目錄基本概念1病例導入2輔助檢查3護理程序5治療原則4健康教育6第一頁，共92頁。第一部分：基本概念第二頁，共92頁。趣說房顫1611年，47歲的莎士比亞寫到：“我的身體在顫抖，我的心在瘋狂的舞動著，但這沒引起我的快樂！”——醫學界對房顫最早的描述。1628年，一名英國著名生理學家、解剖學家哈維首次在動物體上查視房顫的發生。1906年，荷蘭心電學大師首次記錄到了房顫心電圖。

第三頁，共92頁。房顫的定義房顫健康心臟指規則有序的心房電波動消失，代之快速無序的顫動波，心房內多處異位起搏點發生極快而不規則的沖動引起心房不協調亂顫。人群患病率隨年齡增長而逐漸增高，男性大于女性第四頁，共92頁。

按f振幅： 粗顫(f波>0.1mv) 細顫(f波<0.1mv)按心室率： 慢速房顫 HR<50bpm 快速房顫 HR>130bpm 極速房顫 HR>180bpm極速房顫時，心功能明顯下降，交感激活，有誘發室速和室顫的危險按發生時間： 陣發性(Paroxysmal)：自行轉復持續性(Persistent)：能被藥物、電復律等轉復永久性(Permanent)：不能被轉復

房顫的分類第五頁，共92頁。房顫發病率心房顫動的發病率約占心律失常總數的15%，是繼室性早搏后的第二位常見、有臨床意義的心律失常。房顫患者人群：約5,000,000發病率：720,000/年，近年來發病率正急劇上升。第六頁，共92頁。TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,20120246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性每千人2年之發病率年齡[歲]隨年齡增長而明顯升高0.5%(50~59歲)5%(>65歲)8.8%(80~89歲)男性多于女性房顫發病率第七頁，共92頁。房顫的危害---臨床的隱形殺手！很多房顫患者是無癥狀的，其癥狀與患者心功能受損程度和不規則心室率高度相關無癥狀房顫和癥狀性房顫具有同樣的危害性房顫是進行性疾病而非良性第八頁，共92頁。喪失房室同步心房喪失其規律性收縮，使輔助泵作用消失(15~45%)房顫發生后心功能下降的幅度，取決于基礎心臟病的嚴重程度、收縮與舒張功能的狀態以及心室充盈對心房收縮的依賴性對心功能的影響房顫伴心室率較快時，心輸出量明顯下降，誘發或加重心衰及心律失常性心肌病

房顫的危害第九頁，共92頁。栓塞心內膜損傷血流緩慢高凝狀態

房顫的危害房顫患者中風發生率明顯提高第十頁，共92頁。影響竇房結和房室結功：房顫持續一年者SSS發生率20%，房顫持續二年者發生率50%AVN功能也明顯受累房顫初發時室率一般較快，以后逐漸變慢提示房室結功能逐漸下降

房顫的危害第十一頁，共92頁。房顫死亡率：房顫患者的死亡率是常人的2倍！第十二頁，共92頁。房顫病因病因大量飲酒器質性心臟病情緒激動第十三頁，共92頁。

絕大多數房顫病人有器質性心臟病1、風心病在青年和中年人群中是最常見病因2、冠心病在中老年人群中是最常見的病因3、高血壓性心臟病4、心肌病5、肺心病6、先心病多見于房間隔缺損，年令越大房顫發生率越高7、病態竇房結綜合征8、預激綜合征9、甲狀腺機能亢進10、局部及全身感染11、心臟手術后或心導管檢查過程中12、憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒等另有5~10%的房顫病人在臨床上檢查不到病因，而稱之為特發性房顫第十四頁，共92頁。房顫臨床表現

