RobertJ.L.Fraseretal.NutrClinPract.2010Feb;25(1):26-31.胃腸道是機體應激的中心，危重患者的高應激狀態常引起胃腸道缺血，導致胃腸損傷或功能障礙；胃腸功能障礙在ICU的發病率高達60~70%。危重患者急性胃腸功能障礙發病率較高現在是1頁\一共有43頁\編輯于星期四胃腸功能障礙嚴重威脅危重患者預后胃腸功能障礙延長患者機械通氣及ICU住院時間，且嚴重影響患者預后。胃腸功能障礙延長患者機械通氣及ICU住院時間胃腸功能障礙增加ICU患者死亡率ReintamA,etal.BMCGastroenterol.2006Jun22;6:19P＜0.001P＜0.00138%為什么胃腸功能障礙對患者預后有如此大的影響呢？GIF：胃腸功能障礙機械通氣時間ICU住院時間GIFGIFNonGIFGIFNonGIF現在是2頁\一共有43頁\編輯于星期四腸道機械屏障的完整性是機體防御各種有害病原體入侵的第一道防線胃腸道是人體的“細菌總庫”，腸道各種菌群構成的生物屏障具有防御病原體的侵犯、合成維生素等作用即胃酸、腸液、膽汁、胰液等消化液，具有殺菌抑菌的作用，阻止細菌及內毒素在腸道的定植和吸附腸道是黏膜相關淋巴組織的重要組成部分，可調節機體免疫應答，阻止細菌對腸上皮細胞的黏附、破壞，中和毒素胃腸道至關重要，是人體的第一道屏障機械屏障生物屏障化學屏障免疫屏障胃腸道除了消化吸收功能，最重要的是還具有屏障功能細菌易位，腸源性感染增加內毒素增加，膿毒癥；炎性介質吸收，全身性炎癥反應；患者住院時間延長，死亡率增加。胃腸屏障功能被破壞現在是3頁\一共有43頁\編輯于星期四危重患者急性胃腸功能障礙已引起廣泛關注1956201219811991Irving提出了“腸衰竭”的概念：功能性腸道總體的減少以致不能滿足對食物的消化和吸收。ESICM推薦用急性胃腸損傷（AGI），定義“胃腸道功能障礙”。2012仍然將腸功能局限于消化和吸收方面,而忽視了胃腸屏障功能。臨床已開始廣泛關注胃腸道屏障功能。胃腸功能與危重患者的預后息息相關，一直都受到臨床的廣泛關注，對胃腸功能障礙的認識與研究也在逐漸深入。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394Fleming和Remington認為“腸衰竭”：腸道功能下降到難以維持消化、吸收的最低需求。美國ATS與ACCP-SCCM建議用“腸功能障礙”代替“腸衰竭”，黎介壽院士定義“腸功能障礙”為“腸實質和/或功能損害,導致消化、吸收和/或粘膜屏障功能障礙”。現在是4頁\一共有43頁\編輯于星期四急性胃腸損傷（acutegastrointestinalinjury,AGI）是指由于危重患者急性疾病本身導致的胃腸功能障礙。

AGI嚴重程度分級--AGIⅠ級（存在胃腸功能障礙和衰竭的風險）

--AGIⅡ級（胃腸功能障礙）--AGIⅢ級（胃腸功能衰竭）--AGIⅣ級（胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙）急性胃腸損傷重癥患者胃腸道功能障礙推薦意見（ESICM

