危重患者護理記錄單的書寫方法第1頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四護理記錄的意義

護理文書是護士對病人的病情變化，治療情況和所采取的護理措施等護理工作的全面記錄。意義：病人診斷、搶救、治療、康復的重要依據。醫療文書的重要組成部分。護患糾紛判定法律責任的重要佐證。護理質量的重要內容（護理質量的核心要素之一，反映護理管理和整體水平）教學科研的重要資料。第2頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四例子3：某一結腸潰瘍病人，醫囑保留灌腸，護士認為潰瘍病人是否可以灌腸，詢問醫生，醫生認為此病人不是灌腸的禁忌證，可以執行。護士執行醫囑后詳細記錄了灌腸的過程包括水溫、壓力、量以及病人的反映等。結果，此病人于灌腸后出現腸瘺，患者上訪腸瘺是護士灌腸所致，病歷封存。查護理記錄，護士操作沒有問題。這是護士保護自我的正面例子。第3頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四危重患者護理記錄書寫基本要求1.應客觀、真實、準確、及時、完整的反應病情變化。3.記錄頻率(1)根據醫囑要求進行記錄。(2)遇到特殊情況，根據病情、使用藥物酌情記錄生命體征的變化，記錄時間具體到分鐘。

第4頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUM記錄要點：1.生命體征應填寫完善，無漏項。2病情描述常見問題：首行記錄第5頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUM記錄要點：1.時間具體到分鐘。2.先小結后記錄19:00生命體征。常見問題：12h出入量小結（19：00）第6頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四常見問題：24h出入量總結（7：00）第7頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四危重患者護理記錄書寫基本要求8.在接到危急值時，所有的危機值必須在特護單上進行記錄，并記錄“通知醫生，給予相應的處理措施”。9.護理記錄必須突出專科特點和病情的動態變化，觀察病情變化時要有連續性記錄。10.危重患者護理記錄單書寫過程中出現錯字、錯句。第8頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四神經系統危重患者護理記錄的書寫神志：根據病情的實際情況，分為“清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、瞻望”。瞳孔：左/右，記錄直徑大小，光反應（靈敏、遲鈍、消失)。肌力：四肢肌力情況。陽性體征：巴氏征、定向力等。第9頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四循環系統危重患者護理記錄的書寫心率：用阿拉伯數字填寫。心律：竇性心律。房顫心律用“f”表示。房撲用“F”表示。體溫/末梢：末梢書寫用“暖、溫、涼”表示。末梢情況隨著病情變化密切觀察，隨時記錄末梢的變化，有無花斑。體溫每天記錄4次，特殊情況隨時記錄，如體溫>38.5℃，采取物理降溫后一小時后復測一次，并在特護記錄單上記錄。搶救室發熱的內科患者要劃體溫單，夾在特護記錄本上。體溫連續三天正常可停止劃體溫單。新入科患者要測首次體溫并記錄。血壓：測量后記錄。血壓異常及時通知醫生，遵醫囑給予相應措施并記錄。第10頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四呼吸系統危重患者護理記錄的書寫呼吸次數：用阿拉伯數字記錄。呼吸音（左/右）：呼吸音描述分為“清、低、粗”，以及“痰鳴音、哮鳴音、濕羅音”。氧合：描述為“多少%”給氧方式：經鼻導管吸氧、儲氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，無創呼吸機輔助呼吸、有創呼吸機輔助呼吸、人工鼻吸氧。給氧流量：多少L/min。有創呼吸機輔助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮氣量（ml）、呼吸頻率（次/分）、壓力支持、PEEP、氧濃度。（設置的及病人自己的）無創呼吸機輔助呼吸：模式、潮氣量、呼吸頻率、IPAP、EPAP、分鐘通氣量、氧濃度。（設置的及病人自己的）痰：記錄痰的顏色、性狀、量。第11頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四消化系統危重患者護理記錄的書寫嘔血、黑便的量、次數和性質（腸鳴音是否亢進）。神志變化（出血性休克：意識朦朧或者煩躁不安）。生命體征。每小時尿量。肢溫和濕度、皮膚、甲床色澤。周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。給予相應的措施：止血藥（垂體后葉素、卡絡磺鈉、去甲腎冰鹽水）、三腔兩囊管。第12頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四危重患者護理記錄包括內容-接班內容：神志、呼吸節律、心電示波、供氧的方式（鼻導管、儲氧面罩、流量面罩、有創或無創呼吸機工作模式及參數）、留置針固定位置及穿刺部位情況、各種管路的情況、目前不適癥狀及異常體癥、執行醫囑及給藥情況、治療和護理效果、皮膚情況及相應措施、護士簽名。第13頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四每次交接班時的書寫順序（1）神志（神經科病人查看瞳孔情況）。（2）呼吸系統：呼吸次數、節律、吸氧流量、呼吸機與人工氣道

