截肢與護理的學習課件第1頁/共32頁

截肢概述一丶截肢術的適應證(一）絕對適應證病肢和傷肢的血運喪失無法修復是截肢的唯一絕對適應證。（二）一般適應證1·周圍血管疾病動脈硬化、糖尿病伴動脈硬化及其他類型的血管疾病所致的閉塞性脈管炎等常引起肢體壞死。此類疾患以老年人多見。2·創傷急性創傷時肢體的血運受到嚴重破壞，或組織的傷害程度到了需要多次修復而修復所花費的代價巨大，并且保全肢體的功能并不比現代假肢好時，在考慮了所有因素以后，截肢可能仍是優先選擇的方案。創傷包括機械損傷、燒傷、凍傷和電擊傷等。創傷患者以青壯年為多。第2頁/共32頁

截肢概述3·感染藥物或其他手術方法治療無效的急、慢性感染常需要截肢。如氣性壞疽威脅患者生命者、慢性骨髓炎或骨不連接難以根治引起肢體嚴重畸形功能喪失者、偶有慢性炎癥誘發癌變者。4·腫瘤肢體原發惡性腫瘤未發現有遠處轉移者可以截肢為主要外科治療手段。惡性腫瘤雖已轉移，但若腫瘤破潰感染或病理骨折而引起劇痛時，也可通過截肢以減輕病人的痛苦。良性腫瘤一般不需截肢，但若其巨大或局部切除后肢體將喪失功能者也可考慮截肢。目前，由于醫學的發展，越來越多地采用了包括階段性切除合并骨移植或假體植人在內的保肢手術方法，使需要截肢的腫瘤患者已大大減少。第3頁/共32頁

截肢概述5·神經損傷神經損傷后引起肢體感覺障礙，導致手或足的營養性潰瘍并合并感染，如果同時有肢體功能完全喪失，可考慮截肢安裝假肢來改善功能。但在截癱和四肢癱瘓者一般不適宜行截肢術，因為肢體可維持身體平衡和增加負重面積，為防止發生褥瘡能起一定作用。6·先天發育異常對某些先天發在異常確無任何功能的肢體，而且截肢后可安裝假肢并獲得較好功能的先天性病變才做截肢手術。第4頁/共32頁

截肢概述二、截肢后的手術后處理為了截肢后獲得較為理想的殘肢，并且能使假肢發揮最住代償功能，從完成截肢手術一直到安裝好假肢，對殘肢的處理是非常重要的。第5頁/共32頁

截肢概述（一)合理的截肢體位手術后合理的截肢體位擺放對避免發生關節攣縮是十分重要的，尤其是下肢截肢后殘肢體位的擺放。如膝上截肢，髖關節要保持伸直且不要外展；膝下截肢，膝關節應伸直位。每天應讓患者俯臥位3次，每次保持15分鐘以上，患肢在上方的側臥位，可以減少髖關節外展攣縮畸形的發生；要利用床尾抬高的方法達到使患肢抬高的目的，不要將患肢放在枕頭上抬高，因為這可能造成髖和膝關節屈曲，對膝以上截肢患者注意不要在兩大腿之間放枕頭或讓殘肢處于外展位，不要將殘肢放在拐杖的柄上休息，防止髖和膝關節攣縮。術后應盡早離床，在指導下進行關節活動和肌力訓練，尤其是臀人肌、內收肌和股四頭肌的訓練，這是預防關節攣縮的最有效措施。第6頁/共32頁

截肢概述（二）硬繃帶包扎硬繃帶包扎是截肢手術后在手術臺上用石膏繃帶做為主要材料纏繞在已用敷料包扎好的殘肢上，一般方法是用U型石膏固定，硬繃帶包扎可以有效地預防血腫和減少腫脹，促進靜脈回流，固定肢體，有利于肌肉組織愈合，為盡早安裝正式假肢創造條件。小腿截肢的U型石膏固定應該在殘肢的前后方成U型，石膏夾板超過膝關節，將膝關節固定在伸直位，大腿截肢的U型石膏應該是在殘肢的內外側成U型，外側石膏夾板應該加厚度并且超過髖關節，保持髖關節伸直、股骨放在15°的內收位，避免髖關節發生屈曲外展攣縮畸形。第7頁/共32頁

