慢性阻塞性肺病第1頁/共61頁慢性阻塞性肺疾病全球倡議GOLD指南(2009)GlobalInitiativeObstructiveLungDisease第2頁/共61頁定義

COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。

COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)并與患者的疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。正常COPD2009年GOLD修訂版第3頁/共61頁強(qiáng)調(diào)1、氣流受限不完全可逆2、呈進(jìn)行性發(fā)展3、可以預(yù)防和治療4、全身（肺外效應(yīng)）（ExtrapulmonaryEffects）

：體重下降、營養(yǎng)不良和骨骼肌功能障礙。第4頁/共61頁5.

每個(gè)COPD患者的臨床病情取決于:

癥狀嚴(yán)重程度（特別是呼吸困難和運(yùn)動(dòng)能力的降低）全身效應(yīng)各種合并癥

并不是僅僅與氣流受限程度相關(guān)6.合并存在的疾病常使COPD的治療變得復(fù)雜。COPD患者發(fā)生心梗、心絞痛、骨質(zhì)疏松、呼吸道感染、骨折、抑郁癥、糖尿病、睡眠障礙、貧血、青光眼和肺癌的危險(xiǎn)增加。

﹛﹜第5頁/共61頁各地區(qū)有差別，男女之間有差別引自程顯聲等.中華結(jié)核和呼吸雜志1998.21：749地區(qū)北京湖北遼寧合計(jì)15396838293413311998124716513936.372.961.774.21169608129904334132458421276272.700.521.401.8432356165111838467251143928929220204.51.81.63.0患病率(%)男不同地區(qū)15歲以上人群COPD患病率我國COPD現(xiàn)狀人數(shù)例數(shù)患病率(%)人數(shù)例數(shù)患病率(%)人數(shù)例數(shù)女合計(jì)第6頁/共61頁P(yáng)ercentChangeinAge-AdjustedDeathRates,U.S.,1965-199800.51.01.52.02.53.0Proportionof1965Rate1965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%CoronaryHeartDiseaseStrokeOtherCVDCOPDAllOtherCauses第7頁/共61頁病因和發(fā)病機(jī)制：

對(duì)有害氣體和有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)1.吸煙2.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)3.空氣污染4.感染：是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素

5.蛋白酶—抗蛋白酶失衡6.氧化應(yīng)激增加7.炎癥機(jī)制第8頁/共61頁吸煙是COPD最常見的危險(xiǎn)因素，去除這一危險(xiǎn)因素是預(yù)防和控制COPD一個(gè)重要的步驟。然而，在可能存在的情況下應(yīng)考慮COPD的其他險(xiǎn)因素,包括:職業(yè)性的粉劑和化學(xué)物質(zhì)，在通風(fēng)不良的居室中使用生物燃料進(jìn)行烹飪和加熱導(dǎo)致的室內(nèi)空氣污染，后者特別常見于發(fā)展中國家的婦女中）引自GOLD

第9頁/共61頁第10頁/共61頁1、視診：桶狀胸、縮唇呼吸、胸腹部反常運(yùn)動(dòng)2、觸診:觸覺語顫降低3、叩診：叩診呈過清音，肺下界下移4、聽診：肺部有不固定的干鳴音和哮鳴音，肺心病體征如第二心音分裂、肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全雜音。5、全身體征：包括頸靜脈擴(kuò)張、肝大和外周水腫，肌肉質(zhì)量下降和外周肌肉無力，紫紺。體征第11頁/共61頁實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

一、肺功能檢查二、胸部X線檢查：三、胸部CT檢查：四、血?dú)夥治鰴z查：五、其他：血常規(guī)、痰培養(yǎng)第12頁/共61頁第13頁/共61頁肺功能:正常人和COPD患者正常人第14頁/共61頁第15頁/共61頁目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別。除外其它疾病:

肺炎、腫瘤、心衰、胸腔積液和氣胸，發(fā)現(xiàn)肺大皰。早期胸片：無明顯變化，后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；胸部X線檢查：第16頁/共61頁第17頁/共61頁第18頁/共61頁第19頁/共61頁全小葉型：肺容積增加，密度減低，肺血管減少，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化。

第20頁/共61頁肺大泡：1～20cm，多為2~8cm,邊緣清楚，壁薄，胸膜

下多見。常伴有小葉中心央型肺氣腫。第21頁/共61頁旁間隔氣腫第22頁/共61頁全小葉肺氣腫第23頁/共61頁第24頁/共61頁COPD的漏診和誤診56-85%COPD患者被漏診和誤診第25頁/共61頁診斷1.根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。第26頁/共61頁暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD的診斷第27頁/共61頁診斷2.必備條件：不完全可逆的氣流受限。吸入支氣管舒張藥后：