2012年）現在是5頁\一共有43頁\編輯于星期四腹部術后早期惡心、嘔吐休克早期腸鳴音消失腸動力減弱胃腸道癥狀常常發生在機體經歷一個打擊（如手術、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點有風險因素，胃腸道功能受到影響定義基本原理臨床表現AGIⅠ級定義及常見癥狀ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394現在是6頁\一共有43頁\編輯于星期四胃輕癱伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹瀉腹腔內高壓（IAH）I級（IAP=12~15mmHg）胃內容物或糞便中發現血存在喂養不耐受，腸內營養（EN）72小時未達到20kcal/kg/day目標AGI通常發生在沒有針對胃腸道的干預的基礎上，或者當腹部手術造成的胃腸道并發癥較預期更嚴重時，此時亦認為發生AGIⅡ級胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養物質的需求定義基本原理臨床表現AGIⅡ級定義及常見癥狀ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394現在是7頁\一共有43頁\編輯于星期四對EN持續不耐受，治療后（紅霉素、放置幽門后管等）亦無改善，導致MODS持續存在或惡化給予干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體狀況沒有改善定義基本原理臨床表現AGIⅢ級定義及常見癥狀腸道擴張出現或加重IAH進展至Ⅱ級(IAP15~20mmHg)腹腔灌注壓下降(APP＜60mmHg)治療后EN不耐受持續存在胃大量潴留持續胃腸道麻痹ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394現在是8頁\一共有43頁\編輯于星期四腸道缺血壞死、導致低血容量性休克的胃腸道出血、需要積極減壓的腹腔腹腔間隔室綜合癥（ACS）患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙AGI逐步進展，MODS和休克進行性惡化，隨時有生命危險定義基本原理臨床表現AGIⅣ級定義及常見癥狀ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394現在是9頁\一共有43頁\編輯于星期四AGIⅠ級的治療及推薦意見分級癥狀治療方法推薦總結AGIⅠ級：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險惡心、嘔吐；腸鳴音消失、腸動力減弱及時預防術后惡心、嘔吐；未預防或預防失效則需盡早開始止吐藥物治療，常用藥物有地塞米松、胃復安；

建議損傷后24~48小時盡早給予腸內營養（1B）；盡可能減少損傷胃腸動力藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用（1C）。盡早給予腸內營養（1B）；盡可能減少損傷胃腸動力藥物的使用（1C）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.

現在是10頁\一共有43頁\編輯于星期四血清胃泌素濃度(ng/l)危重患者易發生營養不良，合理的營養支持極其關鍵；各國指南均推薦EN是危重患者營養支持的首選；危重患者尤其是合并胃腸功能障礙的患者應盡早開始EN。急性胃腸障礙患者應盡早開始ENZhongyongChen,ShiliangWang*,BinYu,AoLi.Burns.2007Sep;33(6):708-12.DoigGS,et.al.IntensiveCareMed.2009Dec;35(12):2018-27.研究OR(95%Cl)Kompan1999Kompan2004Nguyen2008Chuntrasakul1996Pupelis2001總計死亡風險利于早期EN利于對照組早期EN可顯著降低患者死亡風險與腸外營養（PN）相比，EN可顯著增加血清胃泌素濃度P＜0.05胃泌素：一種胃腸激素，可促進胃腸道的分泌功能，促進胃腸到上皮細胞增殖PNEN現在是11頁\一共有43頁\編輯于星期四早期EN可顯著降低感染風險任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98P=0.036利于早期EN利于延遲ENLewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6感染類型風險改變95%CI傷口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔內膿腫13%0.31-2.42現在是12頁\一共有43頁\編輯于星期四早期營養支持與住院時間NutritionReview1996,54:111-121術后營養支持開始時間平均住院時間（天）2.1dP<0.05現在是13頁\一共有43頁\編輯于星期四早期EN刺激腸道免疫

