周圍神經病損的康復現在是1頁\一共有49頁\編輯于星期二一、概述概念病因指由于感染、外傷、缺血、代謝障礙、中毒等因素引起的周圍運動神經、感覺神經和自主神經的結構和功能上的障礙。外力作用的損傷為周圍神經損傷將由于營養、代謝、中毒等所致的病變為周圍神經病①牽拉損傷⑤缺血性損傷②切割傷⑥壓迫性損傷③火器傷④電燒傷、放射性燒傷、醫源性損傷炎癥性質的病變為神經炎現在是2頁\一共有49頁\編輯于星期二周圍神經損傷病理變化軸突壓縮基膜軸突髓鞘髓鞘喪失軸突斷開軸突退化變性損傷后變性神經外組織變化損傷后再生①瓦勒變性②軸索變性③節段性脫髓鞘①肌肉萎縮②感覺功能改變①軸突斷端②軸突再生（出現彈叩現象）③神經肌肉交界的調整現在是3頁\一共有49頁\編輯于星期二Waller變性是指神經纖維被切斷后軸索與神經元胞體斷離，其遠端和部分近端的軸索及所屬髓鞘發生變性、崩解和被吞噬細胞吞噬的過程。現在是4頁\一共有49頁\編輯于星期二巨噬細胞清除碎屑星形膠質細胞增生肥大膠質瘢痕形成阻礙軸突生長現在是5頁\一共有49頁\編輯于星期二周圍神經損傷分類神經失用神經軸突斷裂神經斷裂神經軸突和神經膜均完整，傳導功能暫時喪失。有明顯運動障礙但無肌肉萎縮，數日至數周自行恢復，不留后遺癥。神經外膜、神經束膜、神經內膜和施旺氏細胞完整，神經軸突部分或完全斷裂，出現Wallerian變性，運動和感覺功能部分或完全喪失，有肌肉萎縮及神經營養改變。神經的連續性中斷，導致運動和感覺功能完全喪失，需手術縫合才能恢復功能。現在是6頁\一共有49頁\編輯于星期二周圍神經再生包括再生軸突的出芽、生長和延伸，與靶細胞重建軸突聯系實現再支配周圍神經的神經膜細胞及其分泌的層粘蛋白、纖粘蛋白等細胞外基質對再生軸突有導向作用，加上血源性巨噬細胞、單核細胞對潰變的細胞殘渣的清除，因此再生軸突可以抵達并支配其靶細胞，實現功能修復施萬細胞增生現在是7頁\一共有49頁\編輯于星期二損傷程度Ⅰ度損傷傳導阻滯，由于直接壓迫神經纖維或局部嚴重缺血造成，可在短時間內恢復。Ⅱ度損傷軸突中斷，但神經內膜管完整，損傷遠端發生瓦勒變性，多由各種創傷、牽拉、缺血、電擊等直接使神經纖維受損中斷，可自行恢復。Ⅲ度損傷多由長期或嚴重壓迫所致，神經纖維橫斷，而神經束膜完整，有自行恢復的可能，但多為不完全恢復Ⅳ度損傷神經束內的大部分或全部神經纖維受損，但神經干外膜保持完整，需手術修復Ⅴ度損傷神經干完全斷裂現在是8頁\一共有49頁\編輯于星期二主要臨床表現運動障礙感覺障礙反射障礙自主神經功能障礙①弛緩性癱瘓②肌張力降低③肌肉萎縮④肢體姿勢異常1、主觀感覺障礙：①感覺異常；②自發疼痛；③幻肢痛2、客觀感覺障礙①感覺減退或消失、②感覺過敏；③感覺過度，少見；④感覺倒錯腱反射減弱或消失1、刺激性損傷：如皮膚發紅、皮溫升高、潮濕、角化過度等2、破壞性損傷：如皮膚紫紺、皮溫低，冰涼、干燥、少汗或無汗，指（趾）甲粗糙變脆、毛發脫落等現在是9頁\一共有49頁\編輯于星期二診斷要點詢問病史和體格檢查臨床表現和體征：判斷神經受損的部位和程度電生理檢查（強度-時間曲線、肌電圖、神經傳導速度檢查）：判斷神經損傷的范圍、程度、恢復情況及可能的預后。現在是10頁\一共有49頁\編輯于星期二強度-時間曲線檢查

