妊娠糖尿病有3個內涵：

糖尿病合并妊娠：

原有糖尿病基礎上妊娠

妊娠期間的糖尿病：

(Diabetesmellitusinpregnancy)：

妊娠期間按普通糖尿病標準診斷的DM

妊娠期糖尿病：

（GDM,Gestationaldiebetesmellitus）：

妊娠期間按GDM標準診斷的DM第一頁，共28頁。

糖尿病合并妊娠和妊娠期間的糖尿病：

1妊娠早期就發現血糖升高，

2幾乎需要胰島素治療

3產后血糖異常繼續存在

妊娠期糖尿病（GDM）：

1妊娠糖尿病的80-90%可以通過飲食控制和適當運動而達到血糖控制目標

2產后血糖大部分是NGT，少數為IGR

3是糖尿病的后備軍及高危人群第二頁，共28頁。妊娠糖尿病對孩子的影響：

1.妊娠糖尿病使不良妊娠結局高發

（早產、巨大兒、羊水過多、死胎、自然流產、胎兒畸形、足月嬰兒呼吸窘迫綜合癥、新生兒死亡或腦損傷等）

2.妊娠糖尿病的孩子將來變為糖尿病的幾率明顯上升，妊娠期間血糖控制不良將使孩子更加容易成為糖尿病妊娠糖尿病對母親的影響：1妊娠糖尿病的婦女妊高癥發生率升高，2變成糖尿病的可能性明顯升高（產后6個月-28年，糖尿病累積發病率2.6%-70%）3代謝綜合征的危險性增加第三頁，共28頁。符合下列任何一項標準：⑴妊娠期空腹血糖≥7.0mmol/L（2）OGTT2小時血糖≥11.1mmol/L（3）隨機血糖≥11.1mmol/L（中華醫學會糖尿病學會指南提出應2周內復查2013年WHO提出：以上之一即可診斷）妊娠期間的糖尿病的診斷標準

中華醫學會糖尿病學會，2013年

第四頁，共28頁。符合下列任何一項標準：

a糖化血紅蛋白≥6.5%（采用NGSP/DCCT標準化的方法）

b妊娠期空腹血糖≥7.0mmol/LcOGTT2小時血糖≥11.1mmol/Ld伴有典型高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖≥11.1mmol/L注：如果沒有明確的高血糖癥狀，a-c需要另一天復測核實糖尿病合并妊娠的診斷標準

中國衛生部行業標準2011年12月1日執行（產科醫生制定）第五頁，共28頁。75g葡萄糖OGTT，下列之一達標，即可診斷1、空腹血糖≥5.1mmol/L2、1小時血糖≥10.0mmol/L3、2小時血糖≥8.5mmol/L注意OGTT實施的時間，孕早期的診斷要小心，正常孕早期空腹血糖可以≥5.1mmol/LGDM的診斷標準

（美國糖尿病協會（ADA，2012年2月）中華產科學會圍產學組，中國衛生部行業標準2011年12月1日執行中華糖尿病學會2013版指南第六頁，共28頁。2011版中國衛生部妊娠糖尿病診斷規范中國妊娠糖尿病診斷新標準——中國衛生部妊娠糖尿病診斷規范FPG≥7.0mmol/L其他孕婦孕24-28周GDM篩查GDM診斷成立75gOGTT試驗孕前即患有糖尿病符合上述條件之一首次孕期檢查測FPG以下任意一點血糖異常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)資源缺乏地區檢查FPG≥5.1mmol/L<4.4mmol/L正常標準第七頁，共28頁。WHO對妊娠期間高血糖的最新診斷標準和分類妊娠期間發現的高血糖妊娠期間的糖尿病妊娠糖尿病妊娠期任意時間，滿足以下一點即可：FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)有糖尿病癥狀且隨機血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)妊娠期任意時間，滿足以下一點即可：FPG：5.1-6.9mmol/l(92-125mg/dl)75gOGTT1h血糖≥10.0mmol/l(180mg/dl2h血糖：8.5-11.0mmol/l(153-199mg/dl)WHO2013.DiagnosticCriteriaandClassificationofHyperglycaemiaFirstDetectedinPregnancy第八頁，共28頁。（一）妊娠前的指導盡量達到下列條件后進行妊娠：檢查確認無嚴重并發癥，眼底視網膜病變未達到增生性病變或增生性病變已接受治療將口服藥改為胰島素，血糖控制良好，糖化血紅蛋白小于6.5%(應用胰島素者為7%）。第九頁，共28頁。（二）妊娠期的指導血糖控制的指導1.控制調整飲食，少食多餐（分餐飲食），選低生糖指數的食物，滿足母嬰營養需求(82-93%的GDM可以靠飲食控制血糖在正常范圍內)2、經飲食控制調整，血糖不能滿足要求者，進行胰島素治療第十頁，共28頁。ADA指南（2013）妊娠糖尿病血糖控制目標1、空腹血糖≤