FEV1/FVC<70%FEV1<80%預(yù)計(jì)值第28頁/共61頁診斷3.無癥狀COPD:無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC<70%，而FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。第29頁/共61頁

COPD嚴(yán)重程度分級(jí)

分級(jí)

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1級(jí)：輕度

FEV1/FVC＜70%FEV1≥80%預(yù)計(jì)值、有或無癥狀

2級(jí)：中度

FEV1/FVC＜70%、

50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值、有或無癥狀。

3級(jí)：重度

FEV1/FVC＜70%30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值、有或無癥狀。

4級(jí)；極重度

FEV1/FVC＜70%FEV1＜30%預(yù)計(jì)值或FEV1＜50%預(yù)計(jì)值、伴慢性呼衰竭。

第30頁/共61頁

COPD病程分期

急性加重期：指在疾病過程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性痰，或伴發(fā)熱等癥狀。

穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。第31頁/共61頁COPD急性加重(AECOPD)的定義2009年GOLD對(duì)AECOPD定義為：COPD急性加重指急性起病，患者的呼吸困難、咳嗽和/或咯痰癥狀變化超過了正常的日間變異，須改變?cè)兄委煼桨傅囊环N臨床情況。原因：支氣管感染和大氣污染，但約1/3

的急性加重不能發(fā)現(xiàn)原因。COPD急性加重提示患者氣道炎癥進(jìn)一步加重。第32頁/共61頁COPD患者的肺功能惡化FEV1加速進(jìn)展急性發(fā)作FEV1急性發(fā)作加速進(jìn)展第33頁/共61頁

鑒別診斷

1.支氣管哮喘2.支氣管擴(kuò)張3.肺結(jié)核4.彌漫性泛細(xì)支氣管炎5.支氣管肺癌6.其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大：不伴有肺泡壁的破壞第34頁/共61頁鑒別診斷COPD中年發(fā)病,癥狀緩慢進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史活動(dòng)后呼吸困難氣流受限不可逆支氣管哮喘早年發(fā)?。ǔＴ趦和冢┟咳瞻Y狀變化大夜間或清晨右癥狀過敏癥：鼻炎和/或濕疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆充血性心衰聽診肺底細(xì)羅音胸部X線：心影擴(kuò)大，肺水腫肺功能容量受限，無氣流受限第35頁/共61頁支氣管擴(kuò)張大量膿痰常伴細(xì)菌感染聽診粗濕羅音，杵狀指胸部X線、CT：支氣管擴(kuò)張，管壁增厚肺結(jié)核任何年齡胸部X線：浸潤性，結(jié)節(jié)性病灶微生物檢查可確診結(jié)核好發(fā)區(qū)閉塞性細(xì)支氣管炎年輕發(fā)病，非吸煙者可能有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或煙霧吸入CT：呼氣相有低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎多為男性，非吸煙者幾乎都有慢性副鼻竇炎胸部X線及HRCT：彌漫性小葉中心結(jié)節(jié)陰影及過度充氣征鑒別診斷第36頁/共61頁并發(fā)癥

1.慢性呼吸衰竭

2.自發(fā)性氣胸

3.慢性肺源性心臟病第37頁/共61頁?

減輕癥狀

?

防止疾病進(jìn)展?

改善運(yùn)動(dòng)能力?

改進(jìn)健康狀態(tài)?

預(yù)防和治療并發(fā)癥?

預(yù)防和治療急性加重?

降低死亡率?

預(yù)防和減少治療的副作用COPD

的治療目標(biāo)（2009年ＧＯＬＤ修訂版）UPDATED2009第38頁/共61頁CDPD的管理明確診斷分析癥狀治療氣道阻塞分析低氧血癥情況肺功能康復(fù)治療戒煙健康的生活方式免疫接種吸入抗膽堿能藥物，加入2受體激動(dòng)劑考慮試用類固醇激素加用茶堿類藥物長(zhǎng)期氧療第39頁/共61頁

