腹（fu)）滿寒疝(sha)宿食病脈證治第十同學們，大家好！今天咱們要學習的內容是《金匱要略》的《腹滿寒疝宿食病脈證治第十》。本篇論述腹滿、寒疝、宿食的病因、病機、脈證和治療。我們主要講述腹滿和寒疝，宿食是自學內容。腹滿是以腹部脹滿為主要癥狀，臨床上由于常常是腹滿和疼痛并見，原文也強調腹痛，所以腹滿應當包括腹痛在內。由于腹滿可以是許多疾病過程中的一個共同見癥，常見于以脾胃病為代表的多種疾病的病變過程中，所以它的病因病機較為復雜。《傷寒論》中腹滿多見于陽明病和太陰病，所以可以用“實則陽明，虛則太陰”對腹滿的病機加以概括。按照《素問·太陰陽明論》“陽道實，陰道虛”的理論，本篇腹滿可概括為兩類：屬于實證、熱證的病變多與胃腸有關；屬于虛證、寒證的，多與脾腎有關。一般實熱腹滿用泄熱攻下法治療，虛寒腹滿用溫中散寒法治療，如屬寒實內結，則有溫下治法。什么是寒疝呢？寒疝是指因寒氣攻沖而引起的以腹中拘急疼痛為特征的一種病癥，與后世所說的疝氣病不同。其病除少數屬于表里俱寒外，多數屬于里寒，因有虛實之分，故治法有溫散和溫養的不同。宿(su)食即傷食，又稱食積，是因脾胃功能失常或暴飲暴食致使食物滯留于胃腸，經宿不化而引起的一種疾病。為什么張仲景將這三個病合在一篇呢？因為三病的病位、癥狀、治法有相類似的地方，即病位涉及胃腸，癥狀多為腹滿或疼痛，治法可以互參，所以合為一篇討論。概述的內容我們就學到這里，下節課我們接著學習張仲景對腹滿的論述。同學們好！上節課我們對腹滿、寒疝、宿食三病的病名及合篇意義進行了學習，下面我們接著學習第一個病-腹滿，首先看它的辯證與治則:【原文1】趺(fu)陽脈微弦(xian)，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠(qū區)疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。【原文3】腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥。【解析】這兩條原文論述虛寒性腹滿的病機、辨證和治則。趺陽脈指在足背上五寸，骨間動脈處，即足陽明胃經沖陽穴。兩胠(qū區)：指胸脅兩旁當臂之處。趺陽脈候脾胃。脈微為中陽不足，脾胃虛寒；脈弦為下焦肝寒或腎寒之氣上逆于中焦，所謂“此虛寒從下上也”。脾虛失運、寒氣壅逆則腹滿，升降失司、傳導不利則便難，肝失疏泄、氣機上逆則脅痛。故治療“當以溫藥服之”。需要指出的是，應將“不滿”看作腹滿較輕，才符合實際。又因便難、脅痛可為腹滿和寒疝病的共同伴見癥狀，故有些注家認為本條乃總論虛寒性腹滿和寒疝的病機。原文第3條所述癥狀“腹滿時減，復如故”是虛寒性腹滿的一大臨床特征。“此為寒”點出了病機的關鍵是寒，是由脾胃虛寒，運化功能減退所致，所謂“臟寒生滿病”。由于寒氣時聚時散，故腹滿時而減輕，時復如故，如尤在涇所說“腹中寒氣得陽而暫開，得陰而復合也“。虛寒性腹滿當用溫藥治療，是因為虛寒性腹滿由脾胃運化功能減退，中焦虛寒所致，治療無疑當用溫藥散寒補虛，具體方藥可參考理中湯或附子理中湯等。用好這兩條條文要注意以下兩點：(1)虛寒性腹滿的辨證要點是“趺陽脈微弦”和“腹滿時減，復如故”。臨床可見舌質淡、多齒痕、苔薄白，怯冷，吐涎，喜熱飲和喜覆(fu)衣被等癥。(2)治療虛寒性腹滿，當辨清證候兼夾，分別而治。