經(jīng)典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁(yè)眉頁(yè)腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系刪除，謝謝！尊敬的女士：請(qǐng)您根據(jù)本次就診的感受作答,不要有任何顧慮,在您認(rèn)為合適的答案內(nèi)打“√”,謝謝您的合作與支持。一、就醫(yī)背景：1、請(qǐng)問(wèn)您是初次來(lái)我院看病嗎？□是□否（）3、您如何知道我們醫(yī)院的？□朋友□雜志□電視□報(bào)紙□互聯(lián)網(wǎng)□廣播□社會(huì)活動(dòng)□其它一、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施方面：很滿意受不滿意滿意可以接1、醫(yī)院空間寬敞,沒(méi)有擁擠情形□□□□2、□空氣調(diào)節(jié)適中,光線明亮適□□□3、醫(yī)院布置整潔,舒□□□□4、□等候坐椅舒適,座位足夠牌□□□5、有清楚明確的指示□□□□□6、診療室及診療器干凈□□□7、醫(yī)院洗手間干凈、清潔凈□□□□8、醫(yī)院地板、過(guò)道干□□□□9、醫(yī)院休息室布置整潔、舒心□□□□10__________________________________________________三、等候時(shí)間方面：非常短以接受太長(zhǎng)1、您在等候看病的時(shí)、其它（請(qǐng)說(shuō)明）很短可間□□□□2、醫(yī)師為您看病的時(shí)間間□□□□3、若有檢查（驗(yàn)）,您等候報(bào)告結(jié)果的時(shí)□□您□□4、等候□領(lǐng)藥的時(shí)間□□□5、其它（請(qǐng)說(shuō)明）__________________________________________________________編號(hào)寫(xiě)在下面）非常好很好可以接受差1、導(dǎo)診的服務(wù)務(wù)態(tài)度度_______________________□□□□2、醫(yī)生的服態(tài)_______________________□□□□3、輸液室護(hù)士的服務(wù)態(tài)度_________________□□□□4、手術(shù)室護(hù)士服務(wù)態(tài)度___________________□□□□5、b超室醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度_________________□□□□6、治療室醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度_________________□□□□7、檢驗(yàn)人員的服務(wù)態(tài)度___________________□□□□8、藥房工作人員服務(wù)態(tài)度_________________□□□□9、其它（請(qǐng)說(shuō)明）__________________________________________________________(謝謝您填寫(xiě)到此,請(qǐng)接反面)很滿意滿意可以接受不滿意1、醫(yī)師檢查及解釋病情情況□□□□2、醫(yī)師的專業(yè)能力□□□□34、醫(yī)其師□它尊（重請(qǐng)個(gè)說(shuō)人明隱）私□□□、________________________________________________________六、服務(wù)結(jié)果：□是□不是□很差□非常好□好□一般3、藥劑服用方法說(shuō)明清楚□非常清楚□可以接受□勉強(qiáng)知道□不清楚4、其它（請(qǐng)說(shuō)明）_________________________________________________________七、收費(fèi)方面：貴了便宜可以接受1、我們醫(yī)院的藥價(jià)2、我們醫(yī)院的治療費(fèi)3、我們醫(yī)院的檢查費(fèi)4、我們醫(yī)院的手術(shù)費(fèi)□□□□□□□□□□□□5、其它（請(qǐng)說(shuō)明）__________________________________________________________八、其它：您對(duì)我們醫(yī)院的整體感覺(jué)？□非常滿意□比較滿意□一般□勉強(qiáng)可以2、當(dāng)有親友需要醫(yī)療服務(wù)的話,您愿意介紹我們醫(yī)院?jiǎn)幔俊踉敢狻醪辉敢狻醪灰欢ā跗渌ㄕ?qǐng)說(shuō)明）_____________□不滿意3、您對(duì)我們醫(yī)院的其他寶貴意見(jiàn)：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4、