最常見癥狀：心慌、心悸、胸悶癥狀輕重與心室率快慢成正比，心率越快，癥狀越重1）心室率60-70次/分，無癥狀

2）心室率>150次/分，患者可發生充血性心力衰竭，惡性心律失常。心室率嚴重程度第十五頁，共92頁。房顫癥狀的起因心悸

呼吸急促疲勞腦部癥狀胸痛

血栓形成

過快的心率

不規則心率

心房充盈丟失AdaptedfromKerrCRinNonpharmacologicalManagementofAtrialFibrillation,15-22,eds.MurgatroydFDandCammAJ,2012FuturaPublishingCo.Inc.,Armonk,NY.125:311-323.血液動力學紊亂癥狀CO房顫臨床表現第十六頁，共92頁。正常心電圖異常波型異常波型P異常波型心房問題QRS波異常心室問題ST-T異常心肌缺血第十七頁，共92頁。房顫心電圖QRS波群前P波缺失出現形狀大小各異的顫動波(f波)由于無規律的房室傳導，出現RR間期不規則QRS波群形態各異第十八頁，共92頁。房顫心電圖第十九頁，共92頁。房顫并發癥三大并發癥—死亡率高—致殘率高—生活質量下降并發癥心衰栓塞惡性心律失常第二十頁，共92頁。房顫治療治療原則

同步電復律病因治療藥物復律維持竇性心律控制心室律抗凝治療第二十一頁，共92頁。房顫治療常用藥物復律藥物：胺碘酮、心律平控制心室：地高辛、倍他樂克抗凝藥物：拜阿、華法令控制心率的非藥物治療手段心內膜導管射頻消融房室結改良房室結消融+永久起搏永久起搏第二十二頁，共92頁。

永久心臟起搏器植入術第二十三頁，共92頁。起搏系統的組成起搏器及起搏電極程控儀第二十四頁，共92頁。起搏器的工作原理

起搏器在需要的時候通過起搏電極導線向心臟發出微小的電脈沖，刺激心臟跳動，幫助改善心動過緩的癥狀，以滿足身體對氧的需求。

第二十五頁，共92頁。心臟起搏器類型單腔起搏器用一根電極導線起搏右心房或右心室雙腔起搏器同時起搏右心房和右心室，需要兩根電極導線三腔起搏器需要三根電極分別起搏右房、右室及左室，治療心衰第二十六頁，共92頁。病竇綜合征房室傳導阻滯起搏器適應癥第二十七頁，共92頁。頑固性心衰快速型心律失常肥厚性梗阻型心肌病迷走神經性暈厥起搏器新的適應癥第二十八頁，共92頁。什么情況下需要安裝心臟起搏器？

各種原因導致的不可逆性心動過緩并伴相關癥狀者均應植入心臟起搏器

第二十九頁，共92頁。術后心電圖單腔起搏器心室感知心室起搏單腔起搏器心房感知心房起搏雙腔起搏器房室感知房室起搏第三十頁，共92頁。典型的房室順序型起搏心電圖術后心電圖第三十一頁，共92頁。術后心電圖第三十二頁，共92頁。術后心電圖第三十三頁，共92頁。

注意事項植入起搏器后的最初1～3個月，要避免劇烈運動，一般日常活動沒有關系，適度的體育鍛煉如散步，慢跑也可以。需要注意的是，起搏器植入側的上肢要避免大幅度活動，以免起搏器的脈沖發生器和／或電極導線發生移位。

第三十四頁，共92頁。如果沒有嚴重的器質性心臟病或其他疾病，可正常工作。可以開車、游泳，乘坐汽車、火車、飛機或輪船等旅游。適度飲酒不影響起搏器，起搏器本身不受飲食的影響。起搏器攜帶者的日常生活第三十五頁，共92頁。血清中鈉離子濃度低于﹤135mmol/L，伴有或者不伴有細胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥，是臨床上常見的水、鈉代謝紊亂。低鈉血癥僅表示血清鈉離子濃度低于正常水平，不一定真正合并機體鈉含量的下降。低鈉血癥第三十六頁，共92頁。主要陽離子主要陰離子細胞外液Na+Cl-

