中國百年名醫院-成都大學附屬醫院1901年創建的法國圣修醫院

歷史悠久文化底蘊深厚第一頁，共46頁。花園式醫院第二頁，共46頁。成都市創傷骨科研究所德中醫學科技交流基地遵義醫學院碩士研究生培養基地第三頁，共46頁。建設中的成都大學附屬醫院第四頁，共46頁。醫院感染管理三級網絡組織建設及應用

成都大學附屬醫院院感科龍云淑2014-6第五頁，共46頁。主要內容我國醫院感染控制工作現狀醫院感染管理三級網絡組織的建設和運行如何應對等級醫院評審第六頁，共46頁。一、我國醫院感染控制工作現狀

在發達國家，現代化醫院的住院患者中約有5%-10%獲得一種或多種感染；發展中國家發生醫院感染的危險性是發達國家的2-20倍。在某些發展中國家感染率高達25%。

在美國，每136名住院患者中就有1人因醫院內感染而導致病情加重，每年約有200萬例病人發生醫院感染，并導致8萬病人死亡。第七頁，共46頁?！谖覈?，醫院感染對患者安全帶來的威脅

2005年，某醫院發生10例接受白內障手術治療患者眼球醫源性感染，其中9名患者單側眼球因感染摘除。2008年，某醫院新生兒室發生嚴重醫院感染，9名感染8名死亡。2009年某縣婦幼保健院發生6名新生兒感染，其中5名新生兒死亡事件。2009-2010年相繼發現若干醫院發生數十名血液透析患者感染丙肝事件2010年，某基層醫院發生18名產婦手術切口非典型分支桿菌感染事件2012年不安全注射導致丙肝感染。2013年，某基層門診開展靜脈曲張治療導致108名患者感染丙肝。第八頁，共46頁。我國醫院感染法律法規規章等2001年-2011年國家共發布42個醫院感染相關法律、法規、規章、規范性文件等，其中法律2個，行政法規3個，部門規章7個，規范性文件28個。僅2009年就發布了11個規范性文件。

足以表明醫院感染管理的重要性。第九頁，共46頁。可以說所有規范、標準的出臺，都是以無數沉重或者說慘痛代價作為奠基的！我們所知道的這些醫院感染爆發事件只是所有爆發事件的冰山一角由此說醫院感染問題無處不在，輕視感染控制，代價是巨大的第十頁，共46頁。第十一頁，共46頁。第十二頁，共46頁。我國監測數據第十三頁，共46頁。我院近四年監測的數據2010-2013年第十四頁，共46頁。我院院感散發基線第十五頁，共46頁。不管是醫院感染還是手術切口感染，不僅僅是一個感染率的問題，更多的是要去分析數據，找出原因，去干預、改進。藝術性的將這些指標數據反饋給科主任，共同分析原因，找出干預辦法，改進臨床工作。第十六頁，共46頁。我國監測數據能否完全反應我國醫院感染的情況。原因：納入的數據不全面，三級醫院都沒有完全進入上報系統。納入病例的標準有差距，診斷標準的把握、漏報率過高等。（壓瘡研究數據的差異，理念的差異）。第十七頁，共46頁。二、醫院感染三級管理網絡組織

的建設和運行第十八頁，共46頁。（一）醫院感染管理三級網絡組織建設第十九頁，共46頁。醫院感染管理委員會（決策）醫院感染管理科（組織實施）科室的醫院感染管理小組（實施）三級管理網絡：職責明確、責任清楚，相互配合，共同開展醫院感染管理預防和控制工作。

降低醫院感染發病率（共同目標）第二十頁，共46頁。

臨床科室的醫院感染管理小組科室醫院感染管理小組組長科主任副組長護士長監控員監控醫師監控護士第二十一頁，共46頁。

醫院感染管理委員會

感染管理科

科室醫院感染管理小組

醫院感染控制重點部門

配合醫院感染管理的部門接受院感培訓報告感染病例執行規章制度手術室消毒供應室產房/新生兒科急診科等設備科藥劑科檢驗科感染管理委員會的辦事機構履行感染管理各項工作職責

