第一節概述

第二節慢性病的三級預防

第三節慢性病的篩查和社區診斷

第四節慢性病的社區衛生服務4123第一頁，共64頁。慢性病的概念1987年，美國慢性病委員會首次提出，具有以下一種或一種以上的特征的疾病可視為慢性病。1．患病時間是長期的；2．病后常留下功能障礙；3．疾病的原因常可引起不可逆的病理改變；4．因病情不同，需要不同的醫療處理；5．因病情差異需要不同的康復訓練。第二頁，共64頁。Chronicdisease

其他各種器官的慢性、不可逆性損害心腦血管疾病高血壓、冠心病慢性肝腎疾病：肝硬化心理異常和精神病：抑郁癥惡性腫瘤代謝性疾病：糖尿病

慢性呼吸系統疾病：慢性支氣管炎在我國，符合上述慢性病特征的主要包括第三頁，共64頁。

通常所說的慢性病主要指心臟病、腦血管病、惡性腫瘤等導致高發病率、高死亡率和高致殘率的慢性非傳染性流行病，因此又稱為慢性非傳染性疾病（chronicnon-communicablediseases）。慢性非傳染性疾病第四頁，共64頁。慢性病與傳染病比較

病因不甚明確，與多種因素有關；

病程長，需要連續性的預防、保健、康復服務

預后差，造成多器官、多系統損害，導致高死亡率和高致殘率；危害嚴重，體現在2個方面：

①嚴重危害人群健康②經濟負擔日益加重與急性傳染病比較，慢性病具有以下特點：第五頁，共64頁。慢性病與急性傳染病的比較（comparison）

區別點

慢性病

急性傳染病病因病因不甚明確有特異的生物學病因病因預防必須采取綜合性的預防干預措施，直接效果不明顯，需要常時間評價、觀察特異性預防有效，直接效果明確、迅速、可測量發病機制復雜、不容易阻斷相對單純、容易阻斷病程及所需的衛生服務長、甚至終生帶病，需要持續性的預防保健康復服務短，治愈或死亡，所需服務時間較短傳播多無傳染性，人群預防與個人預防結合，人群預防正在有計劃、有組織的開展，但效果尚不突出具有傳染性，人群預防效果、效益極佳，預防手段以公共衛生人員和政府的行為為主預后多器官、多系統損害，需要持續性、綜合性的康復服務多數后遺癥少，需要單一的軀體功能康復第六頁，共64頁。慢性病的危害2005年，衛生部死因統計（ICD-10）顯示，農村和城市前五位死因相同，依次為：惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟病、呼吸系統疾病、損傷和中毒。2001年全國用于慢性病的治療費用418.817億元。70%慢性病死亡人數占全部死亡人數的70%以上

目前我國每天有約1.3萬人死于慢性病第七頁，共64頁。心腦血管疾病：心臟病、腦卒中腫瘤呼吸系統疾病糖尿病慢性病－世界衛生組織2005年10月《預防慢性病一項重要的投資》第八頁，共64頁。慢性病對全球健康的威脅第九頁，共64頁。慢性病的危害第十頁，共64頁。

2002年中國六類地區居民高血壓患病率(%）第十一頁，共64頁。六類地區血脂異常患病率（%）第十二頁，共64頁。超重及肥胖率（%）3.42.04.52.122.87.117.55.705101520250歲-7歲-18歲-合計超重肥胖第十三頁，共64頁。第十四頁，共64頁。慢性病的危害

我國腦卒中發病率為185-219/10萬人每年死于腦血管病150萬人。腦血管病是我國人口第二位死亡原因。估計每年腦卒中費用約120億元人民幣。第十五頁，共64頁。

自20世紀70年代以來，我國癌癥死亡一直呈持續增長趨勢，

70年代、90年代和21世紀初每年死于癌癥的人數分別約為70萬、117萬和150萬。在各類死因順位中，均由第2位上升到第1位。慢性病的危害第十六頁，共64頁。第十七頁，共64頁。第十八頁，共64頁。第十九頁，共64頁。第二十頁，共64頁。四大因素與八種主要死因的關系（中國）（一歲以上男女計）

