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2016-2-普外三護士辦公室肋骨骨折

一般（普通）疑難危重特殊主查人：鳳燕、張依佳參加人員：閱后簽名：患者情況：姓名：閆春鋒性：男齡診：右側少許液氣胸，右肺壓縮約5%右肺挫傷，右側第肋骨骨折張護師：今天我們護理查房的內容是肋骨骨折，胸部由胸壁和腔內器官組成胸部暴露面積大，很容易受到來自外界的損傷，肋骨骨折是最常見的胸部損傷，骨折斷端可刺破胸膜或肺組織造成氣胸、血胸、皮下氣腫等。肋骨骨折是指肋骨的完整性和連續性中斷，肋骨骨折可分單根或多根多處骨折，同一根肋骨也可有一處或多處骨折，多見于第47肋因其長而薄，易折斷。肋骨骨患者由于失去完整肋骨的支撐而出現相應部位胸壁軟化，易發生連枷胸、反常呼吸運動、縱隔擺動？誰解釋一下？護士根上相鄰的肋骨有多處骨,或多根肋骨骨折的同時又有肋骨和肋骨交界分離,或多根肋骨骨折的同時合并胸骨骨折,傷部肋骨的前后端失去整體胸廓持時使該處胸壁軟化,生浮動形農具連故為連枷胸。連枷胸，當吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部份胸壁向內凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這和其他胸壁的運動相反，稱為反呼吸運。反呼吸運動可使兩側胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱“隔擺動，響氣道的換氣和靜脈血液回流，導致缺氧和二氧化碳潴留，嚴重可發生呼吸和循環衰竭。張護師：那肋骨骨折的臨床表現？護士：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時加重，部分患者可有咯血，多根多處肋骨骨折可出現氣促、呼吸困難、發紺或休克等。體征表現為受傷胸壁腫脹，可有畸形，局部壓痛有時可觸及骨折斷端骨摩擦感多根多處肋骨骨折者傷處可有反常呼吸，部分患者可有皮下氣腫。張護師：肋骨骨折保守處理原則？護士：1、閉合性肋骨骨折：①固定胸廓：目的是限制肋骨斷端活動，減輕疼痛，可用多帶條胸帶，彈性胸帶止痛鎮痛：包括藥物鎮痛間神經封閉以及肋骨骨折固定等。③處理合并癥，胸腔內積血和氣體：盡早放置胸腔閉式引流。當出現反常呼吸時應立即予以糾正，方法有局部加壓包扎，胸壁牽引固定或手術固定斷肋。④持續吸氧，保持呼吸道通暢：鼓勵并協助患者進行有效咳嗽是預防肺部并發癥的重要措施，對不能有效咳嗽排痰的患者可用鼻導管吸痰。必要時建立人工氣道，呼吸機輔助通氣等。⑤適當使用廣譜抗生素。2、放性肋骨折，此類患者經上述相關處理后還需要積極處理傷口，預防感染。張護師胸膜是附著胸壁內面和蓋于肺表面的漿膜分為臟胸膜和壁胸膜兩胸膜之間是一個封閉的漿膜囊腔隙，即胸膜腔，故臟胸膜和壁胸膜腔互不相通。胸膜腔為一密封潛在腔隙，其內有少量漿液起潤滑作用。腔內保——的力，吸氣時負壓增大，呼氣時負壓減少，穩定的負壓對維持正常的呼吸至關重要，且能防止肺萎縮。那我來復習一下氣胸定義和分類？護士：氣胸：胸膜腔內積氣。分類：按病因分人工氣胸、創傷性氣胸和自發性氣胸。而創傷性氣胸按胸膜破裂情況的不同引起胸膜腔內壓的變化分為閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸。