?236?目錄血友病診斷和治療的專家共識?臨床指南?血友病(hemophilia是一組性聯隱性遺傳的出血疾病,其臨床上分為血友病Af凝血因子Ⅷ(FⅧ缺陷癥1和血友病B『凝血因子Ⅸ(FIX缺陷癥12型,分別由FⅧ和FIX基因突變所致。在男性人群中,血友病A的發病率約為1/5000,血友病B的發病率約為1/25000;所有血友病男性患者中,血友病A占80%"85%,血友病B占15%~20%。而女性血友病患者極其罕見。臨床上,血友病以關節、肌肉、內臟和深部組織自發性或輕微外傷后出血難止為特征。該病患者的心身健康終生受到疾病的摧殘和折磨。其求學、就業、家庭、婚姻、經濟來源和社會活動因病而受到困擾和挫折。血友病患者屬社會弱勢群體,應受到家庭、社區、學校和單位等全社會的關愛和扶持。作為醫護人員,要“盡心、盡力、盡責任”地為患者及其家屬排憂解難,應熟練掌握血友病的基礎知識和規范化診治手段。以全心全意為患者服務。本《共識》包括血友病的規范化診斷、替代治療、圍手術期處理、抑制物的診治、輔助治療、預防治療、康復/物理治療、護理和教育及凝血因子制品簡介等內容。著重從我國實際情況出發,適當參考國外資料,在諾和諾德血友病基金會的大力資助下。在世界血友病聯盟(WFH的熱情指導下,由國內部分血友病專家分工撰寫、集體修訂和反復定鑿,最后達成共識。整理成冊。僅供國內同行參考使用。限于編者的水平和經驗不足,文中難免有缺點或不妥之處。敬請讀者在使用過程中提出寶貴意見和建議,以便今后逐漸修改、充實和完善。著重聲明,本《共識》不負法律責任。中圖分類號:R554.1文獻識別碼:A文章編號:1673.6087(2009101.0-0血友病的規范化診斷血友病A的替代治療血友病B的替代治療血友病圍手術期的處理血友病抑制物的診治放射性核素關節滑膜切除術輔助治療預防治療康復/物理治療護理和教育凝血因子制品簡介編寫人員附錄l世界血友病聯盟(WFH《血友病治療指南(2005附錄2血友病A抑制物的診治附錄3含阿司匹林藥物清單血友病的規范化診斷血友病MB的規范化診斷已建立了包括臨床診斷、家系調查、實驗檢測和基因分析等系列的技術平臺。一、血友病患者的臨床診斷1.出血表現:出血是血友病患者的重要臨床特征,以自發性,輕微外傷后出血難止或創傷、手術后嚴重出血多見。出血部位常見于負重的大關節(如膝、肘、踝、腕、髂、肩等和肌肉/軟組織(腰方肌、上肢肌、下肢肌等、內臟(如腹腔內、腹膜后、泌尿、消化、呼吸道等、皮膚、黏膜(如皮膚淤血、鼻出血、口腔出血、牙齦出血等。致命性出血有顱內出血、神經系統出血、咽頸部出血和無準備的創傷、手術出血等。2.臨床分型:根據患者出血的嚴重程度及其血漿凝血因子Ⅷ(FW活性(FW:C,凝血因子Ⅸ(FIX活性(FIX:C的水平,國內將血友病A/B分為4型(見表1。表1血友病A/B的臨床分型二、家系調查血友病MB是一組性聯隱性遺傳性出血病,其缺陷基因位于X染色體上,由女性(母親攜帶,遺傳給男性(兒子發病。故診斷血友病加時,必須進行家系調查,約有2/3的患萬方數據內科理論與實踐2009年第4卷第3期者有陽性家族史。典型的血友病加家系調查結果見圖l。ⅡⅢl2345678■:男性患者;口:正常男性;o:女性攜帶者;o:正常女性I一Ⅲ:代次;1~8:序列圖1血友病A,B典型家系調查圖三、實驗檢測實驗檢測可為IIIL友病A/B患者的診斷、鑒別診斷和替代治療提供客觀依據,非常蘑要。1.篩查試驗:首選檢查為活化的部分凝fIiL活酶時間(AfyITI'和血漿凝血酶原時間(朋。APrll延長而Pr正常,則提示內源性凝血途徑異常。但APrr延長不能鑒別血友病A和B,患者其他檢測如fl}L小板(PLT計數、出血時間(BT、凝血酶時間(1TI'、纖維蛋白原(Fg含量等均正常。2.確診試驗:測定血漿FVE:C,輔以FⅧ抗原(FⅧ:鯫可確診血友病A;測定血漿FIX:C,輔以FⅨ抗原(FIX:Ag可確診血友病B。