的連接方式。（3）循環系統：四肢末梢情況、CVP、皮膚有無花斑、是否濕冷。（4）各種管路的名稱、引流情況。（5）皮膚情況、約束情況。（6）特殊用藥的名稱、濃度、劑量及泵入的速度。（7）護理查體所見的異常及給予的治療。第14頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四每次接班時的書寫順序例如：患者神志清楚，瞳孔左側直徑3mm,右側直徑3mm,等大等圓，對光發射存在。持續鼻導管吸氧2升/分，呼吸節律規整，心電示波：竇律。四肢皮溫正常、無花斑。留置胃管長60cm，固定好，外接胃腸減壓，引流出黃綠色胃內容物，給予口腔護理。留置尿管固定好，通暢，引流出黃色尿液，給予會陰擦洗。患者雙上肢約束，約束帶固定好，松緊適宜，可觸及到橈動脈搏動。套管針于左前臂處，固定好，持續0.9%鹽水30ml+亞寧定100mg/7ml/h靜脈泵入，靜點通暢，穿刺處無紅腫外滲。更換體位，骶尾壓紅5cm*5cm，壓之可褪色，給予涂抹賽膚潤，美皮康保護。余皮膚完好。神經科醫生查體，左上肢肌力II級，右上肢肌力IV級。第15頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四危重患者護理記錄包括內容-轉入下方：患者的床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院的病歷號、頁碼、記錄時間與日期上方：轉入時間、體溫、呼吸、心率、心臟的節律、血壓、瞳孔、氧氣吸入的流量、出入量（輸液量、輸血量、鼻飼量、尿量、大便量、痰量）、翻身體位內容：患者主因**以何方式（平車、輪椅、步行）由急救車/留觀室轉入，既往史、目前神志、呼吸節律、給予心電血壓監測，供氧的方式（鼻導管、儲氧面罩、流量面罩、有創或無創呼吸機工作模式及參數）、心電示波、目前不適癥狀及異常體癥、留置針固定位置及穿刺部位情況、執行醫囑及給藥情況、各種管路的情況、治療和護理效果、壓瘡評分（壓瘡評分<18分告知家屬有發生壓瘡的風險，家屬簽字）、皮膚情況及相應措施（帶入皮膚問題需家屬簽字確認）、護士簽名。第16頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四新入院患者的首次書寫（1）患者的主訴或者是入院的原因，既往史。（2）轉入的方式。（3）轉入時查體及陽性檢查結果。（意識、瞳孔大小、自主呼吸情況、身上傷口情況；身上帶有的管路名稱、通暢情況、引流情況；痰液情況、全身皮膚情況；血氣、血糖、生化檢查。（4）入院后給予的處理措施：如心電監護，心率、節律，血壓，氧飽和情況，吸氧方式、氧流量或呼吸機工作模式、參數，管道妥善固定。遵醫囑應用的藥物，泵入藥物的濃度、速度。(5)評估患者的皮膚情況，壓瘡評分。躁動患者記錄采取約束的方法。第17頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四新入院患者的首次書寫例如：患者因車禍1小時伴意識不清由急救車平車入急診搶救室。既往體健。現患者神志不清，昏迷狀態，自主呼吸26次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=3mm，右=3mm,均對光反應遲鈍，四肢末梢涼。立即給予患者心電血壓血氧監護，心電示波竇律。遵醫囑給予鼻導管吸氧5升/分。留置套管針于左肘正中處，抽血查xx(每一項都要具體）。開放靜脈，遵醫囑給予0.9%鹽水500ml靜脈泵入500ml/h。壓瘡危險因素評分為18分，屬于壓瘡的高危人群，告知家屬有發生壓瘡的危險，家屬表示理解并簽字。翻身查看皮膚情況，全身多處擦傷，左眼眶於紫腫脹，為帶入，家屬確認簽字。詢問家屬患者無過敏史，向家屬行入科宣教。第18頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四患者轉出時護理記錄的書寫轉出包括：轉入普通病房、留觀室、重癥監護室，出院，死亡。轉入病房、留觀室：記錄時間、原因、病人情況、轉出方式、采取措施、帶有的管路、液體情況，陪同人員，供氧方式。重癥監護室：結出入量出院：患者所帶的管路情況、藥物，出院宣教。死亡：描述患者生命體征情況、瞳孔情況、心電圖情況，死亡時間。第19頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四患者轉出時護理記錄的書寫例如：轉入病房：患者神志XX。留置管路有xx，第x天。套管針固定在xx，現在靜點xx。攜帶xx，推床（輪椅），有無醫生及家屬陪同，轉入xx病房。出院：遵醫囑患者出院。出院帶藥交至家屬并向患者及家屬行出院健康宣教，患者及家屬表示理解并配合。死亡：患者瞳孔散大固定，無自主呼吸、大動脈搏動消失，自主心跳未恢復，遵醫囑給予床旁心電圖，心電示波直線，醫生宣布患者臨床死亡。第20頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四搶救的護理記錄內容1.包括危重患者記錄的各項內容。2.搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果都應該記錄。3.搶救開始的時間、死亡時間應該記錄。