每季至少一次會議研究重要事宜

委員會成員組成符合衛生部要求物業部

醫院感染管理：針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染以及相關危險因素進行的預防、診斷和控制活動。監測是手段，控制是目的購置合格的消毒藥械監督醫師合理使用抗生素情況微生物培養及藥敏試驗科室布局改造及醫療廢物轉運、暫存職工自我防護以法律、法規、部門規章為依據制定符合實際的規章制度、布局合理、規范操作流程、工作人員采取標準預防措施、加強手衛生、職業暴露及時處理，感染管理科每月對以上部門進行必要的監督檢查一次上述工作由感染管理科具體監督執行，有獎罰措施對醫院感染易感人群（免疫力低下、行侵入性操作、放療、化療、重癥患者）進行重點觀察，發現醫院感染病例按時報告，有暴發流行趨勢時隨時報告第二十二頁，共46頁。醫院感染管理架構圖第二十三頁，共46頁。醫院感染管理委員會季度工作會第二十四頁，共46頁。第二十五頁，共46頁。醫院感染管理季度訊息第二十六頁，共46頁。院感季度訊息目錄第二十七頁，共46頁。（二）院感科主任如何做好醫院感染管理工作第二十八頁，共46頁?？浦魅我罂浦魅蔚哪芰退剑ㄌ貏e是領導力、管理藝術）決定了院感工作的推動力、影響力，更決定了院長對院感工作的支持力度。科主任應具備以下能力：1、業務、行政管理能力。將法律、法規轉化為醫院的規章、指南，不可能把規范直接放到科室操作。1-1依據法律、法規、標準，在醫院中落實、細化，與臨床科主任溝通，成為每一個醫務人員操作的指南。1-2完善組織，提升執行力。血管導管感染“零容忍”，醫保不付費的挑戰。2、較強的溝通、協調能力。與全院各部門打交道，通過科室落實院感的各項決定、政策等。第二十九頁，共46頁。3、所有院感科主任達到相對同質化水平。由于醫療機構均質性不夠，質量達不到同質化，越到基層越薄弱，越薄弱出的事越大。4、院感科應反思：為醫院縮短平均住院日做了什么工作？對增進病床的周轉做了什么？靠什么去影響臨床？不是靠行政級別，更多的是靠證據。5、建立系統化管理理念第三十頁，共46頁。醫院感染管理樹狀圖第三十一頁，共46頁。醫院感染管理工作流程第三十二頁，共46頁。（三）問題管理的PDCA循環

1、降低醫院感染漏報率的ＰＤＣＡ

２、多重耐藥菌管理的質量追蹤

3、降低手術切口感染的質量追蹤第三十三頁，共46頁。三、如何應對等級醫院評審（一）迎檢前準備第三十四頁，共46頁。前期準備——細讀細則

第四章十九醫院感染管理與持續改進

18條款122小條款（其中核心條款4條，3條與多重耐藥菌相關）其他許多章節也涉及院感內容如手衛生、醫廢處置、職業防護等第三十五頁，共46頁。前期準備——工作進程計劃前期準備：1—2周時間培訓：1個月現場檢查：發現問題及時整改專項文件資料準備：上述兩項同時進行，大約2個月時間查漏補缺、最后沖刺：1周匯總裝訂、印制文件資料：1周迎檢準備后期情緒控制（此點很重要）第三十六頁，共46頁。前期準備——了解專家檢查方法資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核

日常工作、人人過關

第三十七頁，共46頁。（二）準備資料目錄第三十八頁，共46頁。第三十九頁，共46頁。第四十頁，共46頁。（三）制作手冊、指南、sop等文件第四十一頁，共46頁。第四十二頁，共