嚴重心律失常的急診處理

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科盧穎如2013-09-212013年浙江省急診崗位培訓(xùn)快速心律失常的急診處理緩慢性心律失常的急診處理快速心律失常的急診處理流行病學(xué)約2%的急診病人主訴有心動過速其中窄QRS心動過速占90%以上（AF45%，PSVT35%）寬QRS心動過速約占10%，其中超過半數(shù)以上為VT一般情況大部分病人能夠在急診終止心律失常，經(jīng)過短期觀察后出院。因此，心律失常的急診處理原則應(yīng)該明確，同時應(yīng)該發(fā)現(xiàn)潛在的危險情況。盡管我們最關(guān)注是心律失常，但應(yīng)該注意：醫(yī)生處理的不是心律失常本身而是病人。心動過速可能由心源性、肺源性以及代謝疾病等引起，治療的目標是疾病本身而非心動過速。目標建立快速診斷和處理的流程達到穩(wěn)定病人，盡快結(jié)束“急診時期”所有急診心律失常病人除非在非常危險情況下，均應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖和長條記錄；建立靜脈通道；完成基本實驗室檢查：電解質(zhì)、酶學(xué)、腎功能和血常規(guī)。心動過速的診斷處理流程①評估病情；②穩(wěn)定患者的處理；③不穩(wěn)定患者的處理。病情的評估病人的狀況是否穩(wěn)定？有無嚴重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心動過速引起？

不穩(wěn)定必須是與心動過速有關(guān)癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死不穩(wěn)定的病人有嚴重的體征或癥狀：確定快速心率為體征或癥狀的原因發(fā)生與心率相關(guān)的體征或癥狀時心率快于150bpm

準備立即進行心臟復(fù)律電復(fù)律及電除顫的能量選擇心律失常能量心房顫動100-200J心房撲動50-100J室上性心動過速100-150J室性心動過速100-200J心室顫動200-360J經(jīng)胸壁體外電復(fù)律常用能量選擇穩(wěn)定的患者沒有嚴重的體征或癥狀首先確定心動過速屬于下列哪一種：房顫、房撲窄QRS心動過速穩(wěn)定的寬QRS心動過速，未知類型穩(wěn)定的單形性VT或多形性VT1、房顫/房撲心房撲動（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分；2.房室比例為2:1～4:1，心室律整齊或不整齊。心房纖顫（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分；2.R-R間期絕對不等。評估側(cè)重點病人的臨床狀況是否穩(wěn)定？心功能是否受損？是否存在WPW？持續(xù)時間小于48h或大于48h？房顫分類陣發(fā)性(Paroxymal):房顫自行恢復(fù)持續(xù)性(Persistent):房顫能被藥物、電轉(zhuǎn)復(fù)等方法復(fù)律永久性(Permanent):房顫不能被轉(zhuǎn)復(fù)房顫治療----三個主要目標：復(fù)律并維持竇律控制心室律預(yù)防血栓栓塞治療以臨床評估為基礎(chǔ)，側(cè)重于4方面緊急治療不穩(wěn)定的病人控制心率：用減慢AVN傳導(dǎo)速度的藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律：有適應(yīng)癥并且非常緊急，可用藥物或電復(fù)律如有必要進行抗凝治療房顫/房撲治療主要問題與考慮的因素病人的心臟情況如何？心臟功能正常or受損？病人有無預(yù)激綜合征？房顫持續(xù)時間有多長？能否準確推算發(fā)病時間？持續(xù)時間＞or＜48h？是否需要抗凝治療？是否需要電復(fù)律？藥物復(fù)律是否會增加發(fā)生栓塞的危險？心率是否太快？房顫/房撲治療控制心率1正常心功能：鈣通道阻滯劑（Ⅰ類）、β阻滯劑（Ⅰ類）心功能受損（射血分數(shù)＜40%或存在充血性心衰）：地高辛（Ⅱb）地爾硫卓（Ⅱb）胺碘酮（Ⅱb）房顫/房撲治療控制心率2WPW：正常心功能：直流電復(fù)律或首選下列之一種胺碘酮（Ⅱb）普羅帕酮（Ⅱb）索他洛爾（Ⅱb），腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類）可能有害心功能受損（EF＜40%或存在充血性心衰）：直流電復(fù)律或胺碘酮（Ⅱb）房顫/房撲治療轉(zhuǎn)復(fù)心律1持續(xù)時間＜48h正常心功能：直流電復(fù)律or僅用下列之一胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide（Ⅱa）、氟卡尼（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）心功能受損：直流電復(fù)律或胺碘酮（Ⅱb）房顫/房撲治療轉(zhuǎn)復(fù)心律2

持續(xù)時間＞48h或不確定時間正常心功能：不考慮直流電復(fù)律注意：除非已經(jīng)適當?shù)目鼓駝t應(yīng)用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)可發(fā)生血栓栓塞，而且應(yīng)用抗心律失常藥物需特別謹慎可延遲轉(zhuǎn)復(fù)：抗凝至適當程度3w后轉(zhuǎn)復(fù)，繼之抗凝至少4w早期轉(zhuǎn)復(fù)：即刻給予肝素，經(jīng)食道超聲排除房內(nèi)血栓后24h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，然后抗凝至少4w心功能受損：如上進行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復(fù)房顫/房撲治療2、窄QRS心動過速通過下列方法試圖確立診斷