本證乃“虛寒從下上也”，何不言“當以溫藥補之”？因臨床可能兼有痰凝、血瘀、氣滯等，這就需要在溫補的基礎上分證治之。今天我們就學到這里。腹滿的虛證和實證有什么樣的區別，這個問題我們下節課再講。同學們好！今天我們繼續學習腹滿的辨證與治則，下面請看【原文2】病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。【解析】本條論述腹滿的虛實辨證和實證的治法。先看實熱腹滿的治法。

一般說來，腹滿之屬于實證者，多由宿食停滯于胃,或燥屎積于腸道所引起，內有實積，故按之多痛，積滯在里，故脹痛常無輕減之時。腹滿之屬虛者，多為脾胃虛寒，氣滯不運，多無實邪，故按之不痛，或喜按，且脹滿時輕時重，原文從按之痛與不痛,用對舉的方式來辨別腹滿的虛實，虛實有時也可以從有形無形的角度理解。實證腹滿可下，但僅僅根據“按之痛”還不夠全面，故后面又補一句“舌黃未下者，下之黃自去”，提示我們還應結合舌診全面觀察。舌黃可下，當指實熱積滯，其苔不僅黃且厚而燥，黃亦為老黃、焦黃，甚或苔中有裂紋。如此可以用苦寒攻下法，里熱除而黃苔可退。注意舌黃未下才可用下法，即舌黃固然是可下條件之一，假如已經攻下，而舌黃仍在，就應從多方面來考慮。一是濕溫病，舌苔雖黃,但尚未化燥成實，或實證轉虛，舌黃仍在，這些都不能攻下;另一種是病重藥輕,未達到瀉下作用，或下后余邪未盡，所以舌黃未去,則當再下，以盡去其邪。此外，如陽明熱結津枯,燥屎不行，當“增水行舟”，邪正兼顧，若單用寒下，則大便難通，舌黃難去,此亦為用下法不當之例。我們還應注意,這里指出的只是可下之證的一個部分，也有一些可下之證未必苔都黃，如桃核承氣湯等祛瘀之劑和十棗湯等逐水之劑。

由此可見，這一條文對腹滿進行了虛實鑒別，強調了腹診、舌診的重要性。根據腹診按壓疼痛與否分虛實，痛者多為實證，拒按；不痛者多為虛證，喜按。根據舌苔黃與否分虛實，苔黃者為有形或無形實邪化熱之象，屬實熱證，用下法。唯苔黃未下者，才能用下法，這時苔黃一般都可因積滯排出而得消除。張仲景對腹滿的辯證與治則我們就學到這里，下次課我們講腹滿的證治。同學們好！上次課我們學習了腹滿的辯證與治則，今天開始學習腹滿的證治，我們分實證、虛證來講解，首先看厚樸七物湯證和厚樸三物湯證。【原文9】病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚樸七物湯主之。【解析】本條論述腹滿里實兼表證的證治。病腹滿，發熱十日，說明腹滿出現在發熱之后。病十日，脈不浮緊而浮數，腹部又見脹滿，可見病情不完全在表，已趨向于里，并且里證重于表證。飲食如故，表示病變重點不在胃，而在腸。證系太陽表證未解，兼見陽明腑實，故用表里雙解的厚樸七物湯治療。厚樸七物湯即桂枝湯去芍藥合厚樸三物湯而成。方中桂枝湯解表而和營衛；厚樸三物湯行氣除滿以去里實；去酸斂之芍藥，是因其證但滿不痛，并避免斂邪。臨床常用該方治療寒實內結與寒熱錯雜性腹滿。從該條文可以看出，表里同病，當根據其證候的不同分別確定治法。一為表重里輕者，先解表后治里；二為表輕里重者，先救里后解表；三為表里并重者，表里同治。接下來我們學習厚樸三物湯證。【原文11】痛而閉者，厚樸三物湯主之。【解析】本條論述腹滿脹重于積的證治。閉：指大便秘結不通。“痛而閉”，即腹滿脹痛而大便秘結，其病機是實熱內積，氣滯不行，且氣滯重于實積，治宜行氣除滿，通便瀉熱，用厚樸三物湯。