急性心肌梗死的診斷和治療

解放軍總醫院老年心內科李小鷹精選課件定義：

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)是指因持久而嚴重的心肌缺血所致部分心肌急性壞死。AMI在臨床上常表現為胸痛、急性循環功能障礙、心律失常及相應的心肌標記物和心電圖改變。精選課件

冠狀動脈粥樣硬化(AS)

穩定性斑塊斑塊破潰或撕裂斑塊重度撕裂

血小板黏附、活化斑塊內脂質加血中VII因子血管固定性啟動外源凝血系統狹窄白色血栓形成紅色血栓形成（血小板為主）（纖維蛋白為主）

冠脈血管不完全性閉塞冠脈血管完全閉塞

病變局部血管痙攣血管一過性閉塞

SAUANQMIQMI

圖1AMI的病理生理特點精選課件臨床表現

癥狀（與心絞痛相似，有下列不同之處）

a.疼痛更劇烈，可呈壓榨性，有瀕死感、燒灼感，常伴有呼吸困難、出汗

、惡心、嘔吐或眩暈等；

b.持續時間更長，常達20分鐘以上，甚至達數小時；

c.疼痛的部位更廣泛，除胸骨外還可以涉及到整個心前區、非典型疼痛部位如上腹部、頸咽部及背部，罕見頭部及下肢；

d.休息及含硝酸甘油不能緩解，常需強的鎮痛劑。精選課件老年人急性心肌梗死(AMI)

無痛型多見，約占15-75%，80歲以上AMI病人無痛型可達63.6%。表現：突發的胸悶氣短、腹痛、倦怠和暈厥。無痛的原因：可能是老年人感覺遲鈍、痛閾升高；合并糖尿病者存在末梢神經病變；或者病情發展太快，痛疼被其他嚴重并發癥如心衰、休克、腦卒中等癥狀所掩蓋。此類病人更多依靠心電圖作出診斷。

精選課件心力衰竭與休克

老年AMI患者發生心力衰竭與心源性休克者較年輕組多見。急性左心衰竭：呼吸困難、端坐、喘鳴或咯粉紅色泡沫痰、出汗、紫紺。兩肺出現濕羅音。一發病即可為嚴重肺水腫者，多見于范圍廣泛的心肌梗死，或復發性心肌梗死。心源性休克：患者大汗、虛脫、肢體濕冷、臉色灰白或紫紺、脈細數、血壓低于80/50mmHg、尿少或無尿。精選課件其他癥狀惡心、嘔吐、消化不良是常見癥狀，特別是下后壁梗塞。疼痛波及到上腹部者易于誤診為急腹癥或其他胃腸病。肢體無力、輕癱或意識障礙。見于伴有腦動脈硬化的老年患者。發病即為室顫，表現為猝死。經心肺復蘇后證實為本病，未能復蘇者則猝死于院外。心臟破裂和房性心律失常在老年患者比年輕組更多見，而老年患者的死亡更多見電機械分離，室顫則相對較少。精選課件體征輕者可無異常體征。重者可有心率、心律及血壓異常，老年AMI更易發生低血壓。心臟一般不擴大。如梗塞范圍大，心功不全則可有心臟輕中度增大。有室壁瘤者可于心尖和胸骨左緣間捫及心尖反向搏動。聽診可聞及第一、二心音低。有時可聞及第三心音或第四心音。發病第一周內有時會出現心包摩擦音。心衰或乳頭肌功能障礙常引起心尖部收縮期雜音。右室梗塞較重者可頸靜脈膨脹，深吸氣時更為明顯。病情更嚴重者則出現急性肺水腫及休克的體征。

精選課件實驗室檢查

血生化檢查肌紅蛋白、肌鈣蛋白（cTnI,cTnT）、

天冬氨酸轉氨酶（AST,或谷草轉氨酶，GOT）、

肌酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MB)、

乳酸脫氫酶(LDH)及其同功酶(LDH1－5)、α羥丁酸脫氫酶(α－HBDH)、

丙酮酸激酶(PK)等。精選課件AMI的血清心肌標記物及其檢測時間

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肌紅肌鈣蛋白CKCK-MBAST*蛋白cTnIcTnT————————————————————————————————————出現時間（h）1-22-42-463-46-12l00％敏感時間（h）4-88-128-128-12峰值時間（h）4-810-2410-242410-2424-48持續時間（h）0.5-15-105-143-42-43-5正常高限(IU/l)77.60.10.12001640______________________________________________________________________注：*應同時測定丙氨酸轉氨酶（ALT，或GPT），SAT＞ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉氨酶