截肢概述硬繃帶包扎應用的時間與截肢手術的方法有關，在沒有應用殘端肌肉固定和肌肉成型的殘端一般應用2周到傷口拆線為止；在應用殘端肌肉固定和肌肉成型的殘端一般應用硬繃帶包扎3周，為了使肌肉達到愈合；當小腿截肢進行脛腓骨遠端骨成型的殘肢一般應用硬繃帶包扎5～6周以確保骨愈合。硬繃帶包扎可以減輕術后疼痛，并且可以使患者較早的離床恢復直立體位，對患者的心理也會有很大的好處。可以提早安裝假肢，縮短了住院時間，節省了治療費用，提高了截肢患者康復的成功率。第8頁/共32頁

截肢概述（三）術后即刻臨時假肢20世紀80年代開始，隨著硬繃帶包扎技術、假肢連接部件和假足的應用，對臨時的假肢的安裝采取了更加積極有效的方法，臨時假肢的安裝是在手術臺上完成的，稱為截肢術后即裝臨時假肢。目前這種方法在發達國家已廣泛應用，尤其是小腿截肢的患者。關于穿戴手術后即刻臨時假肢離床站立走的時'間取決于很多因素，包括年齡、健康狀況、病人的靈活性、控制假肢的能力，一般在手術后1周可離床下、患肢可以負重，要求主要的負重部位應該是髕韌帶，而不是截肢的殘端，這些活動一定要在醫師、物理治療師的指導和監督下進行，尤其在老年患有周圍血管病伴有糖尿病肢體的感覺減退時，對負重更要嚴格的監督，甚至不適合應用這種技術。第9頁/共32頁

截肢概述（四）配戴假肢患者彈力繃帶的應用彈力繃帶的正確使用可以減少殘肢腫脹和避免過多的皮下脂肪沉積，使殘肢盡早定型成熟。醫師、護理或物理治療師應該教會患者正確纏繞彈力繃帶的技術，彈力繃帶的壓力星從遠端逐漸向近端遞減，凡是穿戴假肢的患者，只要是脫掉假肢期間，殘肢就要用彈力繃帶包扎，除了洗澡以外殘肢都要保持用舒適的彈力繃帶包扎，在夜間睡眠時仍然應該應用彈力繃帶包扎，尤其是當因為疾病或其他原因而一段時間不熊離床和應用假肢時，殘肢就更應該用彈力繃帶包扎，假如一段時間沒有用彈力繃帶包扎，殘肢的體積就可能增力給假肢穿戴造成困難.第10頁/共32頁

截肢概述（五）殘肢的運動訓練截肢手術后在不影響殘肢手術效果的情況下應該盡早地下床進行殘肢運動訓練，如在小腿截肢患者應該盡早進行股四頭肌等長收縮訓練，大腿截肢者應該盡早進行臀大肌和內收肌的等長收縮訓練，前臂截肢要進行屈伸肘和肩關節周圍肌肉的訓練；當硬繃帶包扎去除后應該盡早的進行恢復和增加肌力及關節活動度的訓練，這是預防關節攣縮防止畸形的重要措施，也為盡早穿戴假肢創造有利條件。同時應該對殘肢端進行手法按摩，每天按摩的次數和強度逐漸增加，除了按摩以外還可以進行適當的源河敲擊，從輕輕的敲擊柔軟一度簸擊的物體，以加速殘肢端對外界物體接觸時的適應能力；對下肢截肢的殘肢還要進行殘端承重訓練，可以在墊子上進行訓練，根據殘肢的不同長度也可以利用其他輔助用具，如椅子等，開始從部分負重逐漸過度到完全負重，這些訓練對穿戴假肢是非常有利的。第11頁/共32頁

截肢護理截肢護理一丶術前護理（一）截肢手術前的評估1·全身情況的評估在手術前，對每個截肢手術患者全身狀況進行認真、仔細、全面的檢查，評估。對于有嚴重損傷的患者一定要排除合并癥。患者的機體狀況能否接受手術，對血管疾病患者或糖尿病患者，要注意控制血糖，判斷截肢后安裝假肢的條件以及以后功能康復、訓練、利用假肢活動能力的大小等都要做出評估。