檢查方法根據臨床表現確定待測肌肉，將刺激電極置于運動點上，從最短或最長的波寬開始，用肉眼觀察肌肉反應，求取閾反應的刺激電流強度，記錄在坐標紙上，然后依次延長或縮短脈沖寬度，求取興奮閾強度-時間曲線只檢查肌肉而不檢查神經，只檢查患側而不檢查健側，這是有別于直流-感應電檢查之處現在是11頁\一共有49頁\編輯于星期二結果判定失神經支配曲線其特點是斜度大，平滑，右移，閾值高，對持續時間（t寬）短的脈沖無反應。出現這些改變的原因，是肌肉失神經支配，這時候出現的反應是肌肉本身的反應。由于肌肉的興奮性比神經低，所以需要較大的閾強度和較長的通電時間，才能引起反應。結果如曲線A。正常曲線其特點是斜度小，平滑，上升部分偏左，閾值普遍較低，在0.1～100ms范圍內均有反應。這種曲線的原因是神經正常，電流通過神經，使肌肉興奮。由于神經支配正常，所以在較低的閾強度下即能引起興奮，如曲線C。部分失神經支配的曲線其特點是斜度比C大比A小，不平滑，自正常位置右移，閾值普遍比正常高，對0.01ms無反應，出現扭結，如E點，這是最重要的特征這種曲線的成因是：肌肉中一部分纖維失神經支配，另一部分的神經支配仍完整。當通電時間長時，兩者均有反應。但因失神經部分的興奮性低，因此閾值比正常值高些，但不會太高，因其中還有正常支配的部分。曲線高于C而低于A。現在是12頁\一共有49頁\編輯于星期二肌電圖檢查對周圍神經病損有重要的評定價值，可判斷失神經的范圍與程度以及神經再生的情況因神經損傷后的變性壞死需經過一定時間，失神經表現在傷后3周左右才出現，故最好在傷后3周進行肌電圖檢查現在是13頁\一共有49頁\編輯于星期二神經傳導速度測定對周圍神經病損是最為有價值，可以確定傳導速度、動作電位幅度和末梢潛伏時間既可用于感覺神經，也可用于運動神經的功能評定，以及確定受損部位正常情況下，四肢周圍神經的傳導速度一般為40-70m/s，神經損傷時傳導速度減慢現在是14頁\一共有49頁\編輯于星期二臨床處理治療原則盡早消除病因，減輕對神經的損傷早期采取綜合治療，改善神經損傷所致的功能障礙。藥物治療使用激素鎮痛藥神經營養類藥物促進神經再生的藥物現在是15頁\一共有49頁\編輯于星期二手術治療開放性神經損傷的神經斷裂，應早期手術治療合并閉合性骨折及脫位的神經傷早期應整復骨折及脫位。對神經傷一般先采用非手術治療，1-3個月后仍未恢復者，應手術探查。預后神經干叩擊試驗神經再生或功能恢復時，首先出現的神經遠端敏感，彈叩現象陽性。電生理檢查定期進行電生理檢查有助于觀察神經再生情況。再生電位數量增多，波型漸趨正常，纖顫波減少，提示預后良好。3個月后電生理檢查沒有明顯改善者，提示預后不佳。現在是16頁\一共有49頁\編輯于星期二康復評定（一）運動功能評定觀察及用尺測量肢體周徑（畸形、肌肉萎縮、腫脹的程度及范圍）肌力和ROM測定運動功能恢復評定恢復等級評定標準0級（M0）1級（M1）2級（M2）3級（M3）4級（M4）5級（M5）肌肉無收縮近端肌肉可見收縮近、遠端肌肉均可見收縮所有重要肌肉能抗阻力收縮能進行所有運動，包括獨立或協同的運動完全正常現在是17頁\一共有49頁\編輯于星期二（二）感覺功能恢復評定恢復等級評定標準0級（S0）1級（S1）2級（S2）3級（S3）4級（S3+）5級（S4）感覺無恢復支配區皮膚深感覺恢復支配區淺感覺和觸覺部分恢復皮膚痛覺和觸覺恢復且感覺過敏消失感覺達到S3水平外，兩點辨別覺部分恢復完全恢復現在是18頁\一共有49頁\編輯于星期二（三）反射檢查肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨骨膜、膝、踝反射現在是19頁\一共有49頁\編輯于星期二（四）自主神經功能（發汗試驗）茚三酮指印試驗：將患指或趾在干凈紙上按一指印（也可在熱飲發汗后再按），用鉛筆畫出手指或足趾范圍，然后投入1%茚三酮溶液中，如有汗液即可在指印處顯出點狀指紋。用硝酸溶液浸泡固定可長期保存。因汗液中含有多種氨基酸遇茚三酮后變成紫色。通過多次檢查對比，可觀察神經恢復情況。碘-淀粉試驗：在手指掌側涂2%碘溶液，干后涂抹一層淀粉，然后用燈烤，或飲熱水后適當運動使病人出汗，出汗后變為藍色現在是20頁\一共有49頁\編輯于星期二（五）ADL評定Barthel指數Kenny自理評定量表Katz指數現在是21頁\一共有49頁\編輯于星期二康復治療預防合并癥防止肢體攣縮與變形：三角巾、夾板、矯形器，溫熱療法，按摩，水中運動治療局部腫脹：抬高患肢，彈力繃帶包扎，被動運動或向心性按摩，紅外線，溫水浴軟化瘢痕：超聲波或音頻疼痛或炎癥：無熱量超短波表淺化膿性感染：紫外線增強肌力與促進功能恢復：運動療法、電刺激療法現在是22頁\一共有49頁\編輯于星期二常見周圍神經損傷現在是23頁\一共有49頁\編輯于星期二