，HCO3-細胞內液K+HPO42-

細胞內外液中電解質的分布

第三十七頁，共92頁。鈉的分布與平衡骨(47%)細胞外液(44%)140mmol/L細胞內液(9%)10mmol/L總體鈉食物鈉4~9g/d第三十八頁，共92頁。腎臟是調節鈉代謝的重要器官，通過腎小球-腎小管平衡系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統和抗利尿激素、心房鈉脲肽、皮質激素等途徑來完成調控。鈉的代謝第三十九頁，共92頁。胃腸道癥狀：食欲下降，惡心，嘔吐肌肉癥狀：肌肉無力、痙攣，陣發性抽搐低鈉血癥各系統的臨床癥狀第四十頁，共92頁。低鈉血癥對機體產生的損害以中樞神經系統(CNS)最為突出。中樞神經癥狀：神經衰弱癥狀：四肢無力，頭暈，頭痛，動作失調，嘔吐，嗜睡精神癥狀：精神失常、幻覺、精神錯亂嚴重顱壓升高癥狀：頭痛、嘔吐、眼底水腫…腦水腫：低鈉血癥各系統的臨床癥狀第四十一頁，共92頁。低鉀血癥指血清鉀濃度低于3.5mmol/L第四十二頁，共92頁。病因1、入量不足：疾病或手術長期不能進食的病人。2、排出過多：嚴重嘔吐、腹瀉，持續胃腸減壓，長期應用利尿劑等。3、體內轉移：大量注射葡萄糖溶液，尤其是與胰島素合用時，可使血清鉀降低。4、堿中毒：細胞內氫離子移出，細胞外鉀離子移入，使細胞外液的鉀下降。同時因堿中毒，腎小管分泌的氫離子減少，氫鈉交換減少，鉀鈉交換占優勢。鉀排除增多，導致低鉀血癥。第四十三頁，共92頁。臨床表現1、骨骼肌癥狀：表現疲乏、軟弱、無力，重者全身性肌無力，軟癱，腱反射減弱或消失，嚴重的可出現呼吸肌麻痹、呼吸困難，甚至窒息。2、消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失。3、循環系統癥狀：心律不齊、心動過速、心悸、血壓下降。嚴重者出現室顫或停搏。4、中樞神經系統癥狀：表現淡漠、反應遲鈍、定向力差、昏睡、昏迷。5、泌尿系統癥狀：長期或嚴重低鉀可導致腎小管變性、壞死，甚至發展為失鉀性腎病。第四十四頁，共92頁。補鉀原則：口服、靜脈每日補鉀總量可參照血清鉀水平大致估計補鉀量。輕度補鉀：血清鉀3.0~3.5mmol/L，可補氯化鉀8g；中度補鉀：血清鉀2.5~3.0mmol/L，可補氯化鉀24g；重度補鉀：血清鉀2.0~2.5mmol/L，可補氯化鉀40g，但一般補氯化鉀量不超過15g。第四十五頁，共92頁。第二部分：病例匯報第四十六頁，共92頁。患者一般資料姓

名：巴達榮貴床

號：ICU16床性

別：男年

齡：84歲住院號：1075410入院日期：2016.8.9主管醫生：張利鵬責任護士：張澤涵第四十七頁，共92頁。病史簡介

現病史：患者于1周前無明顯誘因出現乏力，進2日出現腹瀉，不思飲食，家屬為進一步治療入院，該患者自發病以來，精神差，小便次數少，無明顯咳嗽、咳痰等癥。

既往史：5年前行心臟起搏器植入術，房顫20余年，反復心衰病史，高血壓及腦梗塞病史，口服倍他樂克及利尿劑（名稱不詳），早晚各一片。無糖尿病，無乙肝及結核病史，無外傷及輸血史，無藥物過敏史。第四十八頁，共92頁。疾病診斷入院診斷：1、乏力待查2、胃腸炎3、心律失常--房顫

