2013-8-25護(hù)理查房

蕾蕾

基本資料

姓名：錢普吉

性別：男年齡：67歲職業(yè)：無(wú)宗教信仰：無(wú)入院時(shí)間：2013年8月5日08時(shí)26分

基本資料婚姻：已婚民族：漢族籍貫：南京文化程度：入院方式：輪椅聯(lián)系方式：

主訴反復(fù)咳痰喘40余年，加重伴雙下肢浮腫2月余

現(xiàn)病史患者二月前無(wú)明顯誘因下，患者出現(xiàn)氣喘加重，咳中等量黃濃痰，無(wú)痰中帶血，氣喘明顯，稍動(dòng)即喘于2011-9-108:40輪椅推入病房，神清，精神萎，氣喘明顯，貧血貌，口唇及面色蒼白，桶狀胸，兩肺呼吸音低，可聞及散在哮鳴音，雙下肢輕度可凹性水腫。T36.8°P84次/分R23次/分BP108/59mmHg入院后遵醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理，病重，普食，2升/分鼻塞吸氧，抗感染，平喘，化痰，輸血治療9號(hào)病情平穩(wěn)，停病重11號(hào)停吸氧

家屬健康史父母均故，子女，體健。

心理社會(huì)史

家庭關(guān)系和睦，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。

客觀資料（1號(hào)）胸部GT示兩肺紋理增多，模糊，右上肺及右肺見多發(fā)條片狀模糊影，右下肺見結(jié)節(jié)狀鈣化灶，肺透亮度增加，心影增大，肺動(dòng)脈增粗，左側(cè)冠狀血管見條狀高密度鈣化灶，（2號(hào)）心臟彩超示二，三尖瓣見少量反流信號(hào)。左心功能測(cè)定EF49%,FS25%M超：心率104次/分（2號(hào)）腹部彩超顯示膽囊形態(tài)大小正常，壁毛糙，腔內(nèi)可探及強(qiáng)回聲團(tuán)，范圍約6*4mm右腎見一枚大小約19*13mm無(wú)回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)（2號(hào)）輸血前四項(xiàng)示梅毒陽(yáng)性（6號(hào)）骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析報(bào)告示巨幼紅細(xì)胞性貧血。（7號(hào)）乳酸脫氫酶1017↑u/L（7號(hào)）a-羥丁酸915↑u/L（12號(hào)）血紅蛋白111.0g/L（12號(hào)）紅細(xì)胞3.40×1012/L（12號(hào)）血小板240×109/L

護(hù)理診斷P1清理呼吸道低效P2氣體交換受損P3活動(dòng)無(wú)耐力P4自理能力缺陷P6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)P5體液過(guò)多P7皮膚完整性受損危險(xiǎn)P8有受傷的危險(xiǎn)P9有心衰的可能P10有出血的可能

清理呼吸道低效與痰多黏稠無(wú)力咳出有關(guān)措施

1協(xié)助患者翻身，拍背。更換體位，有利于痰液排出2指導(dǎo)患者少量多飲水，可稀釋痰液，易于排出3鼓勵(lì)病人咳嗽，教會(huì)病人有效排痰技巧4觀察痰液的顏色，性質(zhì)，量，正確采集痰培養(yǎng)，定期送檢5必要時(shí)做霧化吸入，稀釋痰液6遵醫(yī)囑予抗生素，止咳，祛痰藥物應(yīng)用，觀察藥效及副作用7必要時(shí)吸痰，備好吸痰器

活動(dòng)無(wú)耐力與缺氧心功能減退，貧血有關(guān)措施

1心肺功能失代償期，絕對(duì)臥床休息，限制探視，保證充足的睡眠和休息2提供高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化食物，3床上活動(dòng)四肢，進(jìn)行肢體功能鍛煉4定時(shí)翻身，防止壓瘡的發(fā)生

體液過(guò)多與心排出量減少，雙下肢水腫有關(guān)

