急性呼吸窘迫綜合征的新定義第1頁/共23頁ARDS概念的轉變1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

1.呼吸頻率增快2.低氧血癥3.肺順應性下降4.常規呼吸支持治療效果較差Acuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323第2頁/共23頁ARDS概念的轉變1994年歐美會議共識（AECC）ARDS診斷標準：

1.病程：急性起病2.低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：雙肺彌漫性浸潤4.沒有左心房高壓的證據，PAWP≤18mmHgALI診斷標準:

PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994第3頁/共23頁AECC診斷標準的局限氧合指數（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？第4頁/共23頁AECC診斷標準的局限RelationbetweenPaO2/FIO2ratioandFIO2:amathematicaldescription.IntensiveCareMed.

2006Oct;32(10):1494-7

第5頁/共23頁Interobservervariationininterpretingchestradiographsforthediagnosisofacute

respiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed

2000;161:85–90BeforeStandardizationAfterStandardizationDBIFirstday?0.35(0.0–0.74)1.00?

Anyday?0.21(0.0–0.59)1.00Two?consecutivedays0.48(0.05–0.91)0.63(0.17–1.0)第6頁/共23頁Comparisonofclinicalcriteriafortheacuterespiratorydistresssyndromewithautopsyfindings.AnnInternMed.

2004Sep21;141(6):440-5.第7頁/共23頁AECC標準AECC局限性病程：急性起病無具體時間ALIPaO2/FiO2≤300mmHg誤解201-300mmHg為ALI氧合指數PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性浸潤缺乏客觀評價指標PAWPPAWP≤18mmHg,無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時存在，PAWP有不確定性危險因素無未考慮AECC診斷標準的局限第8頁/共23頁第9頁/共23頁AECC標準TheBerlinDefinition病程：急性起病確定具體時間ALIPaO2/FiO2≤300mmHg是否有更科學的分類氧合指數PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平將機械通氣狀態考慮進來胸片雙肺彌漫性浸潤是否有更加量化的指標PAWPPAWP≤18mmHg,無左心房高壓PAWP還用考慮嗎？危險因素無考慮進來第10頁/共23頁Method成員：由歐洲危重病協會的3名主席，挑選歐洲及北美從事ARDS診治具有地域代表性的專家起草過程：1.搜集近年來公布的大規模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究，這些研究提供了各種臨床指標及影像學資料用于判斷符合AECC標準。2.討論及確定各種輔助性指標對ARDS診斷的價值及意義3.評價修訂的ARDS診斷標準的臨床效應。第11頁/共23頁Timing危險因素：膿毒癥、創傷、吸入等診斷ARDS時間點：1W內Clinicalrisksfordevelopmentoftheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJ

RespirCritCareMed1995;151:293.第12頁/共23頁胸部影像學改變1.仍然認定雙肺浸潤改變診斷ARDS2.可以行CT檢查較胸片更準確3.病變累及的范圍（≥3/4肺野）可能作為重度ARDS診斷的附加標準第13頁/共23頁肺水腫的起因29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。結論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標準。Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.

2006May25;354(21):2213-24.第14頁/共23頁AnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.

2007Oct15;176(8):795-804.對象：170例符合AECC診斷標準的ARDS患者PaO2/FiO2=128.6±33.3方法：分別在研究開始（day0）及研究24h（day1）時間點給予不同的機械通氣條件30min，重新評價是否符合ARDS1.FiO2≥0.5PEEP≥5

2.FiO2≥0.5PEEP≥103.FiO2=1PEEP≥54.FiO2=1PEEP≥10氧合指數（PaO2/FiO2）的判定第15頁/共23頁氧合指數（PaO2/FiO2）的判定第16頁/共23頁在（day1）時間點FiO2≥0.5PEEP≥1030min條件下分辨出的ARDS,ALI,ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p<0.001）氧合指數（PaO2/FiO2）的判定結論：適當的PEEP(≥5或10)及FIO2可以明顯影響PaO2/FiO2，可以重新判斷ARDS，PEEP≥10可能作為重度ARDS的附加標準第17頁/共23頁其它附加指標CRS≤40ml/cmH2O或VECORR>10L/min可能作為重度ARDS診斷的附加標準第18頁/共23頁附加標準診斷重度ARDS有效性重度ARDS診斷輕度（Mild）中度（Moderate）重度（Severe）No(%)ofPatients%Mortality(95%CI)No(%)ofPatients%Mortality(95%CI)No(%)ofPatients%Mortality(95%CI)草案附加標準：PaO2/FiO2≤100mmHg胸部影像學病變≥3/4PPEP≥10cmH2OCRS≤40ml/cmH2O或VECORR>10L/min220(22)27(24-30)2344(64)35(33-36)507(14)45(40-49)a最終標準：PaO2/FiO2≤100mmHg220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)45(42-48)a,b注：1.所有患者有胸部影像學改變，最終標準仍然需要PPEP≥

5cmH2O下評定

2.aP<0.001新標準評定的分級，隨著ARDS程度加重，死亡率明顯增加。

3.bP=0.97草案（附加標準）與最終標準評定出的重度ARDS死亡率無差異結論：重度ARDS診斷PPEP≥

5cmH2O

PaO2/FiO2≤100mmHg第19頁/共23頁TheBerlinDefinition急性呼吸窘迫綜合征發病時間1周以內起病、或新發、或惡化的呼吸癥狀胸部影像學雙肺模糊影—不能完全由滲出、肺塌陷或結節來解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭.沒有發現危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除血流源性肺水腫氧合指數輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2O第20頁/共23頁Berlin標準的有效性Berl