精選課件其他檢查白細胞計數上升，多見于發病后第1－2天，常在10-20×109／L之間。中性粒細胞增至0.75－0.90，數日后降至正常。紅細胞沉降率加速，于發病數日后開始，持續2－3周后才逐漸恢復正常。血漿兒茶酚胺(主要是去甲腎上腺素)于發病幾小時內即增高，在嚴重病例尤其明顯。發病后幾小時至2天內血漿游離(非酯化)脂肪酸的濃度也常增高。

精選課件

心電圖檢查AMI典型的心電圖改變有：①

缺血性T波改變，超急性期高尖T波或原倒置的T波突然變直立。②損傷型ST段移位：透壁性急性心肌梗死ST段明顯抬高與直立T波形成單向曲線，同時伴有對應導聯ST段下降。非透壁性急性心肌梗死ST段水平或下斜型壓低超過0.2mV，T波倒置，持續24小時以上至數日。③壞死型Q波：一般≥0.04秒，深于1/4R波，或為QS波。

精選課件AMI的診斷

AMI的診斷標準：

必須具備下列三條標準中的兩條（l）缺血性胸痛的臨床病史。（2）心電圖的動態演變。（3）心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態改變。

部分心肌梗死患者心電圖不表現ST段抬高，而表現為其他非診斷性心電圖改變，常見于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌標記物濃度的測定對診斷AMI有重要價值。精選課件

急性心肌梗死的定位診斷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━梗塞部位心電圖出現特征性改變的導聯可能的梗塞相關動脈━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━前間壁V1V2V3左前降支的室間隔支前側壁V5V6IavL左前降支對角支,左回旋支的鈍緣支及右側支,或右冠脈發出的房室支高側壁IavL左回旋支的鈍緣支及左前降支的對角支廣泛前壁V1——V6IavL左冠脈主干或左前降支加左回旋支下壁ⅡⅢavF右冠脈或左回旋支發出的后降支正后壁V7——V9右冠脈房室支和左冠脈的回旋支V1——V2對應改變廣泛前壁V1——V6ⅠⅡⅢavFavL左冠脈主干加右冠脈或左前降支加下壁回旋支加右冠脈右室V3R——V5R右冠脈右室前支和右室后支,右冠脈和左冠脈回旋支精選課件

AMI的鑒別診斷：(1)不穩定心絞痛(2)主動脈夾層動脈瘤(3)急性肺心病(4)急性心包炎精選課件

急性缺血性胸痛及疑診AMI

患者危險性的評估：高危患者：ST段抬高的心電圖導聯數女性、高齡（＞70歲）既往梗死史、心房顫動、前壁心肌梗死、肺部羅音低血壓、竇性心動過速、糖尿病，血清心肌標記物精選課件

AMI的治療：

院前急救

基本任務是幫助AMI患者安全、迅速地轉運到醫院，以便盡早開始再灌注治療。重點是縮短患者就診延誤的時間和院前檢查、處理、轉運所需的時間。精選課件一旦發病立即采取以下急救措施：停止任何主動活動和運動。立即舌下舍服硝酸甘油1片（0.6mg），每5min可重復使用。若含服硝酸甘油3片仍無效則應撥打急救電話，由急救中心派救護車，將其運送到心臟急救醫院。盡量識別AMI的高危患者[如有低血壓（＜100mmHg）、心動過速（＞100次／min）或有休克、肺水腫體征]直接送至有條件進行冠狀動脈血管重建術的醫院。AMI患者被送達醫院急診室后，醫生應迅速作出診斷并盡早給予再灌注治療。力爭在10-20min內完成病史采集、臨床檢查和記錄1份18導聯心電圖以明確診斷。對ST段抬高的AMI患者，應在30min內收住冠心病監護病房（CCU）開始溶栓，或在90min內開始行急診PTCA治療。精選課件

ST段抬高或伴左束文傳導阻滯的AMI住院治療：

一般治療重點是監測和防治AMI的不良事件或并發癥監測：持續心電、血壓和血氧飽和度監測。臥床休息：一般臥床休息1－3d。建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。鎮痛：可給嗎啡3mg靜脈注射，必要時每5min重復1次，總量不宜超過15mg。精選課件吸氧：應給予鼻導管吸氧，嚴重者，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣。硝酸甘油：靜脈滴注24－48h，然后改用口服硝酸酯制劑。阿司匹林：150-300mg。糾正水、電解質及酸堿平衡失調。阿托品：