2·對截肢前肢體的評估對因不同病因而截肢的肢體應進行不同的評估。如因感染而需截肢者，應考慮是否需要開放截肢。對外傷后需截肢者應評估患者殘端須有良好的皮膚及軟組織覆蓋以及截肢水平，對血管疾病及糖尿病引起肢體干性壞死者，則應確定患肢的血液循環及肢體壞死部位水平等。第12頁/共32頁

截肢護理（二）手術前患者的護理1.急危重患者應先考慮搶救生命，采取多種有效措施，糾正休克及水、電解質家亂及酸堿平衡，預防重要臟器的病理損害和功能衰竭，既要搶救患者的生命，改患名的全身狀況，也要積極做好術前準備，為手術創造條件。2心理護理雖然截肢的長度部位不同，但都會使軀體外觀遺留永久性缺陷，并相應使肢體功能出現障礙或喪失，不僅影響正常生活勞動和社會交往，而且造成病人永久的心理創傷，其潛在的不良心態可能影響患者的一生。因此，一旦決定截肢后有必要立即開展心理護理，而不是等到術后進行。關心體貼病人，了解病人的思想變化，有必要選擇性地向病人通報病情，介紹治療的重要性，手術的具體方案，介紹相同病例康復效果，幫助病人從悲觀、絕望的心理中走出來，并做好家屬工作，取得理解、信任和支持。第13頁/共32頁

截肢護理3.合理選擇抗生素對肢體嚴重外傷及感染應及時做細菌培養及藥敏試驗，根據結果選擇抗生素，慢性感染的病人術前應大劑量應用抗生素3天以上，防止術后殘端感染。對特異性感染病人應做好隔離，以免發生交叉感染。4.控制和消除潛在性疾病對糖尿病，貧血，嚴重衰竭，水、電解質紊亂的病人應積極采取對癥治療，控制病情，改善機體狀況，待個身狀況好轉后行手術治療，以增加殘端和傷口的愈合能力，減少術后并發癥的發生。第14頁/共32頁

截肢護理5．對有貧血，低蛋白血癥，長期慢性消耗性疾病，惡液質等病人術前應補充高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時可輸血或給予靜脈高營養，以利于術后傷口的愈合。6，對截肢部位皮膚完整者，術前應做好皮膚準備，肢體有開放性傷口、竇道、，感染病灶時，術前應加強換藥。7.術前將病情告知，征得病人和家屬同意并簽字，報院領導審批，待院領導簽字后方可施行截肢術。8.下肢截肢病人訓練床上使用大、小便器，指導學會拐杖的使用，進行手臂拉力訓練，以便術后扶拐下地活動。第15頁/共32頁

截肢護理二、術后護理1.嚴格床頭交接班尤其是對于嚴重創傷后感染、高齡或年幼患者，每班做到床頭交接班，嚴密觀察病人的生命體征，全身狀況及殘端傷口情況。2.心理護理截肢術后，病人身體外觀發生變化，對病人心理造成極大的打擊，人往往產生壓抑，悲觀情緒，要理解病人煩躁、易怒行為，關心體貼病人，加強巡視，并鼓勵家屬關心病人，給予心理和精神'支持。熱情關心的態度會融化患者心中的恐懼、自卑、逃避。介紹術后康復計劃，鼓勵病人樹立積極回歸社會、家庭的信心，逐漸恢復正常生活，最終使病人能通過自我調節，正確面對現實。第16頁/共32頁

截肢護理3.殘端包扎所有骨突出處均應用棉墊襯護，然后用彈力綁帶包扎，彈力綁帶包扎不宜過緊，應做到斜形環繞，直至關節的近側4.防止傷口出血注意截肢術后肢體殘端滲血情況，床邊備止血帶，以防殘端血管結扎線脫落導致大出血而危及生命，若創口出血量大，立即在肢體近端扎血帶，而知醫生，及時處理。5．妥善固定引流管，防止折疊、扭曲、脫落、滑出保持引流管通暢，維持負壓狀態，并觀察引流液的顏色、性質、量并準確記錄，如每小時大于200ml及通知醫生處理。6．每日應觀察殘端的皮膚，注意有無壓痛，發紅或其他皮膚受到刺激或撕裂現象，不可在殘端上貼膠布，因撕掉時能刺激皮膚造成潰破。第17頁/共32頁

