優(yōu)化能量代謝在心衰患者中的應(yīng)用病例分享

現(xiàn)在是1頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹1

一般情況：

患者施某,女,18歲,漢族。主訴：“咳嗽、胸悶、氣短一周，加重伴暈厥2小時”為主訴入院。體格檢查：P:130次/分,R:26次/分,BP:60/40mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心律齊，心率：130次/分。輔助檢查：急查血常規(guī)（輕度貧血）生化、一般項(xiàng)目無異常。心電圖：竇性心動過速。既往史：無特殊。

現(xiàn)在是2頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹1診斷：病毒性心肌炎？現(xiàn)在是3頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹1追問病史：閉經(jīng)半年，易疲勞，體重增加,嗜睡，學(xué)習(xí)成績下降。查體：皮膚粗糙，毛發(fā)稀疏，眉毛脫落。輔助檢查：TSH↑，T3↓

、T4↓、

FT3↓

、FT4↓現(xiàn)在是4頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹1明確診斷：甲狀腺功能減退性心臟病現(xiàn)在是5頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹1治療：優(yōu)甲樂：100ug/d卡托普利：6.25mg.tid.po.酒石酸美托洛爾：6.25mg.q8h.po.螺內(nèi)酯：曲美他嗪：現(xiàn)在是6頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹1出院后第一個月隨訪現(xiàn)在是7頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹1出院后第一個月隨訪出院后第二個月隨訪，調(diào)整優(yōu)甲樂現(xiàn)在是8頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹1第4個月，美托洛爾加至.現(xiàn)在是9頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹1出院半年，病情穩(wěn)定，改為美托洛爾緩釋片47.5mg.qd.po.現(xiàn)在是10頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹11.5年后，初顯成效現(xiàn)在是11頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹1經(jīng)過四年，恢復(fù)正常現(xiàn)在是12頁\一共有41頁\編輯于星期二目前方案治療：優(yōu)甲樂：100ug/d琥珀酸美托洛爾：47.5mg.qd.po.曲美他嗪：現(xiàn)在是13頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹2

一般情況：

患者艾某,男,57歲,維吾爾族。主訴：“以劍突下脹痛、胸悶、氣短一周”為主訴入院。體格檢查：P:88次/分,R:20次/分,BP:135/85mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心律齊，心率：75次/分。輔助檢查：生化，心電圖等一般項(xiàng)目前無異常。腹部B超：膽囊壁毛糙既往史：慢性支氣管炎病史8年；高血壓病史1年，血壓最高155/95mmHg。

現(xiàn)在是14頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹入院后次日清晨出現(xiàn)胸悶加重，心前區(qū)不適，急查心電圖示：急性下壁心梗。急請CCU會診，并轉(zhuǎn)CCU進(jìn)一步治療。現(xiàn)在是15頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹現(xiàn)在是16頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹現(xiàn)在是17頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹

治療:

急診行PCI阿司匹林100mg.qd.po.氯吡格雷阿托伐他汀20mg.qn.po.卡托普利片25mg.tid.po.現(xiàn)在是18頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹術(shù)后10天，二次手術(shù)（前降支、回旋支PCI）。現(xiàn)在是19頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹現(xiàn)在是20頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹現(xiàn)在是21頁\一共有41頁\編輯于星期二二次術(shù)后六天，胸痛、呼吸困難再次發(fā)作。造影見：前降支、回旋支血栓形成，行PTCA。現(xiàn)在是22頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)在是23頁\一共有41頁\編輯于星期二第三次術(shù)后次日，出現(xiàn)心功能不全。現(xiàn)在是24頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹治療調(diào)整：

低分子肝素替羅非班

米力農(nóng)硝普鈉單硝酸異山梨酯呋塞米卡托普利片50mg.tid.po.

現(xiàn)在是25頁\一共有41頁\編輯于星期二第三次手術(shù)后4天，右冠血栓形成，PTCA治療。現(xiàn)在是26頁\一共有41頁\編輯于星期二替羅非班連續(xù)應(yīng)用10天，逐漸停用。癥狀消失，病情穩(wěn)定。現(xiàn)在是27頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)在是28頁\一共有41頁\編輯于星期二進(jìn)一步治療該如何調(diào)整？現(xiàn)在是29頁\一共有41頁\編輯于星期二

LEFTVENTRICULARFAILURE左心衰現(xiàn)在是30頁\一共有41頁\編輯于星期二左心室衰竭的循環(huán)：左心室心肌收縮能力損失

心臟外科心肌梗死

心臟損傷心肌缺血增加氧需求增加心率加快后負(fù)荷增加

-SVR心排量降低左心室功能降低心肌缺血增加氧供給減少冠脈灌注減少血壓降低現(xiàn)在是31頁\一共有41頁\編輯于星期二心臟能量代謝途徑的變化5-10%20-50%50-75%5-10%2-5%80-90%正常情況低氧狀況現(xiàn)在是32頁\一共有41頁\編輯于星期二每消耗1個O2分子葡萄糖vs游離脂肪酸

6ATPvs4.3ATP,幾乎為1/3.消耗同樣的氧,葡萄糖氧化供能比游離脂肪酸氧化供能高12%---28%優(yōu)化心肌能量代謝,治療心肌缺血.-降低脂肪酸氧化-刺激葡萄糖氧化現(xiàn)在是33頁\一共有41頁\編輯于星期二?氧化直接抑制劑曲美他嗪(萬爽力)Ranolazine-CPT1抑制劑肉堿丙酰轉(zhuǎn)移酶1抑制劑抑制游離脂肪酸代謝的藥物現(xiàn)在是34頁\一共有41頁\編輯于星期二歐洲心臟病學(xué)會穩(wěn)定性心絞痛治療指南藥物治療預(yù)防心肌梗塞及死亡（降脂藥、阿斯匹林類）改善臨床癥狀 硝酸酯類

阻滯劑 鈣拮抗劑 代謝類藥物：曲美他嗪 曲美他嗪是唯一指定的代謝類藥物現(xiàn)在是35頁\一共有41頁\編輯于星期二全面優(yōu)化心功能不全治療萬爽力傳統(tǒng)抗心功能不全藥物心肌能量代謝途徑改善左心功能改善預(yù)后延緩LVD進(jìn)展神經(jīng)-體液途徑左心功能不全患者獲益最大化改善癥狀現(xiàn)在是36頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹治療：加用美托洛爾片25mg.bid.po.

曲美他嗪片20mg.tid.po.隨訪：

3-6個月隨訪一次。現(xiàn)在是37頁\一共有41頁\編輯于星期二

36個月隨訪現(xiàn)在是38頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)在是39頁\一共有41頁\編輯于星期二病例介紹隨訪時間（月）靜息心率（次/分）血壓（mmHg）左室舒張末期內(nèi)徑(mm)左室射血分?jǐn)?shù)（%）675135/8069351270124/6867321868