0.5-1.0mg靜脈注射，必要時每3－5min可重復使用，總量應＜2.5mg。飲食和通便。精選課件再灌注治療

溶栓治療：

癥狀出現后越早進行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，一般6h內最好，但對6－12h仍有胸痛及ST抬高的患者進行溶栓治療仍可獲益。精選課件

溶栓治療的適應證：

①兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高（胸導聯≥0.2mV，肢體導聯≥0.lmV），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響ST段分析），起病時間＜12h，年齡＜75歲。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓＜100mmHg）、或心率增快（＞l00次／min）患者治療意義更大。②ST段抬高，年齡≥75歲。慎重權衡利弊后仍可考慮溶栓治療。

③ST段抬高，發病時間12-24h，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。精選課件④高危心肌梗死，就診時收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，首先應鎮痛、降低血壓（如應用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150／90mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內出血的危險性尚未得到證實。對這類患者若有條件應考慮直接PTCA或支架置入術。

雖有ST段抬高，但起病時間＞24h，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。精選課件

溶栓治療的禁忌證及注意事項：

既往任何時間發生過出血性腦卒中，l年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件。顱內腫瘤。近期（2－4周）活動性內臟出血（月經除外）。可疑主動脈夾層。入院時嚴重且未控制的高血壓（＞180／110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。目前正在使用治療劑量的抗凝藥「國際標準化比率（INR）2－3」，已知的出血傾向。精選課件

近期（2－4周）創傷史，包括頭部外傷、創傷性。心肺復蘇或較長時間（＞10min）的心肺復蘇。近期（＜3周）外科大手術。近期（＜2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。曾使用鏈激酶（尤其sd－2年內使用者）或對其過敏的患者，不能重復使用鏈激酶。妊娠。活動性消化性潰瘍。精選課件

溶栓劑的使用方法：尿激酶：150萬U左右于30min內靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。鏈激酶或重組鏈激酶：建議150萬U于lh內靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。精選課件重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）：*加速給藥方案（GUSTO方案）：首先靜脈注射15mg，繼之在30min內靜脈滴注0.75mg/kg(不超過50mg)，再在60min內靜脈滴注0.5mg/kg（不超過35mg）。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U／h的速率靜脈滴注，以aPTT結果調整肝素給藥劑量，使aPTT維持在60-80s。*中國給藥方案（TUCC）:應用50mgrt－PA8mg靜脈注射，42mg在90min內靜脈滴注，配合肝素靜脈應用，方法同上，也取得較好療效。精選課件介入治療

直接經皮冠脈內球囊擴張（PTCA）PTCA的適應證：

a．

在ST段抬高和新出現或懷疑新出現左束支傳導阻滯的AMI患者，直接PTCA作為溶栓治療的替代治療，但直接PTCA必須由有經驗的術者和相關醫務人員在有適宜條件的導管室于發病12h內或雖超過12h但缺血癥狀仍持續時，對梗死相關動脈進行PTCA。精選課件b．急性ST段抬高／Q波心肌梗死或新出現左束支傳導阻滯的AMI并發心原性休克患者，年齡＜75歲，AMI發病在36h內，并且血管重建術可在休克發生18h內完成者，應首選直接PTCA治療。c．適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段。d．AMI患者非ST段抬高，但梗死相關動脈嚴重狹窄、血流減慢（TIMI血流＜2級），如可在發病12h內完成可考慮進行PTCA。精選課件

PTCA注意事項：a．在AMI急性期不應對非梗死相關動脈行選擇性PTCA。b．發病12h以上或已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據者，不應進行PTCA。c．直接PTCA必須避免時間延誤，必須由有經驗的術者進行，否則不能達到理想效果，治療的重點仍應放在早期溶栓。

近年來，AMI患者用介入治療達到即刻再灌注的最新進展是原發性支架置入術，常規置入支架在降低心臟事件發生率和減少靶血管重建術方面優于直接PTCA和僅在夾層、急性閉塞或瀕臨閉塞時緊急置入支架，因此，支架置入術可較廣泛用于AMI患者的機械性再灌注治療。精選課件補救性PTCA：

對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復前向血流即為補救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關動脈，挽救缺血但仍存活的心肌，從而改善生存率和心功能。對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示來再通者，應盡快進行急診冠狀動脈造影，若TIMI血流0－2級應立即行補救性PTCA，使梗死相關動脈再通。尤其對發病12h內、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學不穩定的高危患者意義更大。精選課件