4、永久起搏器植入術后5、高血壓6、腦梗塞中間診斷：1、腹瀉待查2、電解質紊亂--低鈉低鉀血癥

3、擴張型心肌病4、心律失常-房顫

5、永久起搏器植入術后6、心功能Ⅳ級

7、高血壓Ⅲ級8、陳舊性腦梗塞

9、肝功能異常10、低蛋白血癥出院診斷：1、腹瀉待查2、電解質紊亂--低鈉低鉀血癥

3、擴張型心肌病4、心律失常-房顫

5、永久起搏器植入術后6、心功能Ⅳ級

7、高血壓Ⅲ級8、陳舊性腦梗塞

9、肝功能異常10、低蛋白血癥11、慢性膽囊炎，膽囊結石

12、脂肪肝13、前列腺肥大

第四十九頁，共92頁。入院護理評估

ICU3床,患者：巴達榮貴，男，84歲，蒙古族，職業：離休，轉入日期2016年8月11日，轉入方式：平車，入院診斷：乏力待查、胃腸炎、心律失常--房顫、永久起搏器植入術后、高血壓、腦梗塞。入院生命體征：T37.5℃，P113次/分，R23次/分，血壓146/88mmHg.語言清晰，意識清楚，脈率不齊，皮膚完整，雙上肢水腫，食欲減低，有跌倒史，帶來留置尿管，通暢，腹瀉。1.病史：1周前無明顯誘因出現乏力，進2日出現腹瀉，不思飲食。2.心理認知：患者及家屬對疾病有一定認知，可配合治療。3.查體：神清，精神差，營養中等，皮膚黏膜完整，雙上肢水腫。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鞏膜輕度黃染。呼吸急促，口唇發紺，雙肺呼吸音減弱，心界向左擴大，心率116次/分，節律絕對不齊。腹部膨隆，無壓痛及移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。第五十頁，共92頁。護理記錄：患者以“乏力待查、胃腸炎、心律失常--房顫、永久起搏器植入術后、高血壓、腦梗塞”收入院。自述：乏力，心悸，胸憋氣短。精神差、食欲差。腹瀉，帶來留置尿管，通暢。8.10：報危急值：K+：2.79mmol/L↓,Na+：112.9mmol/L↓,Cl-：77.3mmol/L↓,患者意識淡漠，問答切題，不思飲食。8.11：患者神清，意識淡漠。自述：乏力、胸憋、氣短、喘。無咳嗽、咳痰等癥。T排便5-6次，為黑色稀便，進食少。T37.9℃，R25次/分，血壓109/74mmHg，HR130次/分。聯系轉ICU進一步治療。8.1116:26：轉入ICU。8.12：患者嗜睡狀態，口唇發紺。8.13：患者精神飲食較前好轉，自述：無胸憋、氣短、喘等癥。8.14：患者精神尚可，少氣懶言，口唇及粘膜輕度發紺，問話可答，自述：無胸憋、氣短、喘等癥。，可進食少量食水，進食后無明顯不適。

第五十一頁，共92頁。第三部分：輔助檢查第五十二頁，共92頁。相關檢查入院心電圖：心房顫動、心動過速

第五十三頁，共92頁。相關檢查心電監測：

第五十四頁，共92頁。腹部彩超檢查

腹部彩超檢查報告：肝大、脂肪肝慢性膽囊炎、膽囊結石前列腺肥大脾、雙腎、雙輸尿管膀胱未見異常第五十五頁，共92頁。體溫圖第五十六頁，共92頁。血壓圖第五十七頁，共92頁。24h出入量第五十八頁，共92頁。項目結果生物參考區間檢查時間檢查類別白細胞計數7.443.5--9.52016.8.9血常規+CRP白細胞計數11.07↑3.5--9.52016.8.11血常規+CRP白細胞計數10.64↑3.5--9.52016.8.13血常規+CRP單核細胞計數0.76↑0.1--0.62016.8.9血常規+CRP單核細胞計數0.97↑0.1--0.62016.8.11血常規+CRP單核細胞計數0.99↑0.1--0.62016.8.13血常規+CRP中性粒細胞計數4.731.8--6.32016.8.9血常規+CRP中性粒細胞計數8.72↑1.8--6.32016.6.11血常規+CRP中性粒細胞計數7.97↑1.8--6.32016.6.13血常規+CRP紅細胞壓積42.7040--502016.8.9血常規+CRP紅細胞壓積38.20↓40--502016.8.9血常規+CRP紅細胞壓積37.90↓40--502016.8.9血常規+CRP實驗室檢查第五十九頁，共92頁。項目結果生物參考區間檢查時間檢查類別總膽紅素41.6↑3--202016.8.10心肌酶、肝腎糖總膽紅素46.8↑3--202016.8.11心肌酶、肝腎糖總膽紅素28.5.6↑3--202016.8.13心肌酶、肝腎糖總蛋白65.665--852016.8.10心肌酶、肝腎糖總蛋白62.0↓65--852016.8.11心肌酶、肝腎糖總蛋白50.0↓65--852016.8.13心肌酶、肝腎糖白蛋白37.8↓40--552016.8.10心肌酶、肝腎糖白蛋白36.5↓40--552016.8.11心肌酶、肝腎糖白蛋白29.0↓40--552016.8.13心肌酶、肝腎糖尿蛋白++↑2016.8.10尿液分析尿蛋白++↑2016.8.11尿液分析尿蛋白-2016.8.16尿液分析實驗室檢查第六十頁，共92頁。項目結果生物參考區間檢查時間檢查類別凝血酶原時間15.00↑9--132016.8.11凝血四項國際標準化比值1.30↑0.8--1.22016.8.11凝血四項凝血酶原活動度56.00↓70--1302016.8.11凝血四項活化部分凝血活酶時間39.60↑21--352016.8.11凝血四項D-二聚體定量0.78↑0-0.552016.8.11凝血四項腦鈉肽前體1194.0↑≤3002016.8.9Pre-BNP腦鈉肽前體4627.0↑≤3002016.8.11Pre-BNP肌酸激酶同工酶25.3↑0--252016.8.9心肌酶肌酸激酶同工酶18.00--252016.8.10心肌酶降鈣素原（PCT）測定0.090↑≤0.0462016.8.11降鈣素原測定