①閉合性氣胸：又稱單純性氣胸，多見于閉合性損傷，空氣經肺的破裂口進入，也可經胸壁的小傷口進入胸膜腔，隨之傷口迅速閉合，胸膜腔和外界大氣不通空不再進入胸膜腔，胸腔內壓力仍低于大氣壓開放性氣胸：開放性損傷后使得胸膜腔和外界大氣相通，以致呼吸時空氣可以自由出入胸膜腔，引起病人呼吸和循環功能迅速發生嚴重紊亂張力性氣胸又稱高壓性氣胸多見于胸壁閉合傷，空氣經肺或支氣管的破口進胸膜腔但由于傷處的活瓣作用氣不能排出當腔壓力大于大氣壓產張性氣胸胸臨床癥狀因人而異血500ml）以下，體質好，出血速度不快的，可無明顯癥狀。大量出血1000ml）上，且出血速度較快的，可出現休克癥狀。上胸叩診為鼓音，下胸叩診為濁音，聽診呼吸音減弱或消失。張護師：氣胸診斷一般胸片和CT就可以確診，處理我們以搶救生命為首要原則。下面我先介紹一下該患者的病史8床閆鋒，男21歲，2016-1-28入，主訴入院前小時不慎騎車撞傷導致右側胸部受到外傷，當時即感胸部疼痛劇烈，稍有胸悶，無惡心嘔吐，無明顯腹痛腹脹，胸腹部T提示：右側少許液氣胸，右肺壓縮約，右肺挫傷，右側第肋骨折。入院后予級護理，普食，心電監護、吸氧、補液抗感染、祛痰、促進骨折愈合等對癥治療1-30，患者主訴腹部明顯疼痛，即刻行上腹部增強CT提肝臟血腫，肝挫傷。當日下午行“肝動脈DSA造影+部分栓塞止血術后予二級護理禁食，禁翻身拍背，患者谷丙轉氨酶指標1586u/L，補液抗炎、保肝治療。1-31主惡心嘔吐，即刻行腹部立臥位片，提;小腸梗阻，予胃腸減壓，石蠟油30mltid胃管注入，開塞露bid納2-3者自行排氣排便，予拔除胃管。補液繼續保肝治療，半流質復肝功能降至98u/L，予2-17擬全麻下行剖胸探查術，右側肋骨內固定術，胸腔閉式引流術，帶出胸管一根引流暢，現予一級護理，禁食，補液抗炎、止血、祛痰治療。張護師：該類患者術后病情觀察誰來講一下？護士生體征①電監護時了解患者心肺活動有無血氧等癥狀②觀察胸管和胸部負壓球引流色質量的變化時現活動性出血給予處理密切觀察有無腹痛腹脹，及時發現肝內血腫有無出血④密切觀察尿量，以了解患者有無少尿休克癥狀。⑤觀察補液的速度，在保證及時用藥的基礎上，合理控制補液速度，防止因補液速度過快加重心肺負擔，發生肺水腫。⑥定期監測體溫，如有高熱及時處理。疼痛：給病人提供舒適安靜的休養環境，保持舒適的臥位：一般給予半坐臥位，保持適宜的溫度及濕度一般無明顯呼吸困難，可不用吸氧，應以限制活動、臥床休息為主，避免過多搬動，氣體可逐漸被吸收。胸廓固定，減少胸廓活動，妥善固定胸管減少胸管刺激，指導有效咳嗽咳痰是保護傷口胸部的方法，必要及時使用鎮痛藥物，及時觀察呼吸及疼痛是否改善等。胸管護理⑴確保引流管妥善固定保密閉。⑵嚴格無菌操作止逆行感染水封瓶應低于胸壁引流口平面60100cm，始保持水封瓶直立，長管沒入水中。⑶保持引流通暢引管要避免受壓、折曲、滑落及堵塞。觀察有否繼續排出氣液和長管中的水柱上下波動正的水柱下波動～若水柱過高可能存在肺不張若波動，則引流管不暢或肺已完全擴張。⑷嚴密觀察引流液色、質、量：一般情況下，術后當天的胸液較多，淡血性、質稀薄，以后每日遞減。若每小時胸液逐漸增加且顏色鮮紅、質黏稠時，應警惕有出血的可能。如傷口有滲液滲血及時更換敷料。⑸鼓勵病人有效咳深呼吸，以排出進入胸膜腔內的空氣張護師：術后呼吸道管理很重要，誰來說一下？護士術后由于疼痛、病人不敢呼吸和用力咳嗽，呼吸道分泌物不易清除，極易發生肺部感染和肺不張呼道的護理好直接影響病人的恢復鍵是保持呼吸道通暢做好人工氣道的護理。指導患者進行深呼吸和有效咳嗽咳痰：進行數次深而緩慢的腹式呼吸，在深吸一口氣后屏氣3從胸腔進行～次促有力咳嗽張咳出痰液咳時用自己的手輕壓傷口的兩側，起到固定和扶持作用。