形成性考核作業(yè)(一)1．如何理解循證醫(yī)學(xué)(EBM)在臨床藥學(xué)中應(yīng)用的意義循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用過程實(shí)際上是醫(yī)師或藥師將個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與外部所能獲得的最佳證據(jù)相結(jié)合，提出最佳治療方案的過程。有說服力的臨床試驗(yàn)證據(jù)、患者自身的價(jià)值和期望”三個(gè)基本要素的有效結(jié)合。EBM可以幫助我們解決一些藥物治療學(xué)中困惑的問題3．用EBM的思想和方法幫助決策4EBM的應(yīng)用還有助于：干預(yù)不合理用藥；幫助判定藥物的不良反應(yīng)；為科學(xué)選題和企業(yè)開發(fā)新藥提供依據(jù)；用于藥學(xué)教育和繼續(xù)教育。ECM已成為開展臨床藥學(xué)工作的重要工具。酶抑制劑：能夠抑制或減弱肝臟細(xì)胞色素P450藥物代謝酶的活性(酶抑作用)，從而但同時(shí)可能增加了不良反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)。紅霉素和克拉霉素能抑制特非那丁的代謝(CYP3A4)，增加特非那丁的血藥濃度，從而引起嚴(yán)重的心律失常；②地爾硫卓、維拉帕米、伊曲康唑能抑制短效苯二氮卓類和咪達(dá)唑侖的素能抑制環(huán)孢素的代謝(CYP3A4)，增強(qiáng)后者對腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性。但合理利用酶抑作用也可產(chǎn)生有利的影響。如地爾硫卓、維拉帕米與環(huán)孢素A合用可增加環(huán)孢素A的血藥濃度，從而減少環(huán)孢素A用量，成為降低環(huán)孢素劑量從而節(jié)省藥費(fèi)開支的一種有效方法。治療人免疫缺陷病毒(HIV)感染的蛋白酶抑制劑沙奎那韋生物利用度很低，而同類藥利托那韋是CYP3A4抑制劑，兩藥合用可使沙奎那韋的生物利用度增加20倍，可在保持療效的同時(shí)減少該藥劑量降低治療成本。A型藥物不良反應(yīng)和B型藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)和發(fā)生A反應(yīng)A型藥物不良反應(yīng)又稱為劑量相關(guān)型不良反應(yīng)(量變型異常)。藥物的副作用、毒性作A2B型藥物不良反應(yīng)B型藥物不良反應(yīng)又稱為劑量不相關(guān)的不良反應(yīng)(質(zhì)變型異常)。藥物的變態(tài)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、三致作用和某些發(fā)病機(jī)制尚不清楚的不良反應(yīng)均屬于B型藥物不良反應(yīng)。如青霉素所致的過敏性休克。兩兩種類型藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)比較A型關(guān)短易多在上市前可以常見低減量或停藥一般良好項(xiàng)目劑量潛伏期遺傳性毒理篩選發(fā)現(xiàn)時(shí)期預(yù)測性發(fā)生頻率死亡率給藥方案調(diào)整預(yù)后顯著難多在上市后見高停藥藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因AA藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因藥代動力學(xué)方面的原因藥效動力學(xué)方面的原因靶器官敏感性增強(qiáng)2．藥物的分布受體數(shù)量和受體敏感性①局部血液量和藥物穿透細(xì)胞膜的難易②藥物與血漿蛋白的結(jié)合能力③藥物與組織結(jié)合能力3．藥物的排泄4．藥物的代謝B型藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因藥物的因素患者的因素特異質(zhì)因素：主要與患者的特異性遺免疫學(xué)因素：患者的特異體質(zhì)和免疫成本-效益分析是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中的一種投入(成本)和產(chǎn)出(效益)的分析方法。成本-效益分析的常用評價(jià)指標(biāo)有3種：時(shí)間性指標(biāo)、價(jià)值型指標(biāo)、效率型指標(biāo)。分析和成本--效用分析。最小成本分析一般認(rèn)為是其它3種方法的特例。四種藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法的比較評評價(jià)方法成本測量收益測量結(jié)果表示主要考慮問題疾病間比較與非醫(yī)療開支比較最小成本法貨幣值收益相等成本差別最低成本達(dá)到特定目標(biāo)成本效益法貨幣值貨幣值凈效益最有效地利用有限的資源能夠能夠成本效果法貨幣值成本效果比最小的成本達(dá)到預(yù)期的目的成本效用法貨幣值QALYs成本效用比生命的質(zhì)量能夠最小成本法：預(yù)防、診治或干預(yù)的收益相同的兩個(gè)或多個(gè)備選方案的成本進(jìn)行比較行比較較而選擇相對最優(yōu)方案的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)成本-效用分析：主要用于對慢性病和腫瘤診療方案的評價(jià)5．何謂特殊人群？對妊娠婦女和兒童用抗菌素應(yīng)特別注意什抗病毒藥：阿昔洛韋和齊多夫定屬C類。抗真菌藥：局部應(yīng)用克霉唑、咪康唑以及全身應(yīng)用兩性霉素B，屬B類。嚴(yán)重，應(yīng)予重視。在使用青霉素、鏈霉素以及其他特殊要求的抗生素時(shí)，均應(yīng)作過敏試驗(yàn)。形成性考核作業(yè)(二)目前常用的降壓藥物可分為五大類，即利尿劑，腎上腺素受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑 (CCB)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。 