溶栓治療再通者PTCA的選擇：

對溶栓治療成功的患者不主張立即行PTCA，溶栓治療成功后即刻對梗死相關動脈的殘余狹窄行PTCA并無益處。這一治療方案并不能完全挽救心肌，預防再梗死或死亡，且接受PTCA者不良事件發生率可能增加。因此，建議對溶栓治療成功的患者，若無缺血復發，應在7－10d后進行擇期冠狀動脈造影，若病變適宜可行PTCA。精選課件藥物治療1．硝酸酯類藥物：

AMI早期通常給予硝酸甘油靜脈滴注24-48h。10μg／min，逐漸增加劑量，每5-10min增加5-10μg.有效治療劑量：癥狀控制血壓正常者動脈收縮壓降低10mmHg高血壓患者動脈收縮壓降30mmHg。精選課件

靜脈用藥后可使用口服制劑。如硝酸異山梨酯或5-單硝山梨醇酯等繼續治療。硝酸異山梨酯口服常用劑量為10-20mg，每日3次或4次，5-單硝山梨醇酯為20-40mg，每日2次。

硝酸酯類藥物的副反應：頭痛、反射性心動過速和低血壓等。禁忌證：AMI合并低血壓（收縮壓＜90mmHg或心動過速（心率＞100次／min），下壁伴右室梗死時即使無低血壓也應慎用。精選課件2.抗血小板治療藥物：（l）阿司匹林：150－300mg／d之間，3d后改為小劑量50－150mg/d維持。（2）噻氯匹定：250mg，2/d，l－2周后改250mg，1/d維持。

(3)

氯吡格雷（clopidogrel）：初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持。精選課件3.

抗凝治療藥物：

普通肝素：靜脈推注5000U沖擊量，繼之以1000U／h維持靜脈滴注，每4-6h測定1次aPTT或ACT，延長至對照的1.5-2.0倍。靜脈肝素一般使用時間為48-72h，以后改皮下注射7500U，1/12h，2-3d。

rt-PA溶栓前先靜脈注射肝素5000U沖擊量，繼之以1000U／h維持靜脈滴注48h，根據aPTT或ACT調整肝素劑量（方法同上）。48h后改用皮下肝素7500U每日2次，治療2-3d。尿激酶溶栓后6h開始測定aPTT或ACT，待aPTT恢復到對照時間2倍以內時（約70s）開始給予皮下肝素治療。精選課件低分子量肝素：

低分子量肝素在降低USA的心臟事件方面優于或者等于靜脈滴注普通肝素。

依諾肝素(enoxaparin)30或40mg.1/12h

那曲肝素(fraxiparin）0.3或0.4ml.1/12h精選課件4.

β-受體阻滯劑：

在無該藥禁忌證的情況下應及早常規應用。

美托洛爾(常用劑量為25-50mg，2-3/d),靜脈注射劑量為5mg／次，間隔5min后可再給予l-2次，然后繼續口服劑量維持。

阿替洛爾

(6.25-25mg，2/d)。精選課件β-受體阻滯劑治療的禁忌證為：心率＜60次／min；動脈收縮壓＜100mmHg；中重度左心衰竭（≥killipIII級）；二、三度房室傳導阻滯或PR間期＞0.24s；嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環灌注不良。相對禁忌證為：哮喘病史；周圍血管疾病；胰島素依賴性糖尿病。精選課件5.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：

在無禁忌證的情況下，溶栓治療后血壓穩定即可開始使用ACEI。

AMI早期ACEI應從低劑量開始逐漸增加劑量，例如:初始給予卡托普利6.25mg作為試驗劑量，一天內可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5-25mg，2-3/d。對于4-6周后無并發癥和無左心室功能障礙的AMI患者，可停服ACEI制劑。若AMI特別是前壁AMI合并左心功能不全，ACEI治療期應延長。精選課件ACEI的禁忌證：AMI急性期動脈收縮壓＜90mmHg。臨床出現嚴重腎功能衰竭（血肌酐＞265μmol/L）。有雙側腎動脈狹窄病史者。對ACEI制劑過敏者。妊娠、哺乳婦女等。精選課件6．鈣拮抗劑：