胸部叩擊：胸部扣擊時避開乳房、心臟和骨突部位，病人側臥位，扣擊者使掌側呈杯狀，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內、迅速而有節律地扣擊胸壁，震蕩呼吸道，每次扣擊1分，在餐后時至餐前30分完成。叩擊時發生一種空而深的拍擊音則表明手法正確。操作力度適中，以病人不感疼痛為宜，操作注意患者的反應。氣道的濕化和霧化：可將化痰藥物、抗生素、激素等藥物加入霧化液，吸入潮濕的氣體，使氣管、支氣管分泌物變稀，還可減輕支氣管黏膜水腫，使小氣道擴張。霧化后叩背，協助咳嗽排痰效果更好。⑷體位：胸外傷病人，若伴有休克，應平臥。生命體征平穩后可改用半臥位，頭部及上身支高～45°這種體位使膈肌下降在正常位置，有利于通氣及胸腔引流。⑸必要時氣管切開及機械吸痰：適用于無力咳出黏稠痰液，意識不清，排痰無效的患者。張護師：該患者做過介入，介入是在影像醫學X線超聲、CTMRI）的引導下，通過經皮穿刺途徑或通過人體原有孔道，將特制的導管或器械插至病變部位進行診斷性造影和治療，或進行組織采集作細胞學細菌學及生化檢查。普外科主要開展腫瘤的介入治療、動脈瘤以及食道癌狹窄放置支架的介入、動脈血栓閉塞以及下肢深靜脈血栓的介入治療、臟器出血的栓塞止血介入治療。而該患者（閆春鋒）做的就是肝動脈部分栓塞止血的介入治療。張護師：介入術后要注意觀察哪些？護士、體位護理：囑患者穿刺側下肢伸直制，平臥24h穿刺部位用無菌紗布或一次性壓迫器加壓包扎24，觀察穿刺部位有無滲血血腫及足背動脈搏動，避免用力過度如咳嗽、打噴嚏時用手按壓穿刺部位。加強巡視，密切觀察：觀察右腹股溝及右上腹穿刺點有無出血，血腫；穿刺側肢體皮膚溫度，感覺，知覺是否正常；觀察病人有無腹痛，腹脹，若病人出現面色蒼白，出冷汗，脈細弱，腹痛等出血癥狀，立即測量血壓，報告醫師及時處理。飲食護理：栓塞治療1~2d病人食欲逐漸恢復，鼓勵病人進食富營養，低脂肪易消化飲食，多吃水果和蔬菜，保證有足夠的熱量，以降低肝糖原分解，減輕肝負擔。、栓塞綜合癥⑴、發熱：治療后病人均有不同程度的發熱，和肝動脈栓塞后壞死組吸收有關。一般體溫在℃，多在1周恢復正常，般不需要特殊處理。如體溫在超過℃予物理降溫或藥物降溫汗多時應及時擦干汗液并更換衣服，囑病人多飲水，保證液體入量，防止發生脫水；同時做好口腔護理及皮膚護理。⑵痛塞病人出現不同程度的腹痛密觀察疼痛的部位度持續時間，腹痛有無壓痛反痛及肌緊張要時根據醫囑予以鎮痛藥物同時教會病人轉移注意力。⑶、胃腸道反應：惡心、嘔吐：觀察嘔吐物的顏色和量，耐心給病人解釋惡心、嘔吐的原因，安慰病人，并根據醫囑予以止吐藥物。病人嘔吐時，應及時清理嘔吐物，協助漱口，安慰病人，教會放松技巧，如深呼吸等，提高其心理耐受力。張護師：介入也會發生并發癥，我們該如何觀察及護理？護士1.肝功能損害：栓塞物的浸潤和異物分布致鄰近組織肝損傷，一般栓塞3內轉氨酶有一定程度的升高。術后應注意觀察小便顏色，觀察皮膚鞏膜有無黃染及腹圍變化，同時注意觀察神志情況警惕肝腦病發生抽檢查肝功能情況并根據醫囑予以保肝支持治療。保證足夠的熱量，降低肝糖原分解，減輕肝負擔。有肝功能損害的病人，應囑其臥床休息，保證充足的睡眠。膽囊損傷常因術中導管未超越囊動脈或灌注栓塞劑及硬化劑時壓力過大反流入膽囊動脈使膽囊動脈硬化所致，一般有膽區疼痛，成持續性，可間歇性緩解應注意觀察疼痛的部位、性質及持續時間，并根據醫囑予消炎、利膽及鎮痛治療。胃、十二指腸損傷：因硬化劑及栓塞劑反流入胃十二指腸或胃右動脈引起胃和十二指腸球部損傷，甚