12導(dǎo)ECG、臨床表現(xiàn)、刺激迷走神經(jīng)手法、腺苷通過上述方法獲得以下診斷:交界性心動過速異位或多源房性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特征：1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分陣發(fā)性室上性心動過速心功能代償腺苷:6mgivst(半衰期：6秒鐘)鈣通道阻滯劑（異搏定5mg，硫氮卓酮10-20mg,0.25-0.35mg/kg）普羅帕酮（0.5-2mg/kgiv）β阻滯劑(艾司洛爾：50-200ug/kg/min)食道心房調(diào)搏窄QRS心動過速治療EF＜40%或存在充血性心衰洋地黃胺碘酮直流電復(fù)律★★交界性心動過速心功能代償不用直流電復(fù)律胺碘酮β阻滯劑鈣通道阻滯窄QRS心動過速治療EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律胺碘酮

異位或多源房性心動過速心功能代償不用直流電復(fù)律鈣通道阻滯β阻滯劑胺碘酮窄QRS心動過速治療EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律胺碘酮地爾硫卓

3、穩(wěn)定的寬QRS心動過速

未知類型12導(dǎo)ECG食管導(dǎo)聯(lián)ECG臨床信息室上速DC普羅帕酮胺碘酮穩(wěn)定的室速未知類型的寬QRS心動過速DC胺碘酮EF＜40%或存在充血性心衰心功能代償寬QRS診斷方法寬QRS心動過速既往病史體格檢查ECG既往心梗已知BBB已知預(yù)激藥物使用第一心音頸靜脈波融合或奪獲波房室分離胸前導(dǎo)聯(lián)無RSQ峰－S＞100msQRS形態(tài)學(xué)標準寬QRS心動過速約20％的寬QRS心動過速為室上性起源伴異常的房室傳導(dǎo)，包括：預(yù)先存在的束支阻滯預(yù)激抗心律失常藥物引起的異常寬QRS心動過速若血流動力學(xué)不穩(wěn)定則應(yīng)立即電除顫，準確的診斷可稍后進行；若穩(wěn)定，則應(yīng)先建立準確診斷以指導(dǎo)治療寬QRS心動過速（WCT）主要原因SVT伴束支阻滯15～20%VT80%SVT經(jīng)旁道前傳1～5%預(yù)激綜合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome

A型：胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖均呈R型，“Δ"波均向上。V1V2V3V4V5V6ⅠⅡⅢaVRaVLaVF預(yù)激綜合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeB型：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波以S波為主，V5

、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波以R波為主。V1

V2V6ⅠⅡⅢ

預(yù)激綜合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome

C型：V1、V2導(dǎo)聯(lián)的“Δ”波及主波均向上，V5、V6導(dǎo)聯(lián)相反；預(yù)激綜合征多見于健康人，除少數(shù)發(fā)生頑固的室上速之外，一般預(yù)后良好。節(jié)律不齊的WQRST尖端扭轉(zhuǎn)性室速易于識別除此以外，主要的鑒別內(nèi)容是伴有不同房室傳導(dǎo)的房顫或房撲，這兩者都可能伴有束支阻滯或預(yù)激綜合癥節(jié)律整齊的WQRST診斷較困難，患者的年齡和血流動力學(xué)狀態(tài)對診斷并不十分有用：室速可發(fā)生在任何年齡，而且有時室速伴心室功能不全時患者仍能很好耐受。既往有心梗或器質(zhì)性心臟病者則室速可能性大。以往的心電圖（發(fā)現(xiàn)束支阻滯）和治療情況對診斷有用。迷走刺激法也有一定幫助心動過速頻率：無價值心動過速的規(guī)整性：特別注意預(yù)激伴房顫額面電軸：左偏或右偏傾向于VT；極度右偏幾乎僅見于VTQRS時限：價值不大，一般來講，QRS愈寬，VT可能性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms），>140ms是差傳極少胸前QRS導(dǎo)聯(lián)的同向性高度提示VTECG的一般性分析-2胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負向同向性：幾乎完全是VT胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向同向性：絕大多數(shù)是VT特發(fā)性室速(IVT)是指不伴有結(jié)構(gòu)性心臟病的室性心動過速，約占所有室速的10％-20%右室流出道室速（RVOTVT）起源于右室流出道，約占IVT的70%

左室特發(fā)室速(ILVT)多起源于左室間隔面的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的分支部位，故亦稱為分支型室速左室流出道室速（LVOTVT）起源于與右室流出道一“壁”之隔的左室流出道特發(fā)性室速的特殊心電圖表現(xiàn)

（Idiopathicventriculartachycardia,IVT）右室流出道特發(fā)室速的心電圖特征II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高幅R形態(tài)（僅此1條可確診流出道室速,包括左室流出道VT）