其它降壓藥的療效。 (3)不良反應(yīng)：一般利尿劑的不良反應(yīng)是低血鉀癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)。其它不良反應(yīng)主要是乏力及尿量增多。 (1)分類：包括： (2)適應(yīng)證：適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合。對老年人高血壓療效相對較差。 掩蓋降糖治療過程中的低血糖癥，用藥時(shí)應(yīng)予以注意。 急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和血管病等。 (2)適應(yīng)證：長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。對嗜酒患者也有明顯降壓作 (3)禁忌證：非二氫吡啶類抑制心肌收縮力自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。4．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) (1)分類：常用制劑有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。 (2)適應(yīng)證：對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。 (3)不良反應(yīng)：①刺激性干咳發(fā)生率約10－20％，可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停藥后消失。②血管性水腫，較少發(fā)生。③高血鉀癥。 用。5．血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB) (1)分類：常用制劑氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。 (2)特點(diǎn)：降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)，一般在6－8周時(shí)才達(dá)最大作用， (3)適應(yīng)證：對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療 (4)禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用。他汀類藥物的作用特點(diǎn)和臨床應(yīng)用膽固醇(TC)次之，同時(shí)也降低甘油三酯(TG)和升高高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)。以貝特類藥物的作用特點(diǎn)和臨床應(yīng)用VLDL的合成和分泌，可輕度降低LDL-C水平。治療原則：哮喘的藥物治療應(yīng)堅(jiān)持對因治療、對癥治療以及預(yù)防復(fù)發(fā)相結(jié)合，最終達(dá)到方面或極少有全身不良反應(yīng)。些藥物兼有以上兩種作用。抗炎藥物包括糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉、酮替酚以及某些炎性介質(zhì)的拮抗劑(白三烯調(diào)節(jié)劑)；支氣管擴(kuò)張劑，包括β2受體激動劑、茶堿類藥物和抗膽堿能類藥物。1．糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)：激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。激素給藥途干粉吸入劑和溶液3種類型。②口服給藥及靜脈用藥，急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)哮喘應(yīng)早期口服激素或經(jīng)靜脈及時(shí)給予大劑量琥珀酸氫化可的松或甲基潑尼松龍。2．β2受體激動劑：(1)短效β2受體激動劑：常用的藥物如沙丁胺醇和特布他林等。是緩解輕~中度急性哮喘癥狀的首選藥物,也可用于運(yùn)動性哮喘的預(yù)防。(2)長效β2受體激動劑：沙美特羅、福莫特羅。適用于哮喘(尤其是夜間哮喘和運(yùn)動誘發(fā)哮喘)的預(yù)防和持續(xù)茶堿 (1)口服給藥:包括氨茶堿和控(緩)釋型茶堿。用于輕~中度哮喘發(fā)作和維持治療。(2)靜脈給藥：適用于哮喘急性發(fā)作且近24小時(shí)內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。4．抗膽堿能藥物吸入抗膽堿能藥物如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品等,對有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜。白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑，是一類新的治療①早期：病灶中結(jié)核菌以A群菌為主，生長旺盛、對藥物敏感，加之病灶新鮮，血循環(huán)豐成治療失敗或復(fù)發(fā)。形成性考核作業(yè)(三)劑(SSRI)。①單胺氧化酶抑制劑(MAOI)作用機(jī)制：單胺氧化酶(MAO)是一種存在于細(xì)胞內(nèi)的微粒體酶，它降解單胺類遞質(zhì)，觸間隙內(nèi)有效遞質(zhì)水平增高而發(fā)揮治療作用。適用于輕度慢性抑郁癥的長期治療，也可短期用藥(4~6周)。嚴(yán)重抑郁癥患者的有效率②三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)代表藥物：丙咪嗪、阿米替林、多慮平。TCA阻斷了去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢和5-HT能神經(jīng)末梢對NA和5-HT的再攝取，以增加突觸間隙單胺遞質(zhì)濃度而發(fā)揮作用。