死因生活方式環境因素保健服務人類生物學

心臟病47.618.15.728.6

腦血管病43.214.86.036.1

惡性腫瘤45.27.02.645.2

意外死亡18.867.610.33.4

呼吸系病39.117.213.330.5

消化系病23.819.528.428.4

傳染病15.918.956.58.8

其他8.719.618.952.9

合計37.319.710.932.1第二十一頁，共64頁。

當一個城市或國家60歲以上人口所占比重達到或超過總人口數的10%,或者65歲以上人口達到或超過總人口數的7%人口老齡化

行為生活方式環境

如吸煙、酗酒、高脂肪飲食、高脂血癥、肥胖和超重、體力活動少、焦慮、緊張以及關注自己健康等增多。

工業化和城市化，是的生態環境改變，空氣、水、土壤的污染，自然生態的平衡的破壞。慢性病上升的主要原因第二十二頁，共64頁。第二十三頁，共64頁。第二十四頁，共64頁。第二十五頁，共64頁。第二十六頁，共64頁。第二十七頁，共64頁。慢性病發生和發展有關的危險因素吸煙被動吸煙飲酒高血脂高血壓不健康的飲食靜坐生活方式肥胖緊張職業因素環境因素低社會經濟地位心血管腫慢阻糖尿肝硬骨骼肌肉神經系統疾病瘤肺病化疾病疾病+++？++？++++++++？？+？+++++++++？？

++？+？

++？+？++++++第二十八頁，共64頁。心腦血管疾病、腫瘤和呼吸系統疾病的危險因素

冠心病腦卒中外周血管疾病部分腫瘤

COPD/肺氣腫終點中間危險因素高血壓高血脂肥胖/超重

糖尿病行為危險因素吸煙飲食

飲酒體育活動不能改變的因素年齡性別

基因社會經濟因素文化&環境條件第二十九頁，共64頁。二、慢性病的流行病學特征

時間分布地區分布人群分布病種構成慢性病的自然史慢性病的危險因素第三十頁，共64頁。慢性病的流行病學特征1．慢性病的時間分布近50年來，我國慢性病引起的死亡占總死亡的比例不斷增加。慢性病人數不斷增加，患病率高居不下。

2．慢性病的地區分布慢性病發病與地理環境存在一定關系。

3．慢性病的人群分布城市和農村的男性慢性病患病率均低于女性，城市居民慢性病患病率是農村居民的2倍。患病率隨年齡組的增加而上升。

4．慢性病的構成我國居民患病率前五位的慢性病依次為高血壓、心臟病、胃炎、類關節炎和慢性支氣管炎。第三十一頁，共64頁。慢性病自然史的階段劃分無危險階段危險因素出現致病因素出現勞動力喪失體征出現

疾病征兆出現臨床干預預防干預第三十二頁，共64頁。全球慢性病預防控制目標在未來的10年里，通過努力每年減少2%的慢性病死亡率從科學的角度講，這是可以實現的。第三十三頁，共64頁。三級預防策略及體系病因預防臨床前期預防臨床預防第三十四頁，共64頁。慢性病的三級預防

三級預防屬于綜合性預防保健，涉及預防、醫療、康復、心理、行為、社會多個領域，需要多學科協同分擔完成。慢性病的預防不僅僅是阻止疾病的發生，還包括疾病發生后阻止或延緩其發展，最大限度的減少疾病造成的損害。第三十五頁，共64頁。一、一級預防

又稱病因預防，是在疾病尚未發生時針對病因采取的措施，也是預防、控制和消滅疾病的根本措施。

高危策略highriskstrategy:----高危人群的重點預防全人群策略populationstrategy:---全人群的普遍預防

雙向策略（twoprongedstrategy)無病防病——特異性和非特異性的疾病預防。第三十六頁，共64頁。一級預防的目的和具體內容保護環境改善居住條件針對危險因素進行健康教育和干預中老年精神心理衛生指導適度體力運動控制超重普及科學營養膳食認識和收集慢性病危險因素開展中老年保健和婦幼保健消除危險因素預防疾病促進健康第三十七頁，共64頁。二、二級預防

又稱發病前期的預防，在臨床前期，為了阻止或延緩疾病的發展而采用的措施，目的是阻止疾病向臨床階段發展，減輕疾病的嚴重程度和防止并發癥的發生。

第三十八頁，共64頁。二級預防的基本策略

三早（早期發現、早期診斷、早期治療）二級預防早期發現早期診斷早期治療

向群眾宣傳慢性病防治知識和有病早治的好處提高醫務人員對慢性病三早的業務水平開發適宜慢性病篩查的檢測技術第三十九頁，共64頁。三、三級預防

發病期（臨床期）的預防，為了減少疾病的危害而采用取的措施。目的是防止傷殘和促進功能恢復，延長壽命，提高生命質量。慢性病三級預防.住院治療（對癥治療）社區家庭康復（康復治療）第四十頁，共64頁。殘疾期一級預防