治療

一、穩(wěn)定期治療

1、

教育和勸導(dǎo)患者戒煙

2、

支氣管舒張藥：穩(wěn)定期的主要用藥（1）

?2—

腎上腺素受體激動(dòng)劑（2）

抗膽堿藥（3）

茶堿類

3、祛痰藥

4、糖皮質(zhì)激素

5、長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）第40頁/共61頁1）改善廣泛的小氣道阻塞，改善肺過度通氣現(xiàn)象，減輕呼吸困難2）提高患者運(yùn)動(dòng)耐力3）增加呼吸肌耐力（尚有爭(zhēng)議）支氣管擴(kuò)張劑第41頁/共61頁

2受體激動(dòng)劑:沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅抗膽堿能藥:異丙托溴銨、噻托溴胺（Tiotropine）新型、高效、長(zhǎng)效竟?fàn)幮訫受體拮抗劑，副作用小可長(zhǎng)期吸入茶堿類:氨茶堿、舒弗美、多索茶堿可以單獨(dú)使用或聯(lián)合使用長(zhǎng)效制劑比短效制劑更有效、更方便第42頁/共61頁吸入糖皮質(zhì)激素可以減少COPD的急性加重治療藥物療程急性加重FP1000μg24周

急性加重的程度FP1000μg3年

次數(shù)25%TAA1200μg3年

次數(shù)53%FP1000μg1年

次數(shù)35%研究項(xiàng)目PaggiaroISOLDELHSIITRISTAN第43頁/共61頁作用點(diǎn)劑量起效速度副作用急性發(fā)作時(shí)吸入法口服法直接小快少適合間接大慢多不適合支氣管擴(kuò)張劑的給藥方法比較人體肺部表面積很大,高達(dá)100M2,最適合以局部吸入活性藥劑來治療呼吸系疾病第44頁/共61頁長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）

指征：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%PaO255~60mmHg或SaO2

＜89%并有肺動(dòng)脈高壓、心衰、或紅細(xì)胞增多癥。氧流量：低流量：1~2L/min時(shí)間：每天10~15小時(shí)目的：提高PaO2

和SaO2

第45頁/共61頁康復(fù)治療

理療、肌肉鍛煉、營養(yǎng)支持、氣功等所有的COPD患者都能從康復(fù)訓(xùn)練中受益。不但能夠提高運(yùn)動(dòng)耐量，也可以改善呼吸困難和疲勞的癥狀。第46頁/共61頁I:輕度FEV1≥80%II:中度FEV180-50%III:重度FEV150-30%

IV:非常嚴(yán)重

FEV1<30%慢性阻塞性肺疾病全球倡議GOLD指南(2009)避免風(fēng)險(xiǎn)的因素；接種疫苗

按需加入短效支氣管擴(kuò)張劑

常規(guī)加入一個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑加康復(fù)治療若有反復(fù)急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素如有慢性呼吸衰竭加長(zhǎng)期氧療，考慮手術(shù)治療第47頁/共61頁二、急性加重期治療1、確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度2、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療3、支氣管舒張藥4、低流量吸氧：吸氧濃度：28%~30%

吸氧濃度=21+4×氧流量5、抗生素6、糖皮質(zhì)激素：5~7天7.祛痰劑第48頁/共61頁霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療AECOPD霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療AECOPD的療效與全身用藥相近，快速改善肺功能、改善低氧血癥；霧化糖皮質(zhì)激素治療AECOPD,可替代或減少全身激素治療的劑量；并減輕全身激素的副作用；霧化吸入布地奈德8mg治療AECOPD與全身潑尼松龍40mg療效相當(dāng)。第49頁/共61頁第50頁/共61頁第51頁/共61頁第52頁/共61頁控制性氧療

氧療的目標(biāo)：PaO2>60mmHg和SaO2>90%

注意:滿意的氧合兼顧避免CO2儲(chǔ)留的發(fā)生給氧方式:鼻導(dǎo)管、面罩

持續(xù)低流量吸氧氧濃度28%-30%第53頁/共61頁AECOPD時(shí)嚴(yán)重度分層和潛在病原體

分組定義病原體A組輕度加重：無預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌卡他莫拉菌肺炎衣原體病毒B組中度加重伴有預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素Ａ組病原體加上耐藥菌（產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，青霉素耐藥的肺炎鏈球菌），腸桿菌科（肺炎克雷伯菌，大腸桿菌，變形桿菌，腸桿菌等）C組重度加重有銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素Ｂ組病原體加上銅綠假單孢菌第54頁/共61頁COPD急性加重時(shí)的抗菌藥物治療

分組首選口服治療藥物二線口服藥物靜脈注射藥物A組如只有一項(xiàng)主要癥狀，不需進(jìn)行抗生素治療。如有指征：β-內(nèi)酰胺類抗生素（青