措施

1保持床單元整潔干燥，保護(hù)水腫部位皮膚2提供高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化食物，少食多餐，避免辛辣刺激3觀察患者水腫的情況準(zhǔn)確記錄出入量，適當(dāng)控制液體攝入量4輸液的護(hù)理，控制輸液量和速度，并告訴病人及家屬此做法的重要性，以防其隨意調(diào)快滴速，誘發(fā)急性肺水腫。5遵醫(yī)囑予強(qiáng)心利尿藥物應(yīng)用6根據(jù)醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量或尿量自理能力缺陷與心肺功能不全，活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)

措施

115-30分鐘巡視病房，了解患者需要及時(shí)滿足其合理的需求2協(xié)助患者更衣洗漱進(jìn)食大小便等3生活用品放于易取位置，方便取用4病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者完成力所能及的自理活動(dòng)并逐漸增加活動(dòng)量，以不感覺疲勞氣喘為宜營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲下降，貧血有關(guān)措施1鼓勵(lì)患者進(jìn)食，予高蛋白，高熱量，高維生素飲食，瘦肉、肝、腎、海產(chǎn)品、蛋類含維生素B12較多；新鮮綠葉蔬菜、谷類及肝、腎等動(dòng)物內(nèi)臟含葉酸較多2按醫(yī)囑給予維生素B12和葉酸：維生素B12采用肌內(nèi)注射，葉酸采用口服3不能進(jìn)食者，遵醫(yī)囑予鼻飼，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)4餐后漱口，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲

有受傷的危險(xiǎn)

與活動(dòng)無(wú)耐力，維生素B12缺乏有關(guān)措施1為病人提供安靜、舒適的環(huán)境2改善飲食：瘦肉、肝、腎、海產(chǎn)品、蛋類含維生素B12較多；新鮮綠葉蔬菜、谷類及肝、腎等動(dòng)物內(nèi)臟含葉酸較多3按醫(yī)囑給予維生素B12和葉酸：維生素B12采用肌內(nèi)注射，葉酸采用口服4震顫嚴(yán)重者應(yīng)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，如地西泮等5家屬陪伴

有出血的可能與血小板減少有關(guān)

措施

1保持皮膚清潔，床單元平整，被褥輕軟，衣著寬松，2牙齦和鼻腔是出血的好發(fā)部位，忌用牙簽剔牙及用硬牙刷刷牙，以防牙齦出血，鼻腔干燥者，可用棉簽蘸少許石蠟油輕輕涂擦鼻腔，要保持病房濕度，以保持鼻黏膜濕潤(rùn)，3避免食用生，硬，煎，炸和過(guò)熱的食物提供軟而刺激性小的食物，以預(yù)防機(jī)械性或化學(xué)刺激性的食物損傷消化道黏膜而出血4盡量少用注射藥物，對(duì)必須肌內(nèi)注射或靜脈注射者，一方面應(yīng)盡可能選用小針頭，注射后用棉球延長(zhǎng)按壓針眼的時(shí)間，以壓迫止血，另一方面在靜脈穿刺時(shí)，扎止血帶要松緊適宜，防止結(jié)扎過(guò)緊導(dǎo)致皮下血管損傷5行骨髓穿刺時(shí)，應(yīng)用敷料加壓包扎，并觀察注射貨或穿刺部位的滲血情況心律失常梅毒定義：感染螺旋體引起的，以陰部糜爛，外發(fā)皮疹，筋骨疼痛，皮膚起核而潰爛，神情癡呆為主要表現(xiàn)的傳染病。

臨床表現(xiàn)獲得性顯性梅毒

1.1一期梅毒：標(biāo)志性臨床特征是硬下疳(Chancre)。好發(fā)部位為:陰莖、龜頭、冠狀溝、包皮、尿道口;大小陰唇、陰蒂、宮頸;肛門、肛管等。也可見于唇、舌、乳房等處。硬下疳特點(diǎn)為：感染TP后7～60天出現(xiàn)，大多數(shù)