胸導(dǎo)聯(lián)QRS呈典型左束支阻滯形態(tài)

以上兩條確診流出道起源的室速I導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)與室速在右室流出道內(nèi)的位置有關(guān)（低幅多相-RVOT間隔部；呈R形態(tài)-RVOT游離壁部）起源于右室流出道的VT

(RVOTVT)起源于左室流出道的特發(fā)性VT

(LVOTVT)起源于左室間隔面的特發(fā)性VT

（特發(fā)性左室室速，ILVT）右室流出道特發(fā)性室速(RVOTVT)的治療RVOTVT，又稱腺苷敏感性室速

腺苷起始劑量6mg，1～3秒內(nèi)注入，無效1～2分鐘后可給2mg。但由于腺苷不易保存，價格昂貴，并可導(dǎo)致一過性AVB，因此，臨床少用。相對而言，β-阻滯劑，Ⅰc類的普羅帕酮，鈣拮抗劑的效果較為突出，其有效率大致介于30%-60%之間。在室速發(fā)作時，一般首選普羅帕酮70mg/次靜注。胺碘酮不適合作為首選。口服藥物預(yù)防發(fā)作也以普羅帕酮、β-阻滯劑為首選。射頻消融的根治率可達95%。特發(fā)性左室室速(ILVT)的治療ILVT又稱維拉帕米敏感性室速或分支性室速發(fā)作時采用維拉帕米靜脈注射是首選，成人一般5mg/次，注射時間不少于1min。少數(shù)發(fā)作時間較長患者，如維拉帕米無效，可以給予普羅帕酮70mg/次靜注。鑒于其陣發(fā)性發(fā)作的特點，一般不主張通過平時口服藥物預(yù)防發(fā)作。射頻消融的根治率可達90%。左室流出道特發(fā)性室速(LVOTVT)的治療LVOTVT的藥物治療同RVOTVT。射頻消融的根治率相似或略高于RVOTVT。射頻消融在窄寬QRS波心動過速的應(yīng)用應(yīng)用適應(yīng)癥特發(fā)性室速，包括：

①右室流出道特發(fā)性室速(RVOTVT)

②特發(fā)性左室室速(ILVT)

③左室流出道特發(fā)性室速(LVOTVT)預(yù)激伴房顫預(yù)激伴室上速陣發(fā)性室上性心動過速4.不穩(wěn)定寬QRS波心動過速ICD在惡性心律失常的應(yīng)用非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速暈厥原因不明，電生理試驗誘發(fā)與臨床相關(guān)的有血流動力學(xué)意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優(yōu)先考慮快速心律失常的急診處理緩慢性心律失常的急診處理緩慢性心律失常的急診處理心臟傳導(dǎo)異常所致的心律失常

arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction常見的有竇房阻滯、竇性靜止、房室傳導(dǎo)阻滯和各類束支傳導(dǎo)阻滯。竇房傳導(dǎo)阻滯一度、二度（Ⅰ、Ⅱ）、高度、三度鑒別診斷：竇不齊、竇性停搏竇性靜止

sinusarrest在規(guī)則的P－P間隔中P波突然消失，而且所失去的P波在時間上與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。病態(tài)竇房結(jié)綜合征

sicksinussyndrome,SSS嚴重竇性心動過緩（心率＜50次／min）；多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房阻滯；常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作（心動過緩－過速綜合征）。房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）房室傳導(dǎo)阻滯

A-VblockI度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征

P－R間期延長：成人P－R≥0.21sec或前后兩次檢測結(jié)果比較，出現(xiàn)與心率相當?shù)腜－R間期延長超過0.04sec。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

seconddegreeA-Vblock

心電圖表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏；分為I型和II型兩種類型；I型多為功能性或損害局限房室結(jié)或房室束的近端，預(yù)后較好；II型多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于房室束遠端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差。

Ⅱ度I型房室傳導(dǎo)阻滯I型：莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長，直至一個P波后漏脫一個QRS波群，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯II型：莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P－R間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波群。

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

thirddegreeA-Vblock

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯指房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過房室交界區(qū)而抵達心室；心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)律，也應(yīng)診斷為心房顫動合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。P波與QRS波毫無相關(guān)，各保持自身的節(jié)律；房率常高于室率。交界性逸搏Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有交界性逸搏室性逸搏Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有室性逸搏束支傳導(dǎo)阻滯

bundlebranchblock(BBB)

激動經(jīng)房室結(jié)下傳，沿房室束進入心室后，在室間隔上部分為右束支和左束支，分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支、左后分支以及中隔支。竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左前分支左后分支右束支傳導(dǎo)阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB

右束支細而長，由單側(cè)冠狀動脈分支供血，其不應(yīng)期比左束支長，故傳導(dǎo)阻滯多見。左束支傳導(dǎo)正常左心室除極化正常右束支傳導(dǎo)阻滯右心室除極化障礙右束支傳導(dǎo)阻滯

rightbundlebranchblock,RBBBV1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rsR’型，r波狹小，R’波高寬；