第21頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四搶救的護理記錄內容例如：患者血氧下降，為80%，查血氣分析為xx，遵醫囑經口吸痰一次，為黃白痰約4ml，醫生立即給予簡易呼吸器外接10升氧氣給予通氣，行氣管插管，插管過程順利，氣管插管深度距門齒23cm，氣囊壓力xxcmH2O，聽診確定位置良好，雙側胸廓起伏一致，固定好，外接有創呼吸機輔助呼吸，模式xx，參數xx.患者血氧上升，為100%。遵醫囑給予0.9%鹽水40ml+力月西50mg/靜脈泵入2ml/h。雙上肢給予約束帶固定。第22頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四書寫特護記錄和死亡記錄的注意事項1.要注意特護記錄的連續性和完整性。2.一切治療、搶救、護理措施均應該按時間順序記錄。3.允許6小時內補寫搶救記錄。4.死亡時間的記錄應該以醫生宣布和記錄的時間（心電圖直線）為準，不可聽他人傳達而填寫死亡時間，以避免同一案例中出現了醫生和護士的記錄死亡的時間不一致的情況。5.要保持醫護記錄的一致性。第23頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四危重患者護理記錄單3.書寫說明入量欄：（略）出量欄：（略）“病情變化在措施”欄：內容描述應當簡明扼要、突出重點，能反應病情動態變化；采用的治療及護理措施要有效果評價。比如：心梗患者，要體現患者胸痛的癥狀是否緩解、觀察有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發癥的出現、保持大便通暢的措施及心理護理是否到位等。第24頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四危重患者護理記錄單手術患者應重點記錄麻醉的方式、手術名稱、返回病室時間、意識情況、傷口及引流情況等；搶救患者重點書寫搶救時間、搶救經過、搶救結果；死亡患者應重點敘述搶救時間、搶救經過、死亡時間（一定要和醫療記錄一致）；第25頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四危重患者護理記錄單4.記錄重點是護理行為，包括：1、護理措施2、病情觀察3、健康指導4、執行醫囑（執行醫囑不作為核心內容）第26頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四危重患者護理記錄單5.真實客觀、排除主觀客觀資料：護士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他醫護人員書寫的間接資料。即：病人目前發生的癥狀、異常的檢查結果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。第27頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四危重患者護理記錄單是病人主觀感受的，必須注明“患者主訴...”如“患者精神異常”，這是主觀判斷，應把病人的異常表現真實記錄。“病人血壓偏高”、“患兒發熱”，這都是主觀判斷的，我們在書寫時應描述具體的測量數值和癥狀表現。第28頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四危重患者護理記錄單夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續睡眠幾小時）生命體征平穩、大小便正常（可用具體數值記錄）病情好轉（用具體癥狀、體征說明）第29頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四特殊護理記錄單急診、危重患者搶救護理記錄單書寫內容及要求1由搶救室護士負責填寫急診搶救記錄。2根據醫囑或每15~30min測量生命體征、心電、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，及時、準確、客觀記錄。3神志記錄為清醒、意識模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。4觀察瞳孔大小、對光反射、眼部情況等，記錄以患者在解剖學位置的方向為準，大小用數字記錄,單位為“mm”，對光反射存在用“＋”，對光反射消失“－”，對光反射遲鈍用“±”表示。5用藥欄內記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。6病情及搶救措施欄內記錄：簡要病史、陽性體征、輔助檢查結果、搶救護理措施、病情觀察及會診等情況。7轉科欄內記錄：科別、住院號。8離開搶救室前再次監測：生命體征、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，如實記錄。第30頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四危重患者護理記錄單總體要求：1.內容確切2.記錄完整3.客觀真實4.時序準確5.重點病情連續記錄6.與其他記錄一致第31頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四危重患者護理記錄單內容確切：護理記錄應確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調節多巴胺滴數等，應具體寫出血壓數值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。