二級預防健康促進健康教育合理營養良好行為方式婚姻性教育保護環境適度體育運動定期體檢特殊保護預防接種培養習慣改進環境避免職業傷害預防傷害特殊營養早期發現早期診斷早期治療（早期隔離）（早期報告）病例發現篩查特殊體檢治療疾病避免蔓延避免并發癥縮短殘疾期防止病殘積極治療遏止疾病惡化避免并發癥恢復喪失功能力爭殘而不廢限制殘疾避免死亡終末期照顧康復治療

殘疾就業長期照顧心理康復生理康復社區康復三級預防易感受期臨床前期癥候前期臨床期死亡第四十一頁，共64頁。防治兼能的醫生公共衛生醫師臨床執業醫師慢性病防治結合模式防治兼顧的服務

健康教育健康狀態非藥物和藥物一級預防危險狀態臨床治療和二三級預防

疾病狀態第四十二頁，共64頁。確定人群社區參與慢性病防治項目的實施人群需求診斷計劃制定和實施監督評估第四十三頁，共64頁。芬蘭北卡心血管病預防項目北卡項目開始全國活動開始芬蘭1972-1997年，通過健康教育、生活行為干預等國家干預行為，使芬蘭北卡地區35-64歲人群冠心病的發生率在25年中大約下降了70%。

死亡率1/10萬第四十四頁，共64頁。一、慢性病的篩查

（一）篩查的概念(screening)“通過快速的檢驗、檢查或其他措施，將可能有病但表面健康的人，同可能無病的人區分開來”

-------1951年美國慢性病委員會篩查分類整群篩查選擇性篩查第四十五頁，共64頁。外表健康人群OR接受篩檢試驗人群篩檢試驗－＋定期再篩查各種診斷方法＋患病或具有危險因素治療性干預定期再篩查（假陰性）

（假陽性）－未患病或不具危險因素

陽性者（患某種疾病或將來有患病危險的人）陰性者（未患某種疾病的人）第四十六頁，共64頁。原則3所篩查的疾病在無癥狀期診治效果更好,可大大減少發病率和死亡率(子宮頸刮片--宮頸癌)1

本地區危害較大的疾病4盡可能采用廉價無創檢查方法,且快速、簡便、安全、經濟及真實可靠。2高危人群為重點進行篩查(比如肝癌)（二）篩查的原則第四十七頁，共64頁。

（三）篩查的主要內容個人健康史體格檢查測量血壓測量身高體重皮膚檢查乳腺檢查睪丸檢查直腸檢查實驗室檢查

第四十八頁，共64頁。

篩查周期性的健康檢查內容（項目）固定針對性不強總體效益并不理想推薦1.冠心病2.腦血管疾病3.高血壓4.膽固醇血癥5.肝癌6.直腸結腸癌7.肺結核8.糖尿病9.吸煙10.體力活動不夠體檢周期性的健康檢查按年齡、性別和可能的健康問題而設計的個性化的健康檢查。第四十九頁，共64頁。篩查異常結果的處理

采取健康教育、醫學咨詢和進一步診斷、治療達到臨床預防的目的。第五十頁，共64頁。

異常結果的處理原則1.提供包括生物、心理和社會適應能力方面的全面咨詢和支持。5、實施臨床預防項目4、分發健康教育資料，使人群了解篩查意義、必要性和重要性3、列入隨訪2、根據需要和可能選擇進一步的篩查，特別是實驗室和儀器檢查。異常結果的處理原則第五十一頁，共64頁。慢性病的社區衛生服務第五十二頁，共64頁。生物心理社會健康疾病康復生

死

個體化綜合性持續性協調性可及性

社區衛生服務第五十三頁，共64頁。預防服務治療服務院外服務院內服務心理服務生理服務社會服務技術服務衛生服務范圍的四個擴大第五十四頁，共64頁。慢性病的社區衛生服務

社區衛生診斷是慢病社區衛生服務的第一步：社區衛生工作者運用社會學、人類學調查和流行病學調查等的研究方法對社區各方面進行考察，收集、發現和分析社區的人口學特征，疾病、死亡和影響健康的有關環境、政策等情況和問題，通過對收集的數據的整理和分析，來確定社區的主要衛生問題（公共衛生問題、健康主要影響因素等），為社區綜合防治策略提供依據，并通過實施衛生行動，充分利用社區現有資源來解決社區主要健康問題的過程。第五十五頁，共64頁。社區診斷的定義

參照臨床診斷思維，對社區人群的健康需要和需求進行調查研究，發現社區存在的主要健康問題和原因，分析社區健康問題存在的原因，了解解決社區衛生問題的資源，為制定社區健康計劃和措施提供科學依據。第五十六頁，共64頁。健康教育診斷的基本思路

“格林模式”（PRECEDE）第五十七頁，共64頁。慢性病社區衛生服務的內容1.支持或解釋（reassurance)2.告戒或建議(advice)3.處方(presc