方中重用厚樸行氣除滿，大黃、枳實通腑去積泄熱，諸藥相合，則腹滿痛閉皆除。本方證與厚樸七物湯證相比，此屬里實證較重，主要用于以臍腹痞滿脹痛、便秘為主要表現的病癥，彼屬里實證較輕兼表寒。本方與小承氣湯組成藥物相同，僅因各藥用量不同而使功效、主治有差異。臨證應根據用藥后的反應決定療程的長短。本條方后“以利為度”，其用意在于攻下之后，腑氣得通，中病即止。好，同學們，我們本次課學習掌握了腹滿厚樸七物湯證和厚樸三物湯證，厚樸七物湯證是太陽陽明同病，下次課我們將要學習少陽與陽明同病的大柴胡湯證。同學們好！接下來我們繼續學習腹滿少陽與陽明同病的大柴胡湯證。【原文12】按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。【解析】本條論述里實兼少陽證的心下滿痛證治。“按之心下滿痛”，是辨證的重點。這里的心下，包括胃脘及兩脅部位。心下痞滿，又按之作痛，可知內有實邪。實者當下，但由于病位較高，邪在少陽、陽明，病雖在里，而連及于表，故用大柴胡湯雙解表里。論述滿痛在心下，病屬少陽、陽明的證治。按之心下滿痛者，多表現為胸腹部滿痛，旁及兩脅，可見往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，大便秘結，舌苔黃，脈弦數。病位較高，邪在少陽陽明，治以大柴胡湯和解少陽，攻下陽明。大柴胡湯是由小柴胡湯去人參、甘草，加枳實、芍藥、大黃，并重用生姜而成。方中以柴胡、芍藥、黃芩、半夏、生姜和解少陽，大黃、枳實攻逐陽明熱結，大棗安中。諸藥相合，表里兼治。本方用芍藥是所治腹滿為痛滿并見，前述厚樸七物湯去芍藥所治腹滿為但滿不痛，可見仲景取舍芍藥的根據乃在于腹滿的疼痛有無。接下來我們繼續學習大承氣湯證。【原文13】腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。【解析】本條論述腹滿積脹俱重的證治。“腹滿不減，減不足言”，是指腹部持續脹滿，沒有減輕之時。此為腹滿里實證的重要特征，實由燥屎內結與腑氣壅滯引起；如腹滿有時減輕，則屬虛證，因為虛證里無實邪，故其滿時減時增，與實證截然不同。本條的主癥是腹滿持續不減，屬里熱實證。推之當有腹脹痛，按之堅硬痛甚，便秘或下利穢臭，舌苔老黃或起芒刺，脈沉實等。同學們，今天的課就講到這里，下節課我們繼續學習腹滿的證治。同學們好！我們已經學完了腹滿病屬實證四個方證：厚樸七物湯證、厚樸三物湯證、大柴胡湯證、大承氣湯證，今天我們開始學習腹滿病虛證的論治，附子粳米湯證和大建中湯證。先看【原文10】腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。【解析】本條論述中焦虛寒并水飲內停的腹滿證治。雷鳴切痛：形容腸鳴重，如同雷鳴；腹痛劇，如刀切之狀。本條證候的病位在腹中，主癥為腹痛腸鳴。病因脾胃陽虛，不能運化水濕，寒飲留滯腸胃，所以雷鳴切痛；寒氣上逆，則胸脅逆滿，嘔吐。治以附子粳米湯散寒降逆，溫中止痛。附子溫中散寒以止腹痛，半夏化濕降逆以止嘔吐，粳米、甘草、大棗扶益脾胃以緩急。該方附子大辛大熱，粳米、甘草、大棗補中緩急，兩者相合，既能溫中散寒、止痛緩急，又能防止附子辛熱太過。這是仲景藥物配伍特點之一。