截肢護理7．功能鍛煉截肢后無論年齡的大小，教育程度高低，對如何鍛煉肌力、防正關節僵硬及康復支具的使用，訓練知識的缺乏，使他們面對殘缺的身體更顯得無能、無力、無助，護士應熱情、親切地向患者介紹功能鍛煉的方法。（1）日常功能訓練術后殘端應給予均勻壓迫，以促進殘端軟組織收縮。術后1天抬高患肢，促進靜脈回流，防止腫脹，病人臥床休息，鼓勵深呼吸友有效咳痰方法，預防肺部感染。（2）關節活動訓練指導關節活動的原則是從被動活動到主動輔助活動，再過度到主動活動。術后第2天起在不引起不能耐受疼痛情況下，進行被動的范圍盡量接近正常的最大額度的髖關節屈、伸、外展、內收每日3遍。當患肢疼痛減輕后逐漸過度為主動輔助運動，最后由患者進行主動運動，每天2次或3次，每次10～15分鐘。第18頁/共32頁

截肢護理（3）增加肌力與耐受訓練1)屈髖肌訓練仰臥，健肢屈髖屈膝，雙手抱住健側膝，將殘肢盡量屈曲堅持5～6秒。2）伸髖肌訓練仰臥，殘肢下墊一軟枕，囑患者使殘肢向下盡鼠將軟枕壓扁并堅持5～6秒。3）髖內收肌訓練仰臥或俯臥，雙腿間夾一軟枕，囑患者使殘端盡量內收將枕頭壓扁并堅持5～6秒。4）髖外展肌訓練仰臥或俯臥，囑患者將殘肢盡量外展并堅持5～6秒。以上活動每天各做10次，每天各做5遍，3巧天后將軟枕換成稍硬的海綿塊，讓患者看到自己取得的進步，增強信心，堅持鍛煉。第19頁/共32頁

截肢護理（4）對殘端進行按摩，拍打，用殘端蹬踩，先蹬踩在柔軟物品上，山軟到硬，并逐漸增加殘肢的負重，如此可軟化殘肢面的韌性及肌肉力量，以促進新生血管形成，通常殘肢于2個月縮至原來的大小，以適合穿戴假肢。第20頁/共32頁

截肢護理8.并發癥的觀察及護理（1）出血和血腫由于術中止血不徹底，組織處理不妥當，血管斷端結扎線脫落，殘端受到意外創傷，均可造成殘端大出血。患者可突然感到殘端疼痛并有腫脹感，此時病人血壓雖未下降，敷料也可能沒滲血，但可發現殘端腫脹，有波動感，如果有引流管，可見引流管中有大量血液流出，出血造成患者失血、血腫，會延遲切口愈合，也易繼發感染。第21頁/共32頁

截肢護理護理措施1)床邊備止血帶，以便大出血時及時止血。如是髖關節離斷術后，為了防止股動脈大出血，床旁可備足夠沙袋，以便應急時壓迫止血。2）術后應每2小時擠壓引流管一次，以保證引流通暢，防止血塊阻塞引流管，術后72小時拔出引流管后適當在周圍給予及時壓迫組織，如發現有大量積血流出，則應延緩取出引流物，立即加壓包扎。3）引流物取出后發現殘端血腫，可在無菌條件下穿刺抽液，并加壓包扎。4）對嚴重出血或血腫反復發生者，則需手術探查止血。第22頁/共32頁

截肢護理（2）殘肢疼痛截肢術后殘端疼痛原因很多，主要有神經殘端組織再生，形成神經瘤，殘端組織擠壓，牽引時引起疼痛。此外，殘端炎癥、血腫、骨質增生、死骨存留都會引起疼痛。護理措施1)對術后正常出現的傷口疼痛及時按醫囑應用夢痛藥，解除病人疼痛。2）對殘端感染、血腫應對癥治療，對骨質增生、死骨存留者通過手術切除骨刺，清除死骨。3）對神經痛的預防關鍵是手術操作，術后理療、熱敷、按摩均可減輕疼痛。4）對神經瘤弓的頑固性疼痛，可通過手術切除局部瘢痕組織和神經瘤，使神經斷端回縮到正常的肌肉間隙中去。第23頁/共32頁