5.32、餐后1小時≤

7.8mmol/l3、餐后2小時≤

6.7mmol/l

糖尿病合并妊娠血糖控制目標1、糖化血紅蛋白A1c≤6.0%2、餐前、睡前和空腹血糖3.3～5.4mmol/l3、餐后血糖5.4～7.1mmol/l

第十一頁，共28頁。

妊娠期血糖（mmol/l）控制級別優良可

空腹3.3～5.35.4～5.55.6～6.0餐后2h4.4～6.7

6.8～7.07.1～8.0注意：結合患者的狀況確立血糖控制級別

近期目標：無不良妊娠結局，孩子出生體重5-8斤

遠期目標：母親糖尿病發生時間？孩子糖尿病發生幾率？發生時間？第十二頁，共28頁。13糖尿病合并妊娠患者的胰島素治療一般需要三短一長的四針胰島素強化治療，因為有充分的循證醫學證據和所有的國內外指南都認為嚴格控制血糖有益于母嬰的結局。推薦三短一長的四針胰島素強化治療，此方案和預混胰島素治療方案相比，是簡單的方案，容易被胰島素治療經驗少的醫生和無醫學背景的患者掌握。第十三頁，共28頁。14胰島素治療-1

針對餐后血糖升高（首先要規范飲食控制）1、可用的是速效人胰島素（R）2、最常用超短效的門冬胰島素或賴脯胰島素3、由于胎盤的存在使得胰島素抵抗比非妊娠時期更加明顯，糖尿病合并妊娠胰島素的調整量要稍偏大。，但GDM的胰島素用量的感覺和普通病人相似，甚至偏少。第十四頁，共28頁。15胰島素治療-2

針對空腹血糖升高(分餐飲食和運動，不達標)1、糖尿病合并妊娠幾乎都合并空腹及餐后血糖升高，GDM也可看到單獨空腹血糖升高。2、如果只是空腹血糖高，使用人魚精蛋白胰島素（N）或者地特胰島素。3、如果合并餐后血糖高，依據餐后血糖的高度選用預混或三短一長。但是甘精胰島素目前不允許使用

。

第十五頁，共28頁。胰島素治療-3關于胰島素的用量1、GDM的胰島素用量要小于糖尿病合并妊娠的患者2、大部分GDM，N或諾和平用量在每日10單位左右3、糖尿病合并妊娠的用量多在每日100U(最高360U)4、1型糖尿病的用量一般也是平時用量2倍左右5、大部分患者用量最大的時期是妊娠32周前后

，32周前每7-10天左右要增加胰島素的用量第十六頁，共28頁。關于妊娠糖尿病的其他注意事項

⑴正常妊娠婦女空腹血糖低于普通婦女，要注意低血糖的判斷標準⑵單純尿糖檢測：孕婦腎糖閾明顯下降，尿糖不能準確反映機體的血糖水平，妊娠期不能借助尿糖是否陽性來診斷或排除GDM。⑶妊娠婦女由于貧血，紅細胞壓積變低，一些血糖儀(適用紅細胞壓積范圍窄)不宜用來檢測孕婦指血糖。⑷妊娠體重的建議：

13周之內體重不變，以后每周增加

kg

孕期體重BMI＜18.5低體重母親12.5-18kg。

共計增加理想體重母親11.5-16kgBMI25-29.9超重體重母親7-15kg

BMI≥30肥胖體重母親5-9kg第十七頁，共28頁。妊娠期甲功指標有哪些變化？

1、TSH的正常值的切點下移，一般認為＜2.52、TT3和TT4的正常上限上移到非妊娠的1.5倍

3、FT4妊娠頭3個月可上浮10-15%，后3個月可下浮10-15%4、TPOAb和TGAb明顯下降(甲亢趨于緩解

ATD減量，但甲減的優甲樂要加量30-50%)