TCA經(jīng)肝代謝，代謝物多有生TCA抗抑郁藥適合于各種抑郁癥的治療，抑郁癥的情感低落、興趣減退、悲觀厭世、遲滯等抑郁癥狀，經(jīng)TCA治療可獲得80％~90％的療效。70％患者的睡眠障礙、軀體癥狀及植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可得到改善。TCA急性過量中毒會導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯、心律不齊、猝死。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性可致癲麻痹、尿潴留、前列腺肥大以及孕婦等。③四環(huán)類抗抑郁藥效時(shí)間并未縮短，作用范圍也不比TCA廣泛，但其少有或沒有抗膽堿能的不良反應(yīng)，也少有心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)(如體位性低血壓等)。④5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)作用機(jī)理：SSRI系通過選擇性阻滯突觸間隙5-HT的再攝取(對其他神經(jīng)遞質(zhì)卻沒有明顯的影響)使突觸間隙5-HT增多，對突觸后受體發(fā)揮作用，使受體密度降低而發(fā)揮抗抑郁少劑量和給藥次數(shù)。SSRI的代謝物大部分經(jīng)腎排泄，肝、腎功能受損的病人，用藥時(shí)須減反應(yīng)較少，但總體來說，療效未超過三環(huán)或四環(huán)類抗抑郁藥。2.簡述消化性潰瘍的藥物分類？各類抑制胃酸分泌藥物的作用藥物分類：1．抗酸劑2．抑制胃酸分泌的藥3．胃黏膜保護(hù)藥4．胃腸動力藥5．根 (1)H2受體阻滯劑①西咪替丁(甲氰咪胍，泰胃美)：用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍的治療。不良反應(yīng)：消化系統(tǒng)反應(yīng)；可逆性腎毒性；肝毒性；對骨髓有一定的抑制作用；有抗雄激素的作用，可引起內(nèi)分泌紊亂；可透過血腦屏障，老年人或腎功能不良者慎用。②雷尼替丁：能維持12小時(shí)以上。本品不良反應(yīng)較少，使用安全。不抑制肝藥酶。 (2)質(zhì)子泵抑制劑TP子泵抑制劑可用于任何刺激引起的胃酸分泌。目前臨床上應(yīng)用的有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑等。也可用于胃潰瘍和反流性食管炎，靜注可用于消化性潰瘍急性出血。不良反應(yīng)：惡心、脹氣、腹瀉、上腹痛等。本品具有酶抑制作用。一些經(jīng)肝細(xì)胞色素②蘭索拉唑：蘭索拉唑?qū)σ掖夹晕葛つp傷及以酸分泌亢進(jìn)為主要原因的十二指腸潰瘍具有優(yōu)于法莫替丁或奧美拉唑的作用。是長期和短期治療與酸相關(guān)性疾病的高效藥物。④雷貝拉唑鈉：主要代謝途徑是還原和葡糖醛酸結(jié)合，對細(xì)肝藥酶依賴程度較輕。 (3)乙酰膽堿阻滯劑膀胱等的不良反應(yīng)。療效與西咪替丁相仿。(4)胃泌素受體阻斷劑的藥物治療原則。口服降血糖的磺脲類藥物常能降低2型糖尿病患者的血糖水平，但對1型糖尿病患者無效。另一類口服降血糖藥如二甲雙胍不影響胰島素的釋放，但可增強(qiáng)機(jī)體對自身胰島素的糖的吸收而發(fā)揮降血糖作用。類藥物有時(shí)只需早上服用一次，但有些患者則每天需服2次或3次。如果口服降血糖藥物不能完全控制血糖，可換用胰島素或聯(lián)合使用胰島素及口服降血糖藥物。質(zhì)疏松藥物的分類及合理補(bǔ)鈣的原則抑制骨吸收的藥物：雌激素和孕激鈣制劑等。終生足夠的鈣攝入是預(yù)防原發(fā)性骨質(zhì)疏松的最重要的措施。首先應(yīng)通過膳食(包括鈣強(qiáng)化食品)來攝取鈣，當(dāng)膳食滿足不了人體需求時(shí)，應(yīng)該補(bǔ)充鈣劑，而補(bǔ)鈣與其它藥物治療及其它措施相結(jié)合可能具有更好的效果。止痛治療的含義第一階梯用藥是以阿司匹林為代表的非阿片類藥物。第二階梯用藥是以可待因?yàn)榇淼娜醢?．三階梯止痛治療之間的關(guān)系①第一階梯：非阿片類藥物多指非甾體抗炎藥(NSAIDs)，該類藥物為非處方藥且對“封頂效應(yīng)”，當(dāng)藥物增加到一定劑量后，疼痛仍不能控制時(shí)再增加劑量也不會提高療效而只能增加不良反應(yīng)。因此當(dāng)使用一種NSAID藥物，疼痛得不到緩解時(shí)，不宜再換用其他NSAID類藥物(除非是因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而換藥)，而應(yīng)直接升到第二階梯用藥。弱全使用劑量往往被有封頂效應(yīng)復(fù)合劑中其他NSAID藥物劑量所限。故當(dāng)疼痛不再能控制時(shí)應(yīng)選用第三階梯用藥或用單一阿片制劑。。形成性考核作業(yè)(四) (一)只有診斷為細(xì)菌性感染者，才有指征應(yīng)用抗菌藥物 (二)要盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 (三)要按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 (四)應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 (一)內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥預(yù)防性用抗菌藥物主要用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，但要防止防則不能達(dá)到目的。 (二)外科手術(shù)預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥目的在于預(yù)防手術(shù)后切口、清潔-污染或污染手術(shù)部位的感染，以及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則是根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。些資料，并發(fā)給同學(xué)，請同學(xué)自己