若患者的FVI:C/FIX:C或FVⅢ:Ag/FIX:Ag同時減低,提示FⅧ/FIX蛋白質合成和分泌減少;若其FVI:C/FⅨ:C減低而FⅧ:As/FIX:Ag正常.則提示FⅧ,FIX相應的分子功能異常。3.鑒別試驗:血友病A須與IIIL管性血友病(yonWillebranddisease,vWD和獲得性血友病(acquiredhemophilia,AH相鑒別,可按表2所列試驗鑒別兩者。表2血友病A的鑒別診斷實驗疾病BTPFA.100A盯rF、哪:CvWl'1:AgvWF:AFⅧ:Ab血友病ANNTJNNT/NvWDT/Ntt,NI,NJ,Nl/NNAHNN1INNTN:正常;t:延長;l:降低;vWF:A:vWF活性;FⅧ:Ab:FⅧ抗體;PFA.100:PLT功能分析儀膜孔閉合時間;vWF:vWD囚子4.FV￥/FIX抑制物檢測:臨床上有反復應用血制晶病史且對血制品治療無效的血友病A/B患者,需高度懷疑是否出現FⅧ/FIX抑制物。首選進行APTT糾正試驗(見圖2,若結果呈陽性.冉用Bethesda法或改良的Bethesda法(Nijmegen法測定。5.基困分析(1血發病A:先測FⅧ內含子22倒位和內含子l倒位,可檢出近50%的重型患者;遺傳連鎖分析檢測FV!基因內.外8個短串聯重復序列(STR位點。包括DXSl5、DXS52、DXS9901、葡萄糖—6.磷酸脫氫酶(G6PD、DXSl073、DXSl108、F8civs22、F8eivsl3及性別基因位點等.基本可得出正確診斷。對上述檢測尚不能診斷者,可直接測序以明確。(2血友病B:遺傳連鎖分析檢測FⅨ基因外的6個STR?237?位點,包括DXS8094、DXSl21l、DXSll92、DXSl02、DXS8013、DXSl227及性別基因位點。基本可確診。對上述檢測尚不能診斷者。可直接測序以明確。APTT延長l患者血漿加正常人血漿/。1’\AVrT正常(糾iEAPTY延長(不糾正II未溫育JI7"C。2h、后凝血閃子(FVl/凝血岡子(FVi/FIX水凝血因子(FVi/FIX水FIX缺乏平在即刻測定時降低平呈時間依賴性降低Il存在凝血因子(FVⅢ/F1X存在凝血因子(FVI/FIX抑制物或狼瘡抗凝物(LA抑制物圖2APTT糾正試驗血友病A的替代治療替代治療是目前唯一可有效治療血友病A患者出血的方法。一、治療原則1.治療時機:對患者越早開始治療越好,最好在癥狀出現2h內。不要等到體征出現才開始治療。治療越早,患者痛苦越小.凝血因子制品所需劑量越少,康復越快,花費越低。因此.應積極鼓勵開展家庭治療和自我注射,以贏得寶貴的治療時間。2.臨床分型:治療前必須充分了解患者的臨床分型(見表1。分型是決定凝血因子制品用量的基礎之一。①重度出血,包括特殊部位出血,如中樞神經系統(顱內和軟氣道(咽喉、頸部出血;消化道、泌尿道、呼吸道出血;腹膜內,腹膜后出血及眼底出血等。②中度出血。包括關節出血、肌肉出血、口腔出血、軟組織血腫等。③輕度出血,包括皮膚淤斑、皮下血腫、鼻出血等。3.FⅧ抑制物(factorVEinhibitor:了解患者有無FⅧ抑制物產牛.需進行APl丌糾正試驗(見圖2和(或FⅧ抑制物檢測(常用Bethesda法。FVI抑制物滴度<5生物活性單位(BU/mL者為低滴度型,常無出血或有輕度出血;FV￥抑制物滴度>15BU/mL者為高滴度型。常有出血或嚴重出血。4.d【L制品選擇:首選應用重組人活化FⅧ(rhFⅧ制品或血漿源性FⅧ濃縮物(抗血友病球蛋白,AHG;在無上述制品時,可用冷沉淀或新鮮冷凍血漿(FFP;患者有嚴重出血時,可選用rhFVna制品(諾其。5.實驗檢測:以APllr、FⅧ:C和FⅧ抑制物測定作為凋節劑量、觀察療效和判斷預后的客觀指標。