第32頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四危重患者護理記錄單記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應有原因、過程和結果，如病情變化，要反應出病情起因、時間、臨床表現、診斷分析、具體處理及結果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、姓名以及內容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處理應寫：“病人晨起即感頭頂部持續性悶痛，測血壓160/100mmHg，報告醫師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續觀察血壓變化”。如病人上廁所時發生猝死，描述：“10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續胸外心臟按壓等”，如護理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情變化是發生在下床上廁所時的實際情況交代清楚，以致可能影響醫師對病情變化的判斷和處置方法。第33頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四危重患者護理記錄單客觀真實：護理記錄要客觀地記錄護士觀察到的內容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如護理記錄描寫病人行肝右葉切除術，術中順利，病情平穩，于13:00安全返回病房其中所描述的“術中順利，病情平穩”就不是客觀資料，因病房護士未參與手術過程，未見到術中情況。對手術后病人護理記錄應主要描述手術名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。在了解病情和對病人進行治療處理時，要詢問病人的真實意愿和要求，當病人拒絕治療時護士應了解病人的想法和原因，并予針對性的處理。如不能簡單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液的原因，對癥處理或報告醫師修改醫囑并詳細記錄。第34頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四危重患者護理記錄單時序準確：護理記錄的內容應按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應有同一時間內同時完成多項操作的記錄。如14:00口腔及尿道口護理，消毒更換氣管墊，消毒氣管內套管。正確記錄應為：“14:00消毒氣管內套管，更換氣管墊，14:10口腔護理，14:20尿道口護理”。第35頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四危重患者護理記錄單重點病情連續記錄：護理記錄應動態反應病人生命體征情況，特別要重點觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復正常。如17:30病人發熱，體溫39.3℃，給予溫水擦浴，應記錄半小時后的體溫變化情況，中班、夜班都應把體溫作為重點觀察和記錄的內容。第36頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四危重患者護理記錄單與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護理記錄和醫生的病歷書寫內容在用詞、用語、標點符號等方面完全一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和與時間有關的記錄不能出現相互矛盾的情況。如醫囑是間斷吸氧，護理記錄寫持續吸氧；同一時間內醫師病程寫病人呼吸停止，護理記錄寫心臟停搏，呼吸5次/分等。第37頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四總結1.加強專科理論知識的學習：要求護士熟記本科室常見疾病的臨床表現及護理常規。第38頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四總結2.嚴格遵守危重護理記錄的書寫原則，做到及時、準確、真實的記錄①為了使危重護理記錄的時間與醫囑保持一致，護士應隨時與醫生溝通，把觀察病情變化的時間和實施搶救治療護理措施的時間一致，與醫生記錄的搶救內容一致。②及時記錄所有實施的護理措施內容，防止漏記項目。如“實施了心肺復蘇、呼吸氣囊輔助呼吸、使用氣管插管等”。③發現病情變化，立即通知醫生，及時采取治療護理措施。沒有記錄，就等于沒有做！第39頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四總結3.提高護士觀察病情、重點記錄、總體評價的書寫能力。4.護士應掌握正確采集病史的方法。5.學習相關的法律法規。第40頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四及時