截肢護理5）幻肢覺和幻肢痛存著一種虛幻的感覺，尤其是術前曾有長期嚴重疼痛的患者更易發生。幻肢疼痛多為持續性疼痛，且以夜間為甚，其特點和程度不一，劇烈疼痛者少。①前做好宣教解釋，使患者有充分的思想準備，接受對肢體截除的事實，并給予有效的心理護理是預防幻肢痛的有效方法。②對疾病史較長的病人可輕輕扣擊其神經殘端（或神經痛），也可采取多種理療方法，如熱敷、離子置入等。③早期裝配假肢，如下肢假肢者可早期下床，對殘端間歇性加壓刺激，一般數月后穿戴正規假肢后，幻肢覺，幻肢痛可望消失。④頑固性幻肢疼痛者除以上處理夕還可行普魯卡因封閉、交感神經阻滯或感神經切除術。⑤對幻肢疼痛不主張應用鎮痛藥物治療，因為精神因素引起，藥物治療雖有止痛和暗示作用，但并不解決根本問題，且易形成藥物的依賴性。第24頁/共32頁

截肢護理（3）一無論是殘端軟組織感染還是合并骨髓炎，都會加重病情，延長愈合時間，并形成大面積的瘢痕，殘端感染以周圍血管疾病而截肢者多見，尤其是糖尿病患者。此外，也可見于嚴重創傷，急性壞疽病人。護理措施1)術前應針對性的應用抗生素，術中嚴格無菌操作，嚴格清創，認真止血，盡可能排除易感染因素。2）術后適當加壓包扎，根據情況殘端留置引流物。3）及時做局部滲出液的細菌培養和藥物敏感試驗，合理使用抗生素。

4）發現局部感染后可拆除部分縫線，感染灶及時引流，嚴重感染或特異性感染（如氣性壞疽）應完全開放傷口，積極抗感染治療，必要時再行高位截肢術。第25頁/共32頁

截肢護理（4）殘端竇道和潰瘍原因：①殘端局部血液循環不佳，殘端經受了帶有假肢時所承受的壓力；②傷口縫合不良，切口瘢痕組織過多，周圍出現皺褶，容易藏污納垢，引起毛囊炎或皮膚糜爛；③傷口深部存留異物，導致經久不愈的殘端竇道。護理措施1)早期加壓殘端護理，促進局部血液循環，并注意殘端皮膚的摩擦、拍打，提高皮膚的耐壓和耐磨。2）保持殘端清潔，加強傷口護理。3）皮瓣過長可行切口上切除，皮膚糜爛和潰瘍者，應針對病因及時去除，按時換藥。4）對慢性不愈的竇道應采取手術治療，清除異物，切除竇道，必要時可植皮。第26頁/共32頁

截肢護理（5）關節攣縮術后山于殘端疼痛、感染、肌肉痙攣，術后患肢未放置于功能位或忽略了伸屈關節的功能鍛煉，都有可能致殘肢上方的關節發生攣縮，手術截肢平面不齊使殘肢肌力不平衡，也是導致畸形發生的原因。大腿截肢術后應防止髖關節屈曲、外展攣縮，小腿截肢術后應避免關節屈曲攣縮。護理措施1）下肢截肢患者抬高患肢不可超過2天，及時使殘肢維持在亻申展位或固定于功能位。注意不要將患肢放在枕頭上抬高，要利用床尾抬高的方法達到使患肢抬高的目的，因為這可能造成髖和膝關節屈曲。2）術后及時應用鎮痛藥物，解除肌肉痙攣，并注意預防殘端感染。第27頁/共32頁

截肢護理3）膝下截肢術后，坐、躺時不要讓殘肢垂下床緣，長時間處于屈膝位；膝上截肢術后，不要將枕頭放在兩腿之間，更不要把殘肢放在拐杖的手柄上。4）病情穩定后應及時行殘肢功能康復，鼓勵病人勤翻身，可俯臥、側臥，每次更換體位持續30分鐘以上，俯臥時可在腹下墊一軟枕，并向下壓軟枕，以增加殘肢肌力和腹肌腰背肌肌力，平臥時兩腿間放置一個軟枕，殘肢用力向內擠壓，以增強內收肌肌力，防止外展攣縮。5）對關節輕、中度攣縮可通過強化肌肉力量運動，增加關節的伸屈和平衡運動，以獲得改善。

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