一般情況下,需將患者血漿FVI:C水平維持在止血水平(20%一30%以上;APllr維持在50~60s(參考范圍3l~43s以下;FVE抑制物萬方數據?238?滴度維持在<5BU,mL。二、應用劑量1.劑量確定因素:①患者FⅧ:c的摹礎水平;②出血嚴重程度;③出血部位;(多是否存在抑制物;⑤其他止、凝血機制是否完善;⑥患者的血容量;⑦所用制品的效價;⑧凝血因子的半減期等。2.按公式計算:在無Fvm抑制物時.每公斤體重、每次輸注1單位(U的FⅧ制品,可使患者循環ⅡIL液巾FⅧ(FⅧ:C水平提高2%。計算公式為:每次所需FⅧ制品的單位(U=患者體重(kgx(目標Fvm:C止血水平%一實測患者Fvm:C水平%(0.5。舉例:患者體重50婦,目標FⅧ:C水平為50%,實測FⅧ:C水平為l%,所需FⅧ制品的劑量(U=50x(50—1×0.5=50x49x0.5=l225U/次。3.Fvm制品使用劑量:根據患者的出血程度和FⅧ:C實測水平,確定使用Fvm制品的劑量(見表3。特殊部位出血可將FⅧ水平提高至>50%。表3血友病A患者出血使用血漿制品的劑量和療程三、使用方法由于Fvm的代謝半減期為8—12h。故血友病A患者開始時需每8~12h輸注1次。以后酌情延長間歇時間。直至出血停止、FVm:C水平恢復至出血前水平。FⅧ制品加入注射用水中。通過帶有濾器的標準輸血器靜脈輸注;或按制品說明書推薦的方法使用。血友病B的替代治療替代治療是目前唯一有效地制止血友病B患者出血的方法。一、治療原則1.治療時機和臨床分型:同血發病A的替代治療。2.FIX抑制物:患者需行Aml糾正試驗(見圖2和(或檢測FIX抑制物,常用Nijmegen法。FIX抑制物滴度<5BU/mL者為低滴度型。常無出血或有輕度出血;FIX抑制物滴度I>5BU/mL者為高滴度型,常有出血或嚴重出血。3.血制品選擇:治療首選rhFIX制品或血漿源性FIX濃縮物,在無上述制品時則可用凝m酶原復合物(PCC;而在無PCC的情況下.亦可用FFP代替.但效果欠佳.且患者可能有超循環負荷的危險。當患者出現重度出血時,也可以選用rhFVia制品(諾其。4.實驗檢測:以APl盯、FIX:C和FⅨ抑制物(Nijmegen法測定作為調節劑量、觀察療效和判斷預后的客觀指標。一般情況下,需將患者的血漿FIX:C水平維持在止血水平(20%~30%以上;A—【TI'維持在50~60s(參考范圍3l一438以下,JInternMedConceptsPract2009,V01.4,No.3FⅨ抑制物滴度維持在<5BU/mL。二、應用劑量1.劑量確定岡素:同血友病A的替代治療。2.按公式計算:在無FⅨ抑制物時,每公斤體重、每次輸注l單位(U的PCC,可使患者循環血液中FIX(FIX:C水平提高l%。計算公式為:每次所需PCC的單位(U=患者體重(kgx(目標FIX:C止血水平%一實測患者FIX:C水平%×1.0。舉例:患者體重50奴,目標FIX:C水平為50%,實測FIX:C水平為1%,所需FⅨ制品的劑量(U=50x(50-1×1.0=50x49x1.O=2450U/次。3.FIX制品使用劑量:根據臨床出血程度和FIX:C實測水平,決定使用FIX制晶的劑量(見表4。特殊部位出血者可將其FIX:C水平提高至>50%。表4血友病B患者出血使用血漿制品的劑量和療程三、使用方法由于FIX的代謝半減期為18—24h.故血友病B患者開始需每12h輸注1次。以后酌情延長間歇時間,直至出血停止,FⅨ:C水平恢復至出JI『L前水平。FIX制品加入注射用水中,通過帶有濾器的標準輸血器靜脈輸注;或按制品說明書推薦的方法使用。血友病圍手術期的處理有適應證的血發病A/B患者均可接受各種外科手術治療。一、手術原則1.手術部位和范嗣:根據手術部位和范圍,將手術分為以下幾種。