實驗室檢查PCT≥0.5ng/ml提示細菌感染以及預示膿毒癥風險加大感染性休克第六十一頁，共92頁。項目正常范圍臨床意義PH7.35-7.45PH≤7.35，酸血癥；PH≥7.45，堿血癥PO280-100mmHg作為病人吸氧的客觀指標PCO235-45mmHg反應呼吸功能的客觀指標第六十二頁，共92頁。離子值鉀：3.5--5.3；鈣：；磷：第六十三頁，共92頁。離子值鈉：135--147；氯：99--110第六十四頁，共92頁。治療措施藥物作用藥物名稱用法抗炎左克；美羅培南靜滴強心地高辛口服補充電解質+營養支持濃鈉、氯化鉀、維生素C、維生素B6、葡萄糖酸鈣、脂溶/水溶維生素、鹽膠囊果糖二磷酸鈉、復方氨基酸18AAⅡ靜滴；口服抑制胃酸分泌諾可靜滴擴張冠狀動脈單硝酸異山梨酯（欣康）靜滴降壓硝普鈉靜滴保肝阿拓莫蘭靜滴補充蛋白人血白蛋白靜滴治療腹瀉思密達口服益氣通脈+活血止痛參麥芪參益氣滴丸靜滴；口服其他輔助治療：壓瘡護理、肛周護理、肢體加壓治療第六十五頁，共92頁。護理要點

2.注意觀察患者意識，準確記錄出入量，監測離子值

3.預防血栓，地高辛用藥的監測

1.生命體征的監測，尤其注意心率

第六十六頁，共92頁。第四部分：護理程序第六十七頁，共92頁。計劃評估

PDCA實施第六十八頁，共92頁。5健康史身體狀況心理-社會狀況護理評估第六十九頁，共92頁。

呼吸衰竭病人由于出現多器官功能障礙，特別是呼吸困難，用力呼吸不能滿足機體需要時，常表現為恐懼或煩躁不安，產生瀕死感。心理-社會狀況

隨著呼吸困難加重，采用人工氣道或機械通氣時，影響到情感交流，病人出現情緒低落、精神錯亂，甚至拒絕配合治療及護理。

患者年齡大，疾病為慢性病，反復入院治療，此次病情加重，由普通病房轉入ICU，環境改變，無家屬陪護，患者會出現焦慮、恐懼、無助、擔憂、預感性悲哀等消極心理，應認真評估，給予相應護理措施。第七十頁，共92頁。P1：電解質紊亂：低鉀、低鈉血癥P2：心輸出量減少：與心功能不全、心律失常有關P3：營養失調：低于機體需要量P4：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關P5：護理安全隱患P6：活動無耐力：與身體欠佳，長期臥床有關P7：體溫過高P8：便秘P9：焦慮P10：知識缺乏P11:個人應對無效P12：功能性尿失禁P13：潛在并發癥：栓塞護理問題第七十一頁，共92頁。內蒙古醫科大學附屬醫院姓名：巴達榮貴住院號：0001075410頁碼：1時間護理診斷問題預期目標護理措施評價日期效果評價1.2.3評價者2016.8.11