護理記錄必須及時，不得拖延或提前，更不能漏記、錯記。應按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應有同一時間內同時完成多項操作的記錄。

搶救記錄應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。第41頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四危重患者的病情記錄

危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫療護理過程的客觀記錄，是第一時間內記錄臨床搶救病人情況和醫療護理工作的重要記錄和法律憑證。及時、準確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫療與護理記錄的基本原則。第42頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四準確

記錄的內容必須在時間、內容及可靠程度上真實、無誤，尤其對患者的病情應進行詳細、真實、客觀的描述。護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如：護理記錄描寫病人行肝右葉切術，術中順利，病情平穩，于13:00安全返回病房其中所描述的“術中順利，病情平穩”就不是客觀資料，因病房護士未參與手術過程，未見到術中情況。對手術后病人護理記錄應主要描述手術名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。第43頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四完整如：病人上廁所時發生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續胸外心臟按壓等

完整是指記錄的每一件事情均應有原因、過程和結果，如病情變化，要反應出病情起因、時間、臨床表現、診斷分析、具體處置及結果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、姓名以及內容等，要有頭有尾，有因有果。第44頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四簡要

記錄內容應重點突出、簡潔、流暢，使用醫學術語，避免籠統、含糊不清或過多修飾如：血壓偏低、出血較多、調節多巴胺滴數等，應具體寫出血壓數值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數及藥物劑量和單位。第45頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

護理記錄中是否應該記錄理化檢驗的結果一般的情況下，理化檢驗如果不是陽性的結果，就不可以在護理記錄中記錄，但是如果是陽性的結果，特別是與護理措施密切相關的陽性結果就要記錄。例如，“便潛血＋＋”、“血鉀3.0mmol/L”、“床頭隔離”等，這樣的一些陽性的檢查結果是必須要記錄的，因為這些陽性檢查結果與護理措施和護理的健康指導是密切相關的。第46頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo患者心率、血壓、心律、CVP發生變化的描述案例：患者血壓下降、CVP下降10:00患者血壓下降CVP低通知醫生給予處置.加快輸液速度10:10患者病情未見好轉密切觀察生命體征變化10:30患者病情平穩密切觀察病情變化案例：患者心律出現，心律失常10:00患者出現早搏/房顫心律，通知醫生，給予處置.血氣分析10:30患者心律未見好轉密切觀察病情變化10:40患者恢復竇性心律密切觀察病情變化

ps：所有治療在治療用藥中體現，如采血氣特殊記錄如未調整藥物或給予治療，寫密切觀察病情變化

第47頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四患者意識的轉變、瞳孔的變化案例：患者術后首次清醒10:001.患者意識清呼之回應雙側瞳孔等大對光反射靈敏2.患者躁動，呼喚未回應，通知醫生給予鎮靜案例：患者病情危重，詢問醫生處昏迷狀態10:00患者意識處淺昏迷狀態雙側瞳孔等大對光反射遲鈍10:50經醫生診斷，病人意識轉為深度昏迷，雙側瞳孔左：右5:4對光反射消失。Ps：及時更改特護單意識、瞳孔處數值第48頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四血氣分析、呼吸機參數調節10:00血氣分析一次。遵醫囑給予處置，調節呼吸機參數，呼吸次數調整為33次/分