①大型手術,如顱腦、扁桃體、消化道、泌尿道、開胸、剖腹、截肢、假瘤切除和關節置換等手術;②中型手術,如關節矯形術、血腫清除術、關節鏡、闌尾手術、息肉摘除術等;③小型手術,如拔牙、包皮環切術、大隱靜脈剝離術、表皮切割傷、輕度創傷、插管術和穿刺術等。手術過程巾必須嚴格做好外科止血。2.臨床分型、抑制物、臟漿制品選擇和實驗檢測與血友病A,B的替代治療:有抑制物的姐友病患者暫緩擇期手術。此外.患者嚴重出血時也可選用rhFⅦa制品(諾其治療。二、應用劑量1.劑量決定因素:同血友病A的替代治療。2.按公式計算:參考JlIL友病A,B的替代治療,圍手術期視出血程度可隨時增補劑量、使用次數和延長療程。3.制品使用劑量:根據手術類型和實測FⅧ/FIX水平決定使用制品的劑量(見表5。若患者出現并發癥或其他意外情況.可根據臨床實際需要靈活調節所用制品的劑量。三、使用方法萬方數據內科理論與實踐2009年第4卷第3期表5血友病A/B患者圍手術期使用血漿制品的劑量和療程?239?”:若為血友病B,可1次/12h輸注;若為血發病A,1次,8h輸注;“:若為血友病B,可1次,d輸注;若為血友病A。1次/12h輸注實驗監測:檢測AIyI丌和●'Ⅷ:C/FIX:C水平由于FⅧ和FIX的代謝半減期分別為8—12h和18~24h.故血友病A患者開始時需每8~12h輸注1次。而血友病B患者則需每12h輸注1次,以后酌情延長,直至出血停止、創面愈合和FⅧ:C,FIX:C水平達術前水平。制品加入注射用水中,通過帶有濾器的標準輸血器靜脈輸注;或按制品說明書推薦的方法使用。血友病抑制物的診治10%~20%的血友病A患者和1%~3%的血友病B患者.在其病程中可出現相應的FV￥/FIX抑制物.2種抑制物屬同種免疫抗體.此時需作出準確的診斷和合理的處理。一、出現抑制物的診斷1.臨床表現:重型血友病A/B患者長期反復使用血液制品,突發臨床出血加重,且對常規替代治療無效。2.實驗診斷:主要檢測FVE,FIX抑制物。由于Bethesda法對低滴度抑制物不甚敏感,故建議采用Nijmegen法.以提高檢測的靈敏度和準確度;同時,也需檢測LA,以排除LA的存在。3.抑制物分型:低滴度抑制物指抑制物滴度<5BU/mL.FⅧ:C水平>5%,患者I臨床可無出血或僅有輕度出血。高滴度抑制物指抑制物滴度≥5BU/mL,FV￥:C水平<5%.患者臨床有出血或嚴重出血。4.罄別診斷:尤其需排除AH。AH多南自身免疫抗體引起,患者無血友病過去史和家族史。男女均可發病.且多見于中老年人。可有原發性和繼發性之分。二、抑制物的治療1.治療原則:①I臨床無出血或有輕度出血的低滴度抑制物患者.可不應用凝血闃子制品。有條件時可用1.去氨基.8.D.精氨酸加壓素(DDAVP治療;但需應用免疫抑制劑以阻止抑制物的產生或加重。并進行l臨床觀察和實驗監測。(爹臨床有明顯活動性出血、伴高滴度抑制物的患者.需用凝血因子制品止血.并用免疫抑制劑以阻止抑制物的產生或加重。③對抑制物呈高滴度或高反應性者。在rllFⅧ和Pcc治療無效時。可考慮使用rhFVUa制品(諾其。2.血漿制品選擇:①血友病A患者出現抑制物時,首選使用血漿源性人AHC或PCC.有條件者可選用rhFⅧ制品:(函血發病B患者出現抑制物時,首選使用PCC。有條件者可選活化PCC(APCC或FIX濃縮物等制品。3.應用劑量:①使用rhFⅦa制品(諾其時,一般使用劑量為每次90—120Ixg/kg。加入注射用水中,靜脈滴注,持續20—30min,每2—3h滴注1次.連用2~3次。②血友病A患者出現抑制物時,使用rhFV￥/FV￥濃縮物或PPC,一般按每中和lBU的抑制物,需用每次20U/kg的劑量計算;或首次以60.120U/kg輸注。以后每次以30。60U/kg的量,每12h輸注1次.直至患者的FV￥:C>5%或抑制物滴度<5BU/mL。③血友病B患者出現抑制物時,使用FIX濃縮物rhFIX制品或PCC。