病人硬下疳為單發(fā)、無(wú)痛無(wú)癢、圓形或橢圓形、邊界清晰的潰瘍,高出皮面，瘡面較清潔,有繼發(fā)感染者分泌物多。觸之軟骨樣硬度。持續(xù)時(shí)間為4～6周，可自愈。硬下疳可以和二期梅毒并存,須與軟下疳、生殖器皰疹、固定藥疹等的局部潰瘍性病損相鑒別。梅毒橫痃:出現(xiàn)硬下疳后1～2周，部分病人出現(xiàn)腹股溝或近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大,可單個(gè)也可多個(gè)、腫大的淋巴結(jié)大小不等、質(zhì)硬、不粘連、不破潰、無(wú)痛。稱為梅毒橫痃。

1.2二期梅毒：以二期梅毒疹為特征，有全身癥狀,硬下疳消退后發(fā)生或重疊發(fā)生TP隨血液循環(huán)播散，引發(fā)多部位損害和多樣病灶。侵犯皮膚、粘膜、骨骼、內(nèi)贓、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)。梅毒進(jìn)入二期時(shí),所有的梅毒實(shí)驗(yàn)室診斷均為陽(yáng)性

1.3.1皮膚粘膜損害：結(jié)節(jié)性梅毒疹好發(fā)于頭皮、肩胛、背部及四肢的伸側(cè)。樹膠樣腫常發(fā)生在小腿部，為深潰瘍形成,萎縮樣瘢痕;發(fā)生在上額部時(shí)，組織壞死,穿孔;發(fā)生于鼻中膈者則

骨質(zhì)破壞，形成馬鞍鼻;舌部者為穿鑿性潰瘍;陰道損害為出現(xiàn)潰瘍,可形成膀胱陰道漏或直腸陰道漏等

1.3.2近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)：是梅毒性纖維瘤緩慢生長(zhǎng)的皮下纖維結(jié)節(jié)，對(duì)稱性、大小不等、質(zhì)硬、不活動(dòng)、不破潰、表皮正常、無(wú)炎癥、無(wú)痛、可自消。1.3.3心血管梅毒:主要侵犯主動(dòng)脈弓部位,發(fā)生主動(dòng)脈瓣閉鎖不全,即梅毒性心臟病。1.3.4神經(jīng)梅毒：發(fā)生率約10%,多發(fā)生于感染TP后10年～20年?？蔁o(wú)癥狀，也可發(fā)生梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒、腦膜樹膠樣腫、麻痹性癡呆。腦膜樹膠樣腫為累及一側(cè)大腦半球皮質(zhì)下的病變,發(fā)生顱壓增高，頭痛及腦局部壓迫癥狀。實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒系腦或脊髓的實(shí)質(zhì)性病損,前者形成麻痹性癡呆，后者表現(xiàn)為脊髓后根及后索的退行性變,感覺異常，共濟(jì)失調(diào)等多種病征,即脊髓癆。

獲得性隱性梅毒后天感染TP后未形成顯性梅毒或顯性梅毒經(jīng)一定的活動(dòng)期后癥狀暫時(shí)消退，梅毒血清試驗(yàn)陽(yáng)性、腦脊液檢查正常,獲得性隱(潛伏)性梅毒。感染后2年內(nèi)的稱為早期潛伏梅毒;感染后2年以上的稱為晚期潛伏梅毒。