本方與《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第386條所出理中湯主治中焦虛寒之證相比較，此側重于散寒降逆，多用于腹痛、腸鳴、嘔吐并見之證；本條文側重于健脾補氣，多用于腹滿、嘔吐、下利并見之證。在臨床應用中我們要注意附子粳米湯證主癥是：腹中冷痛、嘔吐、腸鳴漉漉、苔白滑、脈沉遲等。再看大建中湯證：【原文14】心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足[1]，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。【解析】本條論述虛寒性腹滿痛的證治。“上沖皮起，出見有頭足“是指腹內因寒氣攻沖而出現猶如頭、足般的塊狀腸型在起伏蠕動。心胸中大寒痛，言其痛勢十分劇烈，部位相當廣泛。當寒氣沖逆時，腹部上沖皮起，似有頭足的塊狀物上下攻沖作痛，且不可以手觸近；又因寒氣上沖，故嘔吐不能飲食。病由脾胃陽虛、中焦寒甚引起，故用大建中湯。方中蜀椒、干姜溫中散寒，人參、飴糖補氣緩中。諸藥相協，大建中氣，溫陽助運，則陰寒自散，諸癥悉除。四診合參，透過現象看本質，是保證辨證準確的基本方法。本條腹滿痛“不可觸近”、“嘔不能食”，看似實證，實為脾胃陽虛、陰寒內盛之重證。據大建中湯推論，當有腹痛點不固定，腹滿時減，兼手足逆冷、苔薄白、脈沉伏等癥。好，同學，本次課到此結束，請你課后注意復習。同學們好！我們本次課學習張仲景治療腹滿溫下的代表方證——大黃附子湯證。【原文15】脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。【解析】本條論述寒實內結的腹滿痛證治。這里“脅下”是包括兩脅及腹部而言。脅下偏痛，謂一側脅下痛，而非兩側脅下俱痛。緊弦脈主寒主痛，是寒實內結之征。發熱，因其脈不浮不滑，可知既非陰盛陽浮之兆，也非外感表邪之象，更非陽明腑實之征，而是陰寒內盛，陽氣被遏，營衛失調的反映。本證雖具大便不通，脅下偏痛，但卻有別于第1條所述“不滿者必便難，兩胠疼痛”。其區別在于：前者為虛寒，當溫補，故曰“虛寒從下上也，當以溫藥服之”；本條為實寒，當溫下，故曰“寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”。溫通大便而瀉內結寒實，為后世溫下劑的祖方。好，腹滿病的條文我們就學到這里。下面對張仲景治療該病進行一個歸納總結：腹滿作為病證，其實也是常見于多種疾病過程中的癥狀，臨床上腹滿和疼痛多并見，《金匱要略)中提出的治法方藥至今仍然為臨證常用。實熱性腹滿，由于病機和病位之不同，而有厚樸七物湯、大柴胡湯厚樸三物湯、大承氣湯等方治。其中泄熱攻下的大承氣湯，是治療實熱腹滿的代表方，其癥見滿痛在于臍周，由燥屎結滯于腸道所致。以此為基礎而臨證變化，如厚樸三物湯行氣除滿，其證以實熱內積，氣機壅滯為甚;厚樸七物湯表里雙解，證屬表邪未解而病人陽明，積滯壅阻腸道;大柴胡湯和表攻里，證屬病在里而連及少陽,滿痛偏于心下與兩脅。以上所述的實熱腹滿，盡管邪氣盛而癥情劇，但正氣未衰，故治療較易取效，預后般良好。對于虛寒性腹滿脹痛者，篇中有附子粳米湯、大建中湯之設。如脾胃虛寒而水濕內停，以雷鳴切痛為主的腹滿，用附子粳米湯化濕降逆，散寒止痛。如脾胃陽微，中焦寒盛，出現腹痛攻沖，上下痛不可觸近者，用大建中湯溫中補虛，散寒止痛。