使用劑量和方法與血友病A患者出現抑制物時相同。4.免疫抑制物的應用:①醋酸潑尼松(也可用地塞米松、甲潑尼龍或氫化可的松1.0~1.5mg/(kg?d.同時用環磷酰胺(CTX100~150mg/d;②靜脈注射丙種球蛋白(IVIg0.4g/(kg?d,連用5d;③選用血漿置換、環孢素A(CsA、他克莫司或利妥昔單抗(商品名:美羅華等。5.實驗監測:定期監測患者AfyITI'、FV￥:C/FIX:C及其抑制物滴度.應維持其抑制物滴度<5BU/mL、FV￥:C/FIX:C水平>5%。若患者的抑制物滴度<5BU/mL,但臨床出血仍明顯,尚需酌情繼續使用凝血因子制品.以增加免疫耐受。放射性核素關節滑膜切除術向血友病患者的關節腔內注射適量放射性核素膠體【32磷(P、”金(Au、帥依(Y或懈錸(Re】等.后者釋放p和(或1射線引起關節滑膜、滑膜下靜脈叢和滑膜下結締組織發生纖維化,部分滑膜靜脈閉塞.從而減少其關節出血。一、適應證主要適用于慢性關節滑膜炎伴反復關節出血的血友病MB患者。①關節出血頻率>3次/年;(參關節功能尚好且無明顯影像學改變;(爭關節滑膜尚無明顯受累;(D年齡不定,一般以3一15歲為宜。二、治療方法1.術前準備:術前需拍攝靶關節正、側位X片。以了解患者的關節損傷情況。最好于術前一劑性注射所缺乏的凝血因子制品;若不注射,務必嚴密觀察注射后是否有出血癥狀。2.注射步驟:(D患者取仰臥位或坐位,選定穿刺點,局部消毒、鋪巾、局麻;②抽盡關節腔積血,注射核素膠體(如印膠體,成人劑量為膝、髂關節1.0mCi。踝、肘關節0.5mCi;兒童劑量減半;③注入地塞米松2mg加生理鹽水2—4mL;(多以繃帶加壓包扎,輕輕活動關節數次;⑤5min后行關節萬方數據?240?顯像,觀察核素膠分布情況。三、術后注意事項患肢制動48~72h.以減少出血和核素膠的外漏;若關節有出血,可酌情補充凝m因子制品。輔助治療輔助治療也是血友病治療鏈中的一個重要環節.可酌情選用以下措施。一、急性出血的輔助治療措施1.RICE:即同時執行休息(rest、冷敷(ice、壓迫(compression和抬高(elevation等4項基本措施。2.局部止血:用明膠海綿、纖維蛋白凝膠、凝血酶等填塞鼻腔、敷貼出血創面、拔牙后出血等;也可行外科縫合止血。二、治療急性出血的止m藥物1.DDAVP[商品名:彌凝(Stimate1:適用于輕型血友病A患者及攜帶者出血時。也可用于治療抑制物滴度<5BU/mL、FV￥:C水平>5%的血友病A患者的輕度出JIlL.但對血友病B患者的出血無效。使用方法為①靜脈滴注法,0-3恤∥(kg?dDDAVP中加入生理鹽水50mL,靜脈滴注或在20~30min內緩慢靜脈注射。②鼻腔噴霧法,DDAVP300一次,1次/d。該藥物的不良反應有面色潮紅、心動過速、水鈉潴留等,故老年人應慎用,而2歲以下幼兒禁用。2.抗纖溶藥物:尤其適用于口腔、鼻腔、消化道等黏膜出血或拔牙后出血者。多與凝血網子制品合用。但泌尿道出血者禁用,且應避免與PCC/APCC等凝血因子制品合用。使用劑量為①氨甲環酸(AMCHAu服,0.25s/次。1~3次,d。(爹6.氨基己酸(EACA靜脈滴注,首次5g,以后lg,11,連用8h,最大劑量應<20s/a;兒童每次50—100mg/kg,每8h1次,最大劑量應<5鰣。(重AMCHA溶液10g含嗽,每6h使用1次。用于拔牙、口腔m血等。三、治療急性出血的其他用藥1.I卜痛藥物:Il:痛町選用乙酰氨基酚(商品名:百服寧和嗎啡類(可待因等藥物;但禁用阿司匹林類、非甾類、吲哚美辛(商品名:消炎痛等,詳!^L附錄3。2.腎上腺皮質激素:可減輕患者出血引起的疼痛和炎癥反應,適用于無激素禁忌證的口腔出血,拔牙出m、鼻出血、關節,肌肉出血、泌尿道出血等,使用時間以5~10d為宜。