電解質紊亂：低鉀、低鈉血癥血鉀、血鈉等離子逐步恢復到正常范圍內1、遵醫囑補液，準確記錄出入量。2、在給病人地高辛藥物治療時，隨時監測電解質水平，尤其是出現體液大量增加、減少或腎功能不全時。

3、對于低鈉血癥：①遵醫囑限鹽，提供飲食指導；②遵醫囑限制液體入量，指導病人避免食用含鹽過高的制劑，如抗酸劑。

4、對于低鉀血癥：①遵醫囑口服或靜脈補液，口服補液應在餐后或進餐時，以減少對胃腸道的刺激；②鼓勵病人每日多食富含鉀的食物，如香蕉，甜瓜等應季水果。8.178.2222張澤涵張澤涵護理計劃單第七十二頁，共92頁。內蒙古醫科大學附屬醫院姓名：巴達榮貴住院號：0001075410頁碼：1時間護理診斷問題預期目標護理措施評價日期效果評價1.2.3評價者2016.8.11心輸出量減少：與心功能不全、心律失常有關病人能夠保持良好的心輸出量，表現為血壓、心率正常，脈搏有力，呼吸音清，無呼吸困難。

1、遵醫囑嚴格限制液體入量，并準確記錄液體出入量，維持液體平衡。

2、使用輸液泵，控制液體速度，不超過20-30滴/分。

3、給病人提供一個安靜、舒適的環境，保證病人充分休息，并給與適當的體位。

4、給病人吸氧，調節合適的氧流量。

5、心臟前負荷增加，限制鹽和水的攝入量；后負荷降低，給予補液并進行嚴密監測。

6、遵醫囑給下列藥，如利尿劑，強心劑，擴血管藥物，抗心律失常藥，同時觀察藥物的療效及毒副作用。8.171張澤涵張澤涵護理計劃單第七十三頁，共92頁。內蒙古醫科大學附屬醫院姓名：巴達榮貴住院號：0001075410頁碼：1

時間護理診斷問題預期目標護理措施評價日期效果評價1.2.3評價者2016.8.11

營養失調：低于機體需要量病人保持良好的營養狀態，表現為食欲增加，食量增加，低蛋白血癥得到糾正。

1、積極給患者做心理工作，鼓勵其積極進食。

2、病人仍然食欲減退及惡心，盡可能調整用藥，以減輕藥物的副作用。

3、教會病人少量多餐，多進食高蛋白食物。8.158.2221張澤涵張澤涵護理計劃單第七十四頁，共92頁。內蒙古醫科大學附屬醫院姓名：巴達榮貴住院號：0001075410頁碼：1

時間護理診斷問題預期目標護理措施評價日期效果評價1.2.3評價者2016.8.11有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

病人皮膚保持完整，不發生褥瘡。

1、給患者使用氣墊床，并每兩小時翻身拍背一次。

2、保持床鋪的平整、干燥、無碎屑，如若潮濕，及時更換。

3、會陰處皮膚發紅，勤更換集尿袋，保持局部皮膚的干燥，并涂皮膚護理膏。8.171張澤涵護理計劃單第七十五頁，共92頁。第七十六頁，共92頁。內蒙古醫科大學附屬醫院姓名：巴達榮貴住院號：0001075410頁碼：1

時間護理診斷問題預期目標護理措施評價日期效果評價1.2.3評價者2016.8.11護理安全隱患：（跌倒、墜床、管道滑脫、藥液外滲）患者未發生上述危險1、做好各種護理評估及護理措施并加強巡視。2、使用各種標示卡，醒目提醒，并給患者做好健康宣教。3、將雙側床檔始終拉起，并勤觀察、勤巡視，觀察針頭處有無腫脹，詢問有無疼痛等，防止藥液外滲。4、保持尿管的通暢，妥善固定，防止尿管脫出，囑患者勿牽、拉、拽等。