保護淋巴組織

--全身免疫的50%；產生70～80%的免疫球蛋白

（3倍于肝臟、骨髓和脾臟的產生量）；刺激腸粘膜，活化并維持腸道免疫功能。M.A.L.T.G.A.L.T.Kudsk,JPEN,Vol32,No.4.July-Aug2008現在是14頁\一共有43頁\編輯于星期四ESPEN腸內營養指南:--早期EN（<12to24h）大損傷以后早期開始EN可減輕急性反應1,2,51WelshGut1998;2SigaletetalCanJSurg2003,3Saxetal.AmJSurg,1996,4Zaloga,CritCareMed1999,5OltermannM;RespirCareClin2006;12:533-545總液體量的10%～25%（約500ml）就可以保護腸道功能（粘膜的完整性and腸道的通透性3,4）開始EN的時間比營養物質的量更加重要EN開始越早，應激反應越少EN營養開始的時間現在是15頁\一共有43頁\編輯于星期四Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼的指證，在發病24～72h后，如果沒有禁忌證應盡快給予EN。胃動力異常1~2d小腸動力異常4~8h結腸動力異常3~5d嚴重應激狀態下的消化道情況現在是16頁\一共有43頁\編輯于星期四171、糾正原發病、控制感染，盡快恢復胃腸血液灌注。早期EN的基礎--恢復胃腸功能2、糾正水電、酸堿紊亂（尤其是低鉀血癥）。3、對胃腸動力差者應用胃腸動力藥，如紅霉素和胃復安等；對腹脹、便秘者應用大黃、灌腸、口服香油等。6、補充乳霉桿菌、雙歧桿菌以及胃腸細胞營養劑。4、有手術指證者如機械性腸梗阻等應該考慮手術治療。5、減少或停用損害消化道的藥物，包括抗生素、阿片類和兒茶酚胺類藥物及阿司匹林（粉碎）等。現在是17頁\一共有43頁\編輯于星期四消化道功能穩定后逐漸增加EN輸注的速度和量2、速度--不能過快（起始速度<30ml/h，持續滴注）1、濃度--不能過高（開始可以用水）4、量--不能過大（起始200~400ml/d）3、溫度--不能過低（稍高于入口溫度）早期EN輸注的具體要求現在是18頁\一共有43頁\編輯于星期四EN的輸注方式對100例危重患者的病例報告研究表明，泵入較注射器推注顯著降低腹瀉、吸入性肺炎、惡心嘔吐、堵管及低血糖的發生率（P<0.01）；推注、滴注和泵法三種方法所致的反流誤吸的發生率分別為15%、6%、2.9%。醫院營養支持現狀2011重力滴注泵入空針推注8.1%輸注方式61.2%30.7%8.1%護士進修雜志，2004,19（5）；413現代護理，2005,11（24）2106-2107現在是19頁\一共有43頁\編輯于星期四EN制劑的選擇1、要素膳：--游離氨基酸：維沃；--短肽類：百普素、百普力2、非要素膳：--整蛋白制劑：能全力、康全力、瑞先、安素等；--含膳食纖維制劑：能全力、佳維體、瑞先等；--高能量制劑：能全力、瑞先等；--免疫增強制劑：瑞能等；--勻漿膳3、特殊膳食：

--糖尿病飲食—康全力、伊利佳、瑞代等預消化制劑現在是20頁\一共有43頁\編輯于星期四谷氨酰胺是胃腸道細胞以及免疫細胞的主要能源物質，機體保持足夠的谷氨酰胺可以達到如下目的：

--維護腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細菌、內毒素移位（保證胃腸道屏障功能）；

--維持腸道的生理功能（保證胃腸道消化和吸收功能）；

--促進氮平衡與蛋白質合成；

--調節免疫功能。特殊營養物質--谷氨酰胺現在是21頁\一共有43頁\編輯于星期四膳食纖維的功能避免腸道粘膜萎縮；保護腸道正常菌群，抑制致病菌；防止便秘和腹瀉；合成短鏈脂肪酸。特殊營養物質--膳食纖維現在是22頁\一共有43頁\編輯于星期四AGIⅡ級的治療及推薦意見⑴ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394現在是23頁\一共有43頁\編輯于星期四AGIⅡ級的治療及推薦意見⑵ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394現在是24頁\一共有43頁\編輯于星期四AGIⅡ級的治療及推薦意見⑶ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394現在是25頁\一共有43頁\編輯于星期四EN輸注途徑的選擇短期EN（＜4周）首選鼻胃管喂養（A）；不耐受鼻胃管喂養或有反流和誤吸高風險患者選擇鼻腸管喂養（B）。長期EN（＞4周）有條件情況下選擇經皮內鏡下胃造瘺術喂養（A）；對重度顱腦創傷病人，宜選擇經空腸EN（C）。中華醫學會重癥分會,危重患者營養支持指導意見,2006年5月現在是26頁\一共有43頁\編輯于星期四27誤吸危險無鼻胃管有鼻空腸管或鼻十二指腸管經皮內鏡下空腸置管、經皮內鏡下胃造口時間>4周中華醫學會重癥分會,危重患者營養支持指導意見,2006.5

EN輸注途徑的選擇現在是27頁\一共有43頁\編輯于星期四對腹脹、IAH患者可以通過抽吸胃內容物來判斷胃腸道功能：如抽吸量<100ml/次，胃腸道功能很好或喂飼量不夠；如抽吸量<200ml/次，消化道功能很好；如抽吸量>200ml/次，胃腸道功能不好或喂飼量過大，應該減少喂飼量；如抽吸量>400ml/次，停喂飼并行胃減壓或考慮幽門后營養。消化道功能的監測現在是28頁\一共有43頁\編輯于星期四鼻胃管喂養期間的胃十二指腸反流接受機械通氣的ICU患者