預防治療預防治療通過定期預防性輸注凝血因子制品.使患者體內凝m因子(FⅧ:C,FIX:C水平長期維持在0.01U/mL(1%以上。以防止或減少出血的發生。使重型患者盡可能保持相對健康狀態。一、預防治療方式1.臨時預防(單劑預防法:在血友病患者進行較劇烈活動前。一次性注射凝血因子制品,以防止活動引起的出血。2.短期預防法:指在一段時期內(4~8周,持續每周注JInternMedConceptsPraet2009,V01.4,No.3射凝血因子制品2~3次.以防止患者出血加重或延緩關節并發癥的發生。3.長期預防(持續預防法:自確診日起,堅持長期使用凝血因子制品作為預防。以保證患者處于接近正常人的健康水平。二、預防治療時機1.初級預防:指嬰幼兒在確診后第l~2次出血時,即開始實施預防治療。2.次級預防:指患者有明顯的關節出血/關節損害后,才開始預防治療。三、預防治療方案對于血友病患者的預防治療方案。目前尚無公認的意見。而血友病患者的預防治療多適用于發達國家,在發展中國家難以實施。1.血友病A:歐洲方案FV￥制品每次25--40U/kg。至少3次/周。加拿大方案每次50U/kg,1次/周;或每次30U/kg,2次,周;或每次25U/kg,3次/周。中劑量方案每次15-25U/kg,2~3次/周。低劑量方案每次10~20U/kg,2-3次/周。2.血友病B:FⅧ制品每次25~40U/kg,1—2次/周。四、預防治療的利弊1.利益:可減輕患者的痛苦,減少其出血頻率,減緩關節畸形。2.弊端:增加了患者抑制物產生概率。血漿源性制品有增加輸血傳染病危險.且增加了經費負擔。總之,血友病患者必須樹立終身自我保護的意識,嚴防創傷、手術和感染、發熱等,以確保身心健康和安全。康復/物理治療物理和運動療法對改善和恢復血發病關節,肌肉、肢體功能失常有重要作用,建}義推廣使用。一、早期功能恢復在患者出血停止后,立即開始早期功能恢復鍛煉。1.關節活動度訓練:以主動活動或主動一輔助活動為主。開始時每日2-3組,每組活動5—10次;以后逐漸增加,直至關節活動恢復至工E常或恢復至出血前狀態。2.肌肉功能訓練:以肌肉等長收縮和輕柔的牽伸訓練為主。(D等長收縮訓練,針對股四頭肌、肱三頭肌和伸髖肌等大肌群;基本方法為訓練肌群在可耐受的最大負荷下的等長收縮,持續6s、休息20s.再如前重復,l組共10次,每天l。2組。②牽伸訓練,針對前臂肌群、胴繩肌、腓腸肌和屈髖肌(髂腰肌;基本方法為自我牽伸活動或輔助牽伸訓練。3.早期物理治療:關節積IIiL/肌肉血腫者早期可采用物理治療.目的是促進關節積血和肌肉血腫的吸收。可采用低頻率脈沖磁場、低頻交變磁場、紫外線照射、水療法等方法。二、骨關節系統并發癥的物理治療1.慢性滑膜炎:采取低頻率脈沖磁場、低頻交變磁場、水療等方法。此外.尚可進行個體化的肌力訓練和本體感覺萬方數據內科理論與實踐２００９年第４卷第３期訓練。?２４１?和生活指導服務。其任務有①評估和治療，評估患者出血程度和類型，制定治療和康復措施，呼吁家庭和社會關愛等；（爹宣傳和教育，普及血友病防治知識，制定家庭、社Ⅸ和社２．關節攣縮：①關節牽引，低負荷持續牽引效果優于高負荷牽引；②系列石膏管對糾正中等度關節攣縮有一定效果，每周更換１次；③關節活動度訓練等。３．ｍ友病性關節炎：以滑膜增生和軟骨破壞為特征。采會、國家的教育計劃等；③倡導和呼吁生產安全、血液制品安全及全社會對患者及其家庭的綜合關懷．提倡個人和學校、雇主和職工共同參與；④協調和扶持，協調社會方方面面，提供對血友病診斷、治療、預防、康復、心理等全方位的扶持和幫助。取措施如下①關節活動度訓練；②非負重狀態下的抗阻訓練和閉鏈式抗阻訓練等；③水療；④低，中頻電療和磁療等。三、注意事項上述早期功能恢復和早期物理治療所采取的措施以患者能耐受為原則，過度訓練會造成出血或損傷：對于重型血友病患者，建議事先進行凝血因子制晶輸注．