5、觀察電極片粘貼處皮膚情況，必要時更換。

6、注意躺壓心電監測導線，造成皮膚損傷。8.171張澤涵護理計劃單第七十七頁，共92頁。第七十八頁，共92頁。內蒙古醫科大學附屬醫院姓名：巴達榮貴住院號：0001075410頁碼：1

時間護理診斷問題預期目標護理措施評價日期效果評價1.2.3評價者2016.8.11體溫過高病人的體溫保持正常

1、遵醫囑給予抗生素，并觀察記錄降溫效果。

2、遵醫囑靜脈補液，并給予吸氧，因為高代謝狀態對能量和氧的需要量增加。

3、給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。

4、協助口腔護理，鼓勵多漱口。5、體溫超過38.5℃，給予物理降溫。8.171張澤涵護理計劃單第七十九頁，共92頁。內蒙古醫科大學附屬醫院姓名：巴達榮貴住院號：0001075410頁碼：1

時間護理診斷問題預期目標護理措施評價日期效果評價1.2.3評價者2016.8.12潛在并發癥：栓塞

未發生栓塞

1、臥床期間做腿部的主動或被動活動，如使用肢體加壓治療，防止靜脈血栓形成。

2、心室率加快且頻繁時，可遵醫囑使用小劑量的阿司匹林，減少附壁血栓的形成。

3、定時檢測其凝血四項。8.181張澤涵護理計劃單第八十頁，共92頁。內蒙古醫科大學附屬醫院姓名：巴達榮貴住院號：0001075410頁碼：1

時間護理診斷問題預期目標護理措施評價日期效果評價1.2.3評價者2016.8.13活動無耐力：與身體欠佳，長期臥床有關病人主訴活動耐力增加。

1、患者心功能Ⅳ級，應絕對臥床休息。

2、患者癥狀緩解后，抬高床頭45-60度，并鼓勵患者適當床上活動，進行肢體鍛煉，防止靜脈血栓形成。

3、將水杯、紙巾等經常使用的物品放在病人伸手可及的地方。

4、給病人持續吸氧，調節合適的氧流量。8.198.2222張澤涵張澤涵護理計劃單第八十一頁，共92頁。內蒙古醫科大學附屬醫院姓名：巴達榮貴住院號：0001075410頁碼：1

時間護理診斷問題預期目標護理措施評價日期效果評價1.2.3評價者2016.8.16便秘病人能夠排出成形軟便。

1、適當進食粗纖維的食物。

2、鼓勵病人適當床上活動，并逆時針方向按摩腹部，增加腸蠕動，促進排便。

3、遵醫囑使用開塞露或灌腸等。8.168.2222張澤涵張澤涵護理計劃單第八十二頁，共92頁。內蒙古醫科大學附屬醫院姓名：巴達榮貴住院號：0001075410頁碼：1

時間護理診斷問題預期目標護理措施評價日期效果評價1.2.3評價者2016.8.16焦慮1、病人主訴焦慮感減輕。2、病人表現出放松和舒適。

1、充分評估并認識到病人的焦慮，表示對病人的理解。

2、耐心向病人解釋轉入ICU及使用監護儀的原因，并解釋病情，消除緊張和顧慮。

3、了解病人的需要并幫助其解決。8.221張澤涵護理計劃單第八十三頁，共92頁。第八十四頁，共92頁。內蒙古醫科大學附屬醫院姓名：巴達榮貴住院號：0001075410頁碼：1

時間護理診斷問題預期目標護理措施評價日期效果評價1.2.3評價者2016.8.16知識缺乏病人能夠了解此次發病的原因及相關治療和注意事項等。

1、教會病人以下知識：①地高辛用藥的注意事項②服用利尿藥易導致電解質紊亂，明白合理飲食的重要性③慢性病的心理狀態及治療的總目標，合理的期望。

2、系統的指導病人常用藥物的作用、使用方法、副作用等。8.222張澤涵護理計劃單第八十五頁，共92頁