各離子高/低，給予處置。酸堿度，給予處置血糖，給予處置

Ps:

每次調節呼吸機均在特護單“呼吸”及“備注”上體現第49頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四引流的描述1.擠壓引流管，少量漿性液體2.擠壓引流管，少量淡血性液體3.擠壓引流管，大量血性液，通知醫生，給予用藥（在治療用藥處體現）4.引流管護理，更換敷料，刀口減創。第50頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四體溫的描述10:00患者發熱，通知醫生，給予物理降溫，持續監測體溫變化每小時記錄。10:301.患者體溫恢復正常2.患者體溫稍有下降，持續給予物理降溫3.患者體溫繼續上升，通知醫生，給予藥物降溫，密切觀察病情變化10：00患者四肢末梢濕冷，給予棉布包裹保暖密切觀察。10:30患者中心熱四肢末梢涼，給予中心降溫，四肢保暖。第51頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四關于嘔吐、排便的描述

嘔吐10：001.病人嘔吐一次量多色正常，通知醫生，給予處置。算出量。2.（若醫生未給予處置）病人嘔吐一次，通知醫生，密切觀察病情變化10：30患者嘔吐癥狀緩解，密切觀察病情變化

排便10:00病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮膚護理/患者持續棕色稀便，肛周有破潰的可能，加強肛周皮膚護理Ps：便的量多or少，是否成型，顏色正常or血性柏油樣等。嘔吐物顏色是否正常有無血性量多or少第52頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四進食與胃腸減壓的描述進食1.病人鼻飼牛奶100ml，過程順利無不良反應2.病人食小米粥100ml3.病人食水果10小塊4.病人惡心，嘔吐，暫緩進食。胃腸減壓1.胃腸減壓護理，引出大量胃液，色正常2.胃腸減壓護理，引出大量陳舊性血性胃液3.胃腸減壓護理，引出大量氣體。第53頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四搶救的描述10:00病人心率血壓下降，通知醫生，給予處置10:05病人呼吸心跳驟停，立即開始搶救，胸外按壓。簡易呼吸囊輔助呼吸，給予腦保護。血氣分析。10:15病人血壓、心率未測出。按壓中。10:30持續搶救中，血壓、心率未測出，心臟示波直線10:40搶救無效，臨床死亡Ps：如有任何治療用藥書寫在治療用藥上，如有任何檢查及時添加，如有開胸及時記錄。以實際情況為準。描述你看到的不要給予診斷！精確到分鐘！第54頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四皮膚的描述接班見患者骶尾部”37“處壓紅2cm×1cm，按壓緩慢變白。（特護單前后記錄）翻身，按摩受壓部位壓紅部位局部皮膚減壓按壓部位減壓貼（水膠體貼、賽膚潤）護理波動式氣墊床護理第55頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四吸痰的描述經氣管插管內充分吸痰，膨肺，滴藥，大量黃黏痰。給予純氧一分鐘。大量/中等量/少量黃色粘痰/淡血性稀薄痰肺部體療，霧化吸入，經鼻腔吸談，少量白色稀薄痰Ps：描述痰的色質量第56頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四呼吸變化的描述1.病人呼吸淺快，全身濕冷，大汗，通知醫生給予處置。2.病人呼吸困難，出現三凹征，通知醫生給予處置體位變化的描述協助病人置半臥位（俯臥位、平臥位、坐位、左、右側臥位、）一氧化氮吸入的描述一氧化氮吸入，1泡/3秒第57頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四輸血記錄的描述10:00與XX護士核對無誤后開始輸血。10:15輸血過程順利無不良反應..........1小時記錄一次輸血過程順利無不良反應.........16:00輸血完畢，過程順利無不良反應藥物過敏試驗的描述10:00詢問患者家屬有無頭孢類藥物過敏史，給予否定答案，遵醫囑給予頭孢xxx藥物過敏試驗。10:1515分鐘后與XX護士核對無誤后，確認試敏結果為陰性or陽性第58頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四藥物調整