以防出血發生。康復／物理治療請在康復專家指導下堅持執行。凝血因子制品簡介制止血發病患者的出血．目前唯一有效的方法是輸注相應的凝血因子制品，以下簡要介紹幾種常用的凝血因子護理和教育血友病患者特別需要家庭、社區、學校、醫院、單位和全社會的莢愛。護士為患者提供持續有益的身心護理和生活指導，在患者治療中發揮著重要作用。一、提供疾病信息和開展護理治療制品。一、常用制品１．ＡＨＧ：由新鮮Ｉｆ｝Ｌ漿（ＦＰ）或ＦＦＰ分離、純化而得，含ＦⅧ約１５～４０Ｕ／ｍＬ，國內已有自制中純度制品提供。適用范嗣為①血友病Ａ患者的各種出血／手術；②血友病Ａ患者的預防治療；③血友病Ａ抑制物／ＡＨ；（薊ｖｗＤ；（Ｄ其他缺少ＦⅧ的獲得性出血，如彌散性血管內凝血（ＤＩＣ）等。２．ｒｈＦＶｉ制品：由基因工程技術制備所得。含ＦⅧ約＞４０００１．提供疾病信息：接診時，護十要有目的地搜集』血Ｌ友病患者的病情信息，包括患者病情的緩急、出血程度、出血部位、疼痛情況、生命體征狀況、患者及其家屬心理狀態．患者個性特征、情緒反應及其家庭、社會背景等。２．執行“ＲＩＣＥ”：上肢關節出血使用吊帶．下肢關節出血Ｕ／ｒａｇ蛋白。國內尚無該自制產品．但有從國外進口的產品提供。適用范圍同ＡＨＧ。３．冷沉淀（ｃｒｙｏｐｒｅｃｉｐｉｔａｔｅ）：ＦＦＰ在２～４℃下解凍離心后使用拐杖、夾板、石膏扎、輪椅等；毛巾裹冰塊敷于出血部位，每次ｌＯ～１５ｍｉｎ，每隔２ｈ敷１次；彈力繃帶包扎出血部位，以壓迫止血；抬高患肢，每次１—２ｈ，每天多次。所得的白色絮狀物，含ＦＶｉ（每袋８０—１２０Ｕ）、ｖＷＦ、ＦⅫ、Ｆｇ和纖黏蛋白（Ｆｎ）等血漿成分。適用范圍為①血友病Ａ；②ｖＷＤ；③Ｆ瑚缺乏癥；④低（無）Ｆｇ血癥；⑤Ｆｎ缺乏癥；⑥其他，如ＤＩＣ、肝病出血等。３．護理觀察：①患者終身禁止肌肉注射；②靜脈注射應保護血管，穿刺點需壓迫ｌｏ—１５ｍｉｎ；③隨時觀察患者出血情況，特別注意隱性出血、重要臟器（顱內、軟氣道、內臟）出４．ＰＣＣ：由ＦＰ分離純化而得，含ＦＩＩ、ＦⅦ、ＦＩＸ和ＦＸ這４個凝血岡子。目前國內已有自制制品提供。其適用范圍為血；④注意患者頭痛、嘔吐、神志、呼吸等情況。二、心理教育（Ｄ遺傳性Ｆ１１、ＦⅦ、ＦＩＸ、ＦＸ缺乏癥；②嚴重肝病／肝移植圍手術期ｍ血；③依賴維生素Ｋ凝血網子缺乏癥，如華法林抗凝藥過量，阻塞性黃疸、新生兒出血、消化不良／腸道火菌綜合在血友病患者不同的人生時期，有目的地進行針對性強的心理健康教育非常重要。可用下列措施。１．開展宣教活動：有條件的醫院／中心．可開設血友病宣征和農藥、滅鼠藥中毒等；（薊ＤＩＣ等；⑤ＦⅧ，ＦＩＸ抑制物等。５．ＦⅨ濃縮物，ｒｈＦⅨ制品：分別由ＦＰ基因Ｔ程技術制備教活動，對患者、家屬宣教血友病的基本知識和自我保護意識，教授家庭治療和自我注射方法；鼓勵患者樹立堅強信心所得。國內尚無自制制品提供，也無國外進口制品。其適用范圍為①血友病Ｂ出血，手術；②ｍ友病Ｂ抑制物；③嚴重肝病，肝移植圍手術出血；④獲得性ＦＩＸ缺乏，如ＤＩＣ等。６．ｒｈＦⅦａ制品（諾其）：由基因Ｔ程技術制備而得，國內和戰勝疾病的決心，構建醫務人員．患者和患者．患者相互溝通、交流的平臺；開展“血發病之家”和“網絡溝通”等聯誼活動。已有其進Ｌ１制品提供。適用范圍為①有抑制物的血友病Ａ／Ｂ患者的出血；（多血友病ＭＢ患者難以控制的嚴重出血；③外科手術或創傷難以控制的出血；（多肝葉切除／肝移植出血；２．編寫科普知識資料：介紹血友病患者的自我保健、家庭治療，社會關愛，ｍ血的誘因、出血的危險、出血的后果、出血的防治、康復措施、禁用藥物、攜帶者和產前診斷、優生優育遺傳咨詢等。３．其他：有條件時，可聘請心理醫師開展血友病患者心理咨詢活動等。⑤腦／蛛網膜下腔出疵；⑥消化道出血和泌尿道出ｍ；⑦產科大出血；⑧抗凝藥／溶栓藥過量出血；⑨重度ＰＬＴ減少和ＰＬＴ功能障礙性出ＪＩＩＬ等。