篇中大黃附子湯溫下寒實，其證屬邪實正虛，由陽氣不運，積滯內停所致。腹滿病的學習到此結束，下次課我們學習寒疝。四、寒疝同學們好！我們本次課學習張仲景對寒疝的治療。一起溫習一下什么是寒疝？寒疝是指因寒氣攻沖而引起的以腹中拘急疼痛為特征的一種病癥，由陰寒內結，陽氣虛衰所致。治療以散寒止痛緩急為主。寒疝，“寒”言其因，“疝”言其癥。《說文解字》是這樣解釋:“疝，腹痛也。”《釋名》認為:“心痛曰疝。”《諸病源候論》說:“疝者痛也，此由陰氣積于內,寒氣搏結而不散，臟腑虛弱，風冷邪氣相擊，則腹痛里急，故云寒疝腹痛也。”可見寒疝是由寒邪凝滯所導致，以急性腹痛為主要表現的一種病證。本篇所言寒疝與后世的疝氣完全不同。《金匱要略》中的陰狐疝，為我們現在所稱小腸氣(腹股溝斜疝)。二者均稱為疝,但含義不同，不可相混。仲景是如何論治寒疝呢？帶著這一問題我們一起學習仲景對寒疝的證治。1.陰寒痼結證【原文17】腹痛，脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。繞臍痛，若發則白汗出，手足厥冷，其脈沉弦者，大烏頭煎主之。【解析】本條論述寒疝的病機和陰寒痼結證的證治。原文的前半部分講病機，首先強調腹痛是寒疝的主癥。弦、緊之脈，主寒主痛,均屬陰脈。弦則衛氣不行，即惡寒。衛氣不行即陽氣不能行于外，陽氣不能衛外,故惡寒。“緊則不欲食”，寒盛于內，脾胃陽氣虛衰，不能運化，故不欲食。寒氣內結與陽氣相搏，則繞臍部位發生劇痛，可見寒疝的形成主要是由于寒氣內結，陽氣虛弱，內外寒甚，出現一派寒象。應指出的是寒疝的陽虛只是相對而言，惡寒主要是陽氣與寒邪相爭于內而不行于外，重點是內寒。繞臍痛是寒疝的主癥，且有發作性,若發則白汗出，白汗指因劇痛而出的冷汗。“白汗”二字形容疼痛劇烈的程度，也有斷句為“發則白,汗出”。“手足厥冷”是陽氣不行于外，與前面講的“衛氣不行”同義。由于疼痛相當劇烈，故脈象也由前面的弦緊而變為沉緊。寒疝由寒氣內結而作痛，治療應散寒止痛,大烏頭煎僅烏頭一味，其性大熱，臨床上常用以治沉寒痼冷，在寒疝證急性發作之時，見腹痛肢冷,脈沉緊者，能夠祛寒助陽，緩和疼痛，加白蜜,主要是制約烏頭的毒性,并可延長其藥效,因烏頭藥力峻猛,故體質強弱服用的藥量也不同，且強調一日不可再服。今天的課就講到這里，下節課我們繼續學習寒疝的論治。同學，你好，這節課我們學習當歸生姜羊肉湯證和烏頭桂枝湯證。首先，我們學習寒疝的論治當歸生姜羊肉湯證。【原文18】寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當歸生姜羊肉湯主之。【解析】本條論述血虛內寒的寒疝證治。原文提出血虛內寒的寒疝證治。寒疝腹中痛，腹痛是寒疝的主癥，但本條又有“脅痛里急”，與前面單純的繞臍痛不同，兩脅屬肝，肝主藏血，血不足則氣亦虛.氣虛則寒自內生，脅腹部位失去氣的溫煦和血的濡養，因而經脈拘急，發生腹中痛及脅痛里急。這種血虛疼痛-般多為痛勢較緩得按或得溫則減，脈弦帶澀或微緊無力。本條的病機特點是血虛而兼寒。當歸生姜羊肉湯，方中以當歸生姜溫血散寒,羊肉補虛生血,所謂“形不足者溫之以氣;精不足者補之以味”。本方即體現了這一精神。本方亦體現了藥療與食療相結合的精神。《醫宗金鑒》認為本方為“治寒疝之和劑也，服烏頭煎病勢退者,亦當與之”。臨床上本方可用于寒疝發作后的調理。接