鈣拮抗劑在AMI常規治療中被視為不宜使用的藥物。精選課件地爾硫卓(硫氮桌酮)使用此藥可獲益者：無左心衰竭臨床表現的非Q波AMI患者，并發心房顫動伴快速心室率，且無嚴重左心功能障礙的患者，頻發梗死后心絞痛者。對β受體阻滯劑禁忌的患者使用此藥也可獲益。該藥禁忌：AMI合并左心室功能不全、房室傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩低血壓（≤90mmHg）。精選課件維拉帕米

在降低AMI的死亡率方面無益處，但對于不適合使用β受體阻滯劑者，若左心室功能尚好，無左心衰竭的證據，在AMI數天后開始服用此藥，可降低此類患者的死亡和再梗死復合終點的發生率。該藥的禁忌證同地爾硫卓。精選課件洋地黃制劑

AMI24h之內一般不使用洋地黃制劑，對于AMI合并左心衰竭的患者24h后常規服用洋地責制劑是否有益也一直存在爭議。目前一般認為，AMI恢復期在ACEI和利尿劑治療下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。對于AMI左心衰竭并發快速心房顫動的患者，使用洋地黃制劑較為適合，可首次靜脈注射西地蘭0.4mg，此后根據情況追加0.2-0.4mg，然后口服地高辛維持。精選課件其他

鎂制劑：以下臨床情況補充鎂治療可能有效：AMI發生前使用利尿劑，有低鎂、低鉀的患者。AMI早期出現與QT間期延長有關的尖端扭轉性室性心動過速的患者。葡萄糖一胰島素一鉀溶液靜脈滴注（GIK）：在AMI早期用GIK靜脈滴注及進行代謝調整治療是可行的。

大劑量靜脈滴注GIK（25％葡萄糖十胰島素50IU／L十氯化鉀80mmol/L，以1.5rnl·kg-1·h-1速率滴注24h）低劑量靜脈滴注GIK（10％葡萄糖十胰島素20IU／L十氧化鉀50mrnol／L，以1ml·kg-1·h-1速率滴注）。

精選課件AMI并發癥及處理

1．左心功能不全：呼吸困難、脈弱及末梢灌注不良。

血流動力學監測：肺毛細血管楔壓（PCWP）＞18mmHg、心臟指數（CI）＜2.5L·min-1·m2時表現為左心功能不全。PCWP＞18mmHg、CI＜2.2L·min-1·m2、收縮壓＜80mmHg時為心源性休克。CI＜1.8·min-1·m2，PCWP＞20mmHg時為嚴重心源性休克。

精選課件漂浮導管血流動力學監測適應證：

①

嚴重或進行性充血性心力衰竭或肺水腫。②

心源性休克或進行性低血壓。③

可疑的AMI機械并發癥，如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂或心包填塞.。④

低血壓而無肺瘀血，擴容治療無效。血流動力學監測目的：了解血流動力學改變，指導治療及監測治療效果。⑤

血流動力學監測指標：PCWP、CO、CI和動脈血壓。精選課件2.急性左心衰竭：表現為程度不等的呼吸困難，嚴重者可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰。

急性左心衰竭的處理:

①

適量利尿劑，KillipIII級（肺水腫）時靜脈注射速尿20mg；②

靜脈滴注硝酸甘油，由10μg／min開始，逐漸加量，直到收縮壓下降10％-15％，但不低于90mmHg；③

盡早口服ACEI，急性期以短效ACEI為宜，小劑量開始，根據耐受情況逐漸加量；精選課件

④

肺水腫合并嚴重高血壓時是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應證。小劑量（10μg／min）開始，根據血壓逐漸加量并調整至合適劑量；⑤洋地黃制劑在AMI發病24h內使用有增加室性心律失常的危險，故不主張使用。在合并快速心房顫動時，可用西地蘭或地高辛減慢心室率。在左室收縮功能不全，每搏量下降時，心率宜維持在90-110次／min，以維持適當的心排血量；⑥急性肺水腫伴嚴重低氧血癥者可行人工機械通氣治療。精選課件3.心源性休克：

AMI心源性休克時有：嚴重低血壓，收縮壓＜80mmHg。組織器官低灌注表現，如四肢涼、少尿或神智模糊等。肺瘀血時有呼吸困難及肺羅音。當肺瘀血和低血壓同時存在時可診斷心源性休克。精選課件

心源性休克的處理：

①

靜脈滴注多巴胺5-15μg·kg-1·min-1，一旦血壓升至90mmHg以上靜脈滴注多巴酚丁胺（3-10μg·kg-1·min-1），以減少多巴胺用量。靜脈滴注去甲腎上腺素2-8μg／min。②