７．ＦＦＰ：由ＦＰ冷凍制備，含除ＰＬＴ和組織因子（ＴＦ）以外的所有血漿凝血因子。國內各地已有其制品提供。適用范三、綜合關愛措施綜合關愛需由患者、家庭、醫師、護士、社區、志愿者、社會和政府等多方面共同協作，對血友病患者提供身心保健圍為①遺傳性凝血肉子缺乏癥；②肝病出血／肝移植出血；（多大量輸血所致的凝血病；④抗凝血酶缺乏癥；⑤治療性萬方數據?２４２?血漿置換；⑥抗凝藥，溶栓藥過量出血；⑦ＤＩＣ；（多補充血容量等。二、注意事項１．輸注凝血因子制品的傳播病：除基因工程所制備的維持劑量３０．６０凝血因子制品外，其他源自血漿的凝血因子濃縮物都存在輸血傳染病的危險。常見的有丙型肝炎病毒（ＨＣＶ）、乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）和獲得性免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）等。中樞神經系統，頭部首劑維持劑量喉和頸部首劑８０—１００維持劑量消化道首劑８０～１００維持劑量腎臟深部損傷大手術術前８０—１００６０—８０４０～６０５０５０５０５０８０—１００５０３—５，物理治３０～６０療時防治時間儒延長３—５。物理治療時防治時間需延長１８６０—８０１—７８—２ｌ２．輸注凝畹因子制品的并發癥：①常見有過敏反應，嚴。塒ｌ５０重者需緊急處理；②多次、長期輸注ＦＶＨ／ＦⅨ制品，可產生ＦⅧ，ＦＩＸ抑制物；③凝血因子制品，特別是ＰＣＣ在合用抗纖溶藥或腎功不全時可增加患者血栓形成的發生率；④輸注大劑量制品，尤其是ＦＦＰ／血漿，可增加患者的心臟負荷，導致ｌ８６０—８０ｌｏ８—１４。Ⅲ４３０其心功能不全；⑤同時或先后輸注大劑量凝血兇子制品會導致凝血功能失衡．導致輸血凝Ｉｆ【Ｌ病。ｌ７３５４６０—８０３０４０１—６７～１４３—５５—７（整理者：王鴻利，王學鋒）２００８年９月編寫人員（按姓氏筆劃為序）丁秋蘭王學鋒王鴻利巧Ⅲ巧。４０６０—８０ｌ４７術后４０，６０３０～５０１—３４～６７—１４上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院南方醫科大學附屬南方醫院中國醫學科學院北京協和醫院安徽醫科大學附屬省立醫院中國醫學科學院北京協和醫院中國醫學科學院血液學研究所血液病醫院山東省血液中心南方醫科大學附屬南方醫院中國醫學科學院北京協和醫院髂腰肌首劑３０一５０以娟小４２０～４０發展中國家凝血因子制品使用的推薦劑量及持續時間孫競華寶來吳競生陳麗霞楊仁池張心聲鐘小紅趙永強關節１０～２０ｌ。２．效果不明顯時需延長１０～２０ｌ，２．效果不明顯時需延長肌肉ｌＯ一２０２．３．效果不明顯時需延長１０—２０２。３．效果不明顯時需延長２０～４０１０。２０１－２１５～３０１０—２０１—２維持劑量３～５，物理治療時防治時間需延長３～５，物理治療時防治時間儒延長附錄１世界血友病聯盟（ＷＦＨ）推薦《血友病防治指南）（２００５）中樞神經系統，頭部首劑５０—８０３０—５０ｌ～３４～７５０～８０３０—５０ｌ＿３４－７維持劑量２０～４０發達國家凝血因子制品使用的推薦劑量及持續時間喉和頸部首劑３０～５０８－１４（或２１）ｌ～３４—７２０—４０３０～５０１０—２０８－１４（或２１）ｌ～３４－７維持劑量消化道首劑關節４０～６０１０—２０３０—５０ｌＯ一２０ｌ一３４－７３—５５—７３０—５０１０—２０１５—３０１５～３０ｌ～３４—７３－５５～７１—２，效果不４０～６０明顯時町延長肌肉４０～６０ｌ一２．效果不明顯時可延長２—３．效果不明顯時町延長維持劑量腎臟２０～４０深部損傷２～３．效果不４０一６０明顯時可延長２０－４０６０—８０大手術術前術后５０—７０１—３４～６７—１４３０－４０２０—４０１０～２０３０—４０２０～３０１０—２０ｌ～３髂腰肌首劑