第十八頁，共28頁。妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變血清TSH水平的正常范圍根據妊娠各期特別是妊娠早期確定MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50與未妊娠時相比較改變的百分率(%)10203040妊娠時間(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg第十九頁，共28頁。擬妊娠婦女的TSH的水平？

1、甲功五項全部正常，無甲狀腺病史，

≥2.5需用優甲樂

2、甲功三項正常而TSH≥2.5，但TPOAb，TGAb

升高,必須優甲樂治療，使TSH＜2.53、橋本甲減等正在服用優甲樂的患者，

TSH≥2.5，增加優甲樂的劑量使TSH＜2.5

第二十頁，共28頁。妊娠期甲亢和妊娠甲亢綜合征SGH的鑒別

1、妊娠14周之前，要考慮血HCG每上升

1萬/ml導致TSH下降0.12、要結合臨床表現及其他指標，如TPOAb，

TRAb，甲狀腺彩超的血流情況綜合分析判斷

3、雙胎、妊娠劇吐的情況下更容易出現TSH下降而非甲亢所致的ＴＳＨ下降，是SGH（既往稱HCG相關性甲亢）

第二十一頁，共28頁。妊娠期甲亢的治療？

1、必須治療，高T3T4血癥帶來的危害高于ATD的副作用2、首選PTU，劑量稍微偏小或和常人相同,使FT4維持正常上限水平3、注意肝臟損傷，ATA推薦妊娠后期改為甲巰基咪唑（如果沒有肝損傷，可以繼續PTU治療）4、不加用優甲樂，以盡可能小劑量的ATD治療5、亞臨床甲亢無需治療（目前未觀察到對母嬰的影響）

第二十二頁，共28頁。妊娠亞甲減需要治療？

1、關于影響智商的問題

目前有爭論，孕婦TSH≥普通讓人正常值上限，

多個研究一致認為影響了孩子的智商評分。

孕婦TSH≥孕婦特異正常值上限，需要等待更有

說服力的RCT研究，例如SHEP。

2、關于對妊娠結局的影響

多個研究的一致結論是亞甲減增加不良妊娠結局3、本人結論：

積極治療，力爭使TSH1-2之間，不過度治療。

第二十三頁，共28頁。妊娠期甲減的治療目標？

1、最好用地區、孕周特異的TSH切點診斷我院的測定方法（雅培）依據我國指南TSH上限切點為：T1期：3.6；T2期：3.8；T3期：5.1

2、目前ATA推薦（無上述參考的情況下），孕期0-12周（T1期），TSH0.1-2.5

孕期13-27周（T2期），TSH0.2-3.0

孕期28-40周（T3期），TSH0.3-3.0（）

對于T1期的的孕婦，和孕婦商量之后決定是否用優甲樂

第二十四頁，共28頁。妊娠期甲減的初始優甲樂用量？

1、妊娠前20周（胎兒的甲狀腺激素完全來自母親），優甲樂25-50μg/日

TSH5.1-10，優甲樂50-100μg/日

TSH＞10，優甲樂100μg以上/日

2、妊娠前20周以后（胎兒的甲狀腺激素基本自產，母親提供10%），優甲樂12.5-25μg/日

TSH5.1-10，優甲樂25-50μg/日

TSH＞10，優甲樂50μg以上/日

第二十五頁，共28頁。妊娠期(亞)甲減的優甲樂加量速度？

1、妊娠早期為保證胎兒神經系統發育的甲狀腺激素水平，盡快

加量。第一次服25-50μg，1-3天后加量，盡力在孕9-11周達

到目標

2、妊娠早、中期，2-3周復查甲功，調整用量使TSH維持于1-23、妊娠20周前，即便TSH范圍1-2，也要繼續加量(隨胎兒長大

用量增加)，一般每2-3周增加優甲樂12.5μg/日

4、妊娠后20周以后，TSH范圍1-2，不再加量