AMI合并心源性休克時藥物治療不能改善預后，應使用主動脈內球囊反搏（IABP）。③

AMI合并心源性休克提倡機械再灌注治療，若PTCA失敗或不適用者（如多支病變或左主干病變），應急診CABG。精選課件主動脈內球囊反搏適應證：

①

心源性休克藥物治療難以恢復時，作為冠狀動脈造影和急診血管重建術前的一項穩定措施；②

AMI并發機械性并發癥，如孔頭肌斷裂、室間隔穿孔時，作為冠狀動脈造影和修補手術及血管重建術前的一項穩定性治療手段；③

頑固性室性心動過速反復發作伴血流動力學不穩定；④

AMI后頑固性心絞痛在冠狀動脈造影和血管重建術前的一種治療措施。精選課件4.右室梗死和功能不全：右胸導聯（尤為V4R）ST段抬高≥0.lmV是右室梗死最特異的改變。下壁梗死時出現低血壓、無肺部羅音、伴頸靜脈充盈或Kussmaul征（吸氣時頸靜脈充盈）是右室梗死的典型三聯征。維持右心室前負荷為其主要處理原則。下壁心肌梗死合并低血壓時應避免使用硝酸酯和利尿劑，需積極擴容治療，若補液l-2L血壓仍不回升，應靜脈滴注正性肌力藥物多巴胺。在合并高度房室傳導阻滯、對阿托品無反應時，應予臨時起搏以增加心排血量。右室梗死時也可出現左心功能不全引起的心源性休克，處理同左室梗死時的心源性休克。

精選課件

AMI機械性并發癥：

AMI機械性并發癥為心臟破裂，包括左室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌和鄰近的腱索斷裂等。常發生在AMI發病第一周，多發生在首次及Q波心肌梗死患者。

臨床表現為突然或進行性血流動力學惡化伴低心排血量、休克和肺水腫。藥物治療死亡率高，多應考慮手術治療。

精選課件非ST段抬高的AMI的危險性分層及處理

（一）非ST段抬高的AMI的危險性分層1．低危險組：無合并癥、血流動力學穩定、不伴有反復缺血發作的患者。2．中危險組：伴有持續性胸痛或反復發作心絞痛的患者，不伴有心電圖改變或伴有ST段壓低。3．高危險組：并發心原性休克、急性肺水腫或持續性低血壓。

精選課件（二）非ST段抬高的AMI的藥物治療

最初藥物治療除了避免大劑量溶栓治療外，其他治療與ST段抬高的患者相同。1．血小板膜糖蛋白（GP）IIb／Illa受體拮抗劑：阿昔單抗（abciximab，ReoPro）是一種血小板GPIIb／Illa受體的單克隆抗體的Fab片段；依替非巴肽（eptifibatid，integrilin）是一種環狀七肽；替羅非班（tirofiban）是一種小分子非肽化合物。

以上3種藥物的靜脈制劑在接受介入治療的急性冠脈綜合證（ACS）患者均有肯定的療效，在非介入治療的ACS患者中療效不能肯定，口服制劑在治療非ST段抬高的ACS患者中療效不優于阿司匹林。精選課件2．低分子量肝素：在非ST段抬高的ACS患者中使用低分子量肝素在降低心臟事件方面優于或等于靜脈滴注肝素的療效。由于其使用方便，不需監測凝血時間，不會產生普通肝素引起的血小板減少癥的情況，故已主張用低分子量肝素替代普通肝素治療非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征患者。

精選課件（三）非ST段抬高的AMI的介入治療

首先對非ST段抬高的患者進行危險性分層，低危險度的患者可擇期行冠狀動脈造影和介入治療，對于中危險度和高危險度的患者緊急介入治療應為首選，而高危險度患者合并心源性休克時應先插入IABP，盡可能使血壓穩定再行介入治療。

精選課件恢復期預后評價及處理

（－）無創檢查評價

對AMI恢復期無明顯心肌缺血癥狀、血流動力學穩定、無心力衰竭及嚴重室性心律失常者，在有條件的單位應行下列無創檢查與評價：1．心肌缺血的評價：2．存活心肌的評價：3．心功能評價：4．室性心律失常檢測與評價：精選課件（二）有創檢查評價（冠狀動脈造影）及PTCA或CABG適應證選擇

AMI恢復期間如有：自發性或輕微活動后誘