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四遵守溶栓治療、護理常規心理護理（患者、家屬）患者基礎狀態檢查；穿刺部位加壓包扎；留置套管針；血型+交叉配血、動脈血氣（未吸氧）凝血四項密切觀察、及時處理臥床2-3周、預防并發癥；血凝監測、調整劑量溶栓前：溶栓中：溶栓后：第39頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四出血并發癥的處理原則小量出血：體表局部壓迫；紗布、油紗填塞中量出血：密切觀察；必要時停止溶栓。大量出血：氨基乙酸、魚精旦白、VitK3等；輸新鮮干凍血漿、血小板及紅細胞；手術止血；顱內出血：停止溶栓；腦CT；相應處理

請相應科室會診第40頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四

?肝素計算方法改進

根據體重調整靜點肝素用量表(Raschke表)

APTT(秒)劑量調整U/Kg/h其他措施下次APTT間隔(h)___________________________________________________<35(1.2×正常平均值)+4增加一次沖擊量,80IU/Kg6～45(1.2-1.5×正常平均值)+2增加一次沖擊量,40IU/Kg6～70(1.5-2.3×正常平均值)006#～90(2.3-3.0×正常平均值)-206>90(>3×正常平均值)-3停藥1小時6___________________________________________________負荷劑量：80u/Kg；維持量18u/Kg/h（Q6h測APTT一次）第41頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四

負荷量靜推劑量

體重kg肝素u2毫升/支

<5040000.6

51-5844000.7

59-6650400.8

67-7456800.9

>75>60001.0

肝素初始負荷量用法(80u/kg)

中華結核和呼吸雜志2003，2.753第42頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四

依據體重調整持續靜點肝素用量快速查找表（25u/ml）

22u/kg/h20u/kg/h18u/kg/h16u/kg/h15u/kg/h體重(kg)u(ml)u(ml)u(ml)u(ml)u(ml)<50

1100(44)1000(40)900(36)800(32)750(30)51-581210(48)1100(44)990(40)880(35)825(33)59-661386(55)1260(50)1134(45)1008(400)945(37)67-741540(61)1400(56)1260(50)1120(44)1050(42)>751650(66)1500(60)1350(54)1200(48)1125(45)APTT<35秒34--45秒46--70秒71--90秒

>90秒·初始劑量：80IU/Kg負荷·維持靜點：18U/Kg/h第43頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四第44頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四?華法林抗凝方法（ACCP）

起始適宜劑量:5-10mg/d<5mg(高齡、衰弱心衰、肝衰)INR監測頻率:

服藥后2-3天開始治療劑量不穩定者治療劑量穩定者<4w藥物調整處理INR>3<5無出血減/停有出血停/減INR>5<9無出血停1-2次有出血口服VitK1(1-2.5mg-5mg-10mg)INR>9無出血停/

VitK1有出血停/VitK1靜脈/補充凝血因子第45頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四?急性PTE口服華法林療程（ACCP）

（INR范圍2.0-3.0）

至少3個月：一過性（可逆性）危險因素導致(1A)至少6-12個月：首發特發性PTE(1A)；抗凝血酶、蛋白C、蛋白S缺乏(1A)推薦12個月:抗磷脂抗體陽性(1C+)

血栓形成傾向因素大于2個以上者(1C+)推薦無限期抗凝：首發特發性PTE（可考慮2A）；首發特發性PTE合并癌癥（LMWH3-6月1A）直至癌治愈(1C)

抗磷脂抗體陽性(2C)建議無限期抗凝治療：特發性PTE

發生兩次以上性PTE(2A)

抗磷脂抗體陽性(2C)

血栓形成傾向因素大于2個以上者(2C)第46頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四有關溶栓抗凝治療臨床體會治療前病史詢問與家屬溝通技巧審慎選擇搶救方法，作好發生意外的思想、搶救準備（因人而異，考慮各種治療方法的適應癥、禁忌癥、并發癥及家屬承受力)考慮實施操作的可行性療程：因病而異；時機：尋找最佳實施時機）肝素抗凝劑量調整——靈活肝素初始劑量的選擇初始劑量13-18U/kg/h？華法林抗凝達標技巧——增減幅度、

負荷量達標時間對需求量的估測第47頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四PTE處理不同、預后懸殊檢查——

快捷——

綠色通道搶救——

熟練——

準備充分方案——

成功——

因人而異步序——

靈活——

因地制宜醫患——

理解——

換位溝通團隊——

協作——

科室配合第48頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四謝謝北京安貞醫院呼吸科

第49頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四

1、血流動力學支持

2、呼吸支持改善氧合狀況—氧療（通氣/插管）

一般處理：第50頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四右心功能不全處理

①可給予地高辛0.125-0.25mg/d，或西地蘭0.2-0.4mg/d。②血管擴張劑（ACEI、CCB、等），）。③利尿劑，可選用雙氫克尿塞、武都力、速尿等。

④可給予多巴胺2-5μg/kg/min（以60kg為例，多巴胺120mg+5%GS48ml，微滴泵入，3.6-7.2ml/h;或多巴胺100mg+5%GS250mlivgtt，6-12drop/min）。⑤合并低血壓休克者(兒茶酚胺類藥物)

可給予多巴胺5-10μg/kg/min甚至更高（以60Kg為例，多巴胺

180mg+5%GS42ml，微滴泵入，6-12ml/h或更高），也可同時應用間羥胺。

⑥心律失常者：給予相應處理。第51頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四阜外醫院28年間PTE患者年住院例數變遷

時間總例數死亡例數住院病死率

1974-1979年1530.280年代7380.1190年代16350.0312000-2002年191110.0581990年前住院病死率12.5%(11/88),1990年后4.5%(16/354)

鄒治鵬何建國28年阜外醫院肺動脈血栓栓塞癥住院患者診治回顧調查分析第52頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四時段例數平均年病例數1949-1982年（33年）100例3例1983-1990年（6年）25例4