尺神經臂叢內側束發出（C8、T1）臂部未發分支，前臂上部分支支配尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半，橈腕關節上方發出手背支、淺支、深支尺側腕屈肌、指深屈肌和蚓狀肌尺側半（3、4）、骨間肌、小魚際肌、拇收肌現在是24頁\一共有49頁\編輯于星期二

尺神經損傷最易受損傷部位在肘部肱骨內上髁后方、尺側腕屈肌兩起點之間或豌豆骨外側爪形手鼠標手（豌豆骨外側）手的感覺支早已發出，所以手的皮膚感覺不受影響，主要表現為骨間肌運動障礙現在是25頁\一共有49頁\編輯于星期二

橈神經臂叢后束發出的粗大神經，（C5-T1）在肱骨外上髁前方分為淺、深兩終支橈側腕長短伸肌、尺側腕伸肌、指伸肌、食指伸肌、小指伸肌、拇長伸肌、拇短伸肌、拇長展肌現在是26頁\一共有49頁\編輯于星期二

橈神經損傷最易損傷部位：臂中段后部貼肱骨橈神經溝處及穿旋后肌行于橈骨附近前臂伸肌癱瘓腕下垂現在是27頁\一共有49頁\編輯于星期二

正中神經C6-T1，有分別發自臂叢內、外側束的內外側兩根，兩根夾持腋動脈向下呈銳角匯合成正中神經干橈側腕屈肌、掌長肌、指淺屈肌、指深屈肌橈側半、1、2蚓狀肌、拇長屈肌、拇短屈肌淺部、拇對掌肌、拇短展肌現在是28頁\一共有49頁\編輯于星期二正中神經損傷最易發生于前臂和腕部前臂不能旋前，屈腕能力減弱，拇食指不能屈曲，拇指不能對掌猿手現在是29頁\一共有49頁\編輯于星期二正中神經：掌心、大魚際、橈側三個半指的掌面及其中遠端手指背面皮膚尺神經：手背尺側半，小指、無名指、中指尺側半背面皮膚，小魚際，小指、無名指尺側半掌面皮膚橈神經：前臂背面、手背橈側半、橈側兩個半手指近端背面皮膚現在是30頁\一共有49頁\編輯于星期二臂叢神經損傷現在是31頁\一共有49頁\編輯于星期二現在是32頁\一共有49頁\編輯于星期二坐骨神經損傷現在是33頁\一共有49頁\編輯于星期二CausesofinjurytothesciaticnervePenetratingthighinjuriesPosteriorhipdislocationPelvicfracturesIntramuscularbuttockinjectionDislocationofbothhips現在是34頁\一共有49頁\編輯于星期二EffectsofsciaticnerveinjuryFlaccidmuscleparalysisFootdropSensorylossbelowknee(numbness)DryanddiscolouredskinFootdrop現在是35頁\一共有49頁\編輯于星期二AxillaryNerve(C5-C6)SuppliesdeltoidmuscleSuppliesskinoverdeltoidSuppliessweatglandsandbloodvessels現在是36頁\一共有49頁\編輯于星期二CausesofaxillarynervedamageInferiordislocationofhumerus現在是37頁\一共有49頁\編輯于星期二康復治療早期晚期針對致病因素去除病因，減少對神經的損害，預防各種合并癥，為神經再生作好準備促進神經再生，改善運動功能和感覺功能，防止肢體攣縮畸形，改善ADL和工作能力，提高生活質量現在是38頁\一共有49頁\編輯于星期二早期治療措施受累肢體各關節功能位的保持矯形器、石膏托、毛巾卷現在是39頁\一共有49頁\編輯于星期二手的功能位腕關節背伸20-25°，尺偏10°，拇指充分外展，MP屈30-45°，PIP屈60-80°，DIP屈10-15°現在是40頁\一共有49頁\編輯于星期二受累肢體各關節的主動運動和被動運動：全范圍各軸向，每天1-2次肢體腫脹的處理：抬高患肢、彈力繃帶包扎、輕柔向心性按摩、被動活動、冰敷等物理因子治療：早期應用超短波、微波、紅外線等溫熱療法，改善局部血液循環，促進水腫炎癥的吸收，有利于神經再生，有條件可應用水療受累部位的保護：戴手套、穿襪等，避免繼發外傷現在是41頁\一共有49頁\編輯于星期二恢復期治療急性期：5-10天炎癥水腫消退即進入恢復期神經肌肉電刺激療法：失神經支配第一個月肌肉萎縮最快，及早進行NMES肌力訓練ADL訓練作業治療感覺訓練：先觸覺，然后振動覺，后期進行實體覺、形體覺等，由大物體到小物體，由簡單到復雜，由粗糙到纖細，由單一類到混合類物體手術治療：保守治療無效有手術指征的周圍神經損傷患者應及時進行手術治療，如神經探查術、神經松解術、神經縫合術等現在是42頁\一共有49