每次調整血管活性藥及其它泵入治療用藥均在特殊用藥及治療用藥中體現，換頁是體現。第59頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四及時記錄各項檢查如：床頭胸片，床頭彩超，支氣管鏡治療，會診，化驗，查房等第60頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四膀胱沖洗、霧化吸入、眼部保護、清潔皮膚、保暖床護理、腹膜透析治療均要記錄。病情描述時用專業術語。第61頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四觀察要點風濕科：疼痛、皮膚、肢體活動、口腔護理等。骨科：傷口情況、皮膚、牽引、石膏、末梢循環、感覺、睡眠、肢體活動等。神經內科：瞳孔大小、對光反射、肢體活動、皮膚等。心內科：心率、心律、心悸、氣短、胸悶、胸痛、水腫及皮膚等。腎內科:胸悶、氣短、水腫、皮膚等。第62頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四根據患者的實際意識狀態選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。吸氧。單位為升／分（L／min)，直接在相應的欄內填入數值，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩、鼻塞等。不需填寫數值單位。／第63頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四皮膚情況。根據患者皮膚情況，皮膚正常以“∨”表示；出現異常情況者（如壓瘡出血點、破損、水腫等）以“×”表示，并在病情觀察欄內具體描述異常情況。第64頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四管路護理。根據患者置管情況填寫相關置管名稱，如靜脈置管、導尿管、引流管等。管路正常者以“∨”表示；出現異常情況者以“×”表示，并在病情觀察欄內具體描述異常情況。第65頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四準確記錄出入量入量單位為毫升包括：使用靜脈輸注藥物、輸全血、紅細胞、血小板、各種液體及口服（包括經口服及鼻飼管、腸管輸注的營養液等）的各種食物和飲料。第66頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第67頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第68頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四出量出量單位為毫升包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。出入量記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內。第69頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四3.下午7時應小結日間（7:00—19:00）液體出入量，在項目欄中寫“12小時小結”或“×小時小結”，并用藍黑鋼筆雙線標識。次晨7時用藍黑鋼筆總結24小時（7:00—7:00）出入液量，并用紅筆雙線標識，然后記錄在體溫單上。不足12小時或24小時的按實際記錄時間小結或總結。第70頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四根據患者病情決定記錄頻次。體溫若無特殊變化時至少每日測量6次，患者發生病情變化或搶救時應隨時客觀、準確記錄，遇有特殊情況，應在6小時內據實補記。手術患者應記錄麻醉方式、手術名稱、去手術室時間、返回病房時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況等。第71頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四死亡患者應重點記錄搶救經過、搶救時間、死亡時間。按時間先后，于相應欄內記錄備用醫囑執行情況。每次記錄應在護士簽名欄內簽全名。第72頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四1.晨間護理、晚間護理：給予晨間（晚間））護理。2.口腔護理：給予口腔護理。3.尿道口護理：給予尿道口護理。4.皮膚護理：給予皮膚護理。第73頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四氣管切開：協助醫生在局部麻醉下行氣管切開術，操作過程順利，妥善固定。氣管切開護理：給予氣管切開護理，更換敷料。氣管插管接班：經口氣管插管距門齒約7.5cm,妥善固定，氣管插管內吸氧4L/min,聽診雙肺呼吸音粗。第74頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四氣管插管帶呼吸機：協助麻醉科醫生某某在無菌技術操作下行氣管插管人工輔助呼吸，操作過程順利，聽診雙肺呼吸音一致，固定妥善，經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，方式為A/C+SIGH,潮氣量為500ml,呼吸頻率為14次/分.吸呼比2：3。脫機：患者生命體征平穩，呼吸有力，試脫機。拔管：充分吸凈口鼻腔內的分泌物，協助醫生給予拔管。第75頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四動脈血氣分析：給予動脈采血。靜脈采血：遵醫囑急查…..，物理降溫：給予頭置冰袋，給予40℃的溫水擦浴，給予30%的酒精擦浴。半小