之前喂養期間

胃內pH2.1+1.22.3+1.8p=0.013膽汁酸濃度3921446p=0.01葡萄糖59164p=0.006

AfterDiveetal1999.IntCareMed.26:274現在是29頁\一共有43頁\編輯于星期四十二指腸喂養對胰腺外分泌的影響基線十二指腸喂養脂肪酶Ku/h49.0+9.2508.0+184.0*胰蛋白酶U/h134+22471+73淀粉酶Ku/h9.6+6.633.2+13.86h研究（n=13）,整蛋白配方*p<0.05**p<0.0001AfterKaushiketalpancreas2005;31:353-359現在是30頁\一共有43頁\編輯于星期四空腸喂養對胰腺外分泌的影響基線空腸喂養脂肪酶Ku/h49.0+9.247.5+10.7胰蛋白酶U/h134+22119+16淀粉酶Ku/h9.6+6.627.0+6.3屈氏韌帶遠端40~60cm，預消化配方（n=9）AfterKaushiketalPancreas2005;31:353-359現在是31頁\一共有43頁\編輯于星期四減少使用鎮靜、鎮痛藥物--避免損傷胃腸動力NguyenNQ,et.IntensiveCareMed.2008Mar;34(3):454-60.注：圖中橫線代表平均胃排空時間胃排空時間t1/2(min)嗎啡和咪達唑侖(n=20)對照組(n=16)*P＜0.01一項納入36名危重患者的回顧性研究，旨在評估阿片類及鎮靜藥物對胃腸動力的影響。研究表明，嗎啡等阿片類及鎮靜藥物可損傷胃動力，顯著延長胃排空時間。現在是32頁\一共有43頁\編輯于星期四合理應用促動力藥--提高喂養不

耐受患者喂養成功率RobertJ.L.Fraseretal.NutrClinPract.2010Feb;25(1):26-31.喂養成功率(%)聯合治療胃復安紅霉素治療時間(天)研究表明，胃復安和紅霉素可增加危重患者的喂養成功率，兩者連用可顯著提高療效。現在是33頁\一共有43頁\編輯于星期四分級癥狀治療方法推薦AGIⅢ級：胃腸功能衰竭消化道麻痹盡可能停用抑制腸蠕動的藥物和糾正損害腸動力的因素（1C）；由于上述治療作用顯現延遲，通便藥物必須盡早或預防性使用（1D）；由于長期使用阿片拮抗劑的作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規使用（2B）；促動力藥應作為腸道動力紊亂的一個標準治療措施（1D）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.

AGIⅢ級的治療及推薦意見⑴現在是34頁\一共有43頁\編輯于星期四分級癥狀治療方法推薦AGIⅢ級：胃腸功能衰竭腸道擴張除了維持水電解質平衡以外，胃腸減壓也同樣有效（1D）；結腸直徑超過10cm、24小時內未改善者，在排除機械性腸梗阻后建議靜脈使用新斯的明（2B）；結腸直徑超過10cm、保守治療24~48小時未改善者，推薦使用結腸鏡進行非外科減壓（1C）；保守治療無效者，由于存在穿孔的風險，建議行外科手術治療（1D）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.

AGIⅢ級的治療及推薦意見⑵現在是35頁\一共有43頁\編輯于星期四AGIⅢ級的治療及推薦意見⑶分級總結AGIⅢ級：胃腸功能衰竭監測和處理IAH（1D）；排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導致胃腸道麻痹的藥物（1C）；需常規嘗試性給予少量的EN（2D）；EN不足時避免過早給予（住ICU前7天）PN（2B）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394現在是36頁\一共有43頁\編輯于星期四德國ICU營養支持問卷調查

EuropeanJAnaesthesiology2008,25:58-66開始時何種營養方式？16.8%69.8%現在是37頁\一共有43頁\編輯于星期四EN？開始EN考慮TPN維持EN，促進經口進食EN+PN并在第4天達到100%目標（20-30kcal/kg）3天內EN輸入達到60%的營養目標？（20-30kcal/kg）EN增加？減少PN能不能能能不能不能PichardC2007營養支持方案的選擇現在是38頁\一共有43頁\編輯于星期四歐洲ENPEN指南指出，EN不足時應盡快開始PN。美國ASPEN指南指出，EN不足時，至少1周內應避免PN補充。EN不足可考慮聯合PN“指南之爭”《柳葉刀》的一篇文章中指出ICU重癥病人在住院第4天給予PN可降低院內感染率，提示當EN無法提供充足熱量時，可以盡快開始PN。《criticalcare》的另一篇文章表明第1周內EN可以完全滿足患者需求，過早的PN不會帶來任何臨床獲益，甚至增加病死率。“最新研究”KreymannKGetal.ClinNutr.2006Ap