妊娠梅毒妊娠梅毒是孕期發(fā)生顯性或隱性梅毒。妊娠梅毒時(shí)，TP可通過(guò)胎盤或臍靜脈傳給胎兒,形成以后所生嬰兒的先天梅毒。妊婦因發(fā)生小動(dòng)脈炎導(dǎo)致胎盤組織壞死，造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎,但近1/6的此病妊婦可生健康兒。先天性顯性梅毒4.1早期先天梅毒:患兒出生時(shí)即瘦小，出生后3周出現(xiàn)癥狀,全身淋巴結(jié)腫大，無(wú)粘連、無(wú)痛、質(zhì)硬。多有梅毒性鼻炎。出生后約6周出現(xiàn)皮膚損害,呈水皰-大皰型皮損(梅毒性天皰瘡)或斑丘疹、丘疹鱗屑性損害?？砂l(fā)生骨軟骨炎、骨膜炎。多有肝、脾腫大。血小板減少和貧血。神經(jīng)梅毒少見。無(wú)硬下疳表現(xiàn)是先天梅毒的特征之一。4.2晚期先天梅毒：多發(fā)生在2歲以后。一類是早期病變所致的骨、齒、眼、神經(jīng)及皮膚的永久性損害，如馬鞍鼻、郝秦森氏齒等,無(wú)活動(dòng)性。另一類是仍具活動(dòng)性損害所致的臨床表現(xiàn)，如角膜炎、神經(jīng)性耳聾、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)異常、腦脊液變化、肝脾腫大、鼻或顎樹膠腫、關(guān)節(jié)積水、骨膜炎、指炎及皮膚粘膜損害。先天潛伏梅毒未經(jīng)治療,無(wú)臨床表現(xiàn)，但血清反應(yīng)陽(yáng)性,年齡小于2歲者為早期先天潛伏梅毒,大于2歲者為晚期先天潛伏梅毒。

巨幼紅細(xì)胞性貧血定義:-由于缺乏維生素B12或（和）葉酸所引起的一種大細(xì)胞性貧血，多見于嬰幼兒。.臨床表現(xiàn)（1）一般表現(xiàn)：蒼白，易疲乏無(wú)力。顏面輕度水腫，毛發(fā)稀疏細(xì)黃，多呈虛胖。易患口炎。（2）消化道表現(xiàn)舌炎和舌體疼痛，全舌呈“鮮牛肉狀”，舌乳頭萎縮而光滑；食欲減退及腹脹、腹瀉等。（3）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)見于維生素B12缺乏尤其是惡性貧血病人，有手足麻木、無(wú)力或蟻行感、共濟(jì)失調(diào)、感覺遲鈍、大小便失禁、易激動(dòng)、健忘以及精神失常。支氣管擴(kuò)張

定義：-指一支或多支近端支氣管和中等大小支氣管管壁組織破壞造成不可逆性擴(kuò)張。它是呼吸系統(tǒng)常見的化膿性炎癥。主要致病因素為支氣管的感染阻塞和牽拉，部分有先天遺傳因素?；颊叨嘤型曷檎畎偃湛然蛑夤芊窝椎炔∈贰ＥR床表現(xiàn)其典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。慢性咳嗽伴大量膿性痰痰量與體位改變有關(guān)，如晨起或入夜臥床時(shí)咳嗽痰量增多，呼吸道感染急性發(fā)作時(shí)黃綠色膿痰明顯增加，一日數(shù)百毫升，若有厭氧菌混合感染則有臭味?？┭煞磸?fù)發(fā)生程度不等，從小量痰血至大量咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度有時(shí)不一致支氣管擴(kuò)張咯血后一般無(wú)明顯中毒癥狀。

護(hù)理診斷

若反復(fù)繼發(fā)感染支氣管引流不暢，痰不易咳出，可感到胸悶不適炎癥擴(kuò)展到病變周圍的肺組織，出現(xiàn)高熱、納差盜汗、消瘦、貧血等癥狀。慢性重癥支氣管擴(kuò)張的肺功能嚴(yán)重障礙時(shí)勞動(dòng)力明顯減退，稍活動(dòng)即有氣急、紫紺伴有杵狀指（趾）。

COPD

定義：-是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。臨床表現(xiàn)

慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無(wú)咳嗽癥狀。(2)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。(3)氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。(4)喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。