急性髓細胞性白血病

疾病查房定義急性髓細胞性白血病（Acutemyeloidleukemia，AML）是髓系造血干/祖細胞惡性疾病。以骨髓與外周血中原始和幼稚髓性細胞異常增生為主要特征，臨床表現為貧血、出血、感染和發熱、臟器浸潤、代謝異常等，多數病例病情急重，預后兇險，如不及時治療常可危及生命。本病占小兒白血病的30%。在分子生物學改變及化療反應方面兒童AML與成人（<50歲）相似。嬰幼兒的AML比成人易發生髓外白血病。病因根據目前的認識，白血病的確切病因尚不明，但與地域環境因素、電離輻射、化學接觸、酗酒與吸煙，以及與機體對某些病毒感染所致的特殊反應有關。此外，近年來通過基因突變頻率和一些易患生物標記研究發現，它可能是遺傳學和環境因素共同作用的結果分型粒-單核細胞白血病（M4）占15%～20%。按原粒和單核細胞系形態不同，可包括下列4種亞型：①M4a原始和早幼粒細胞增生為主，原、幼單和單核細胞>20%（占非紅系有核細胞）。②M4b原、幼單核細胞增生為主，原始和早幼粒細胞>20%（占非紅系有核細胞）。③M4c原始細胞既具粒系，又具單核細胞系形態特征者>30%（占非紅系有核細胞）。④M4E0除上述特點外，有粗大而圓的，嗜酸顆粒著色較深的嗜酸粒細胞，占1%～30%。臨床表現1.貧血常是發病時的首發癥狀，蒼白出現的早和嚴重，并呈進行性加重。貧血呈正細胞正色素，有時可見有核紅細胞出現在外周。由貧血引起臨床表現蒼白、乏力、氣促、耳鳴和食欲明顯減退，嚴重貧血可導致貧血性心力衰竭。2.出血約60%的初診AML有不同程度的出血，皮膚黏膜（鼻、口腔及牙齦）出血最常見，眼底、球結膜出血較易見，血尿較少見，但鏡下血尿不易被發現，嚴重的胃腸、呼吸道和顱內出血雖不多見卻常是致死的原因。M3型常合并嚴重的出血和DIC。3.發熱和感染常有不規則發熱，它可以是腫瘤性發熱，但長時間，持續38℃以上的發熱常提示有感染存在，感染可發生在體表、體內任何部位。浸潤表現（1）皮膚浸潤M4型、M5型多發生小嬰兒伴高白細胞、皮膚浸潤及伴CNSL。外觀呈斑丘疹、結節狀或腫塊，色澤紫紅，可多發而布及全身或少數幾個散布于體表，且對放療敏感。（2）口腔牙齦改變25%～50%的M5和M4患者可因白血病浸潤出現牙齦增生，嚴重者牙齦腫脹如海綿狀，表面破潰出血，但AML其他亞型牙齦增生少見。口鼻黏膜、扁桃體或舌體浸潤則較不多見。輔助檢查1.血象貧血和血小板減少極其常見（占75%～95%）半數AML患者白細胞數增高，多在10×10/L～100×10/L之間部分病例甚至>100×10/L。部分患者白細胞數可正常，少數患者（常為M3型或老年病例）白細胞數<4.0×10/L。部分患者血紅蛋白低于正常值，甚至出現嚴重貧血，網織紅細胞常減少。血小板數多數患者減少，少數正常或輕度增高。2.骨髓象多數患者高度增生，正常造血細胞被白血病細胞取代；少數患者骨髓增生低下，但原始細胞仍在30%以上。如胞漿內發現Auer小體，更有助于排除ALL而確診為AML。治療目前尚無有效療法，手術無宜。急性髓性白血病的治療常采用聯合序貫化療，即獲得初始緩解(誘導治療)后進行緩解后治療(鞏固治療)。誘導治療方案取決于患者的年齡和有無血液學疾病史，緩解后的鞏固治療方案取決于細胞遺傳學危險因素。如果患者對初始誘導治療不敏感，可嘗試放射治療。由于化療以及放療對人體均會造成一定程度的傷害，在急性髓性白血病的治療中主張聯合中醫藥治療，對于晚期不能接受放化療的急性髓性白血病患者中醫藥可以改善癥狀，提高生存質量，延長生命。另外，若條件允許，骨髓移植術也是急性髓性白血病的有效治療手段之一，移植成功者，一般能獲得長期的生存或治愈。治療1.化療（1）誘導緩解治療柔紅霉素（DNR）、伊達比星（去甲氧柔紅霉素）、阿柔比星（阿克拉霉素）、米托蒽醌（Mito）、鬼臼類（依托泊苷和替尼泊苷）、阿霉素（多柔比星）、高三尖杉酯堿、安吖定（AMSA，胺苯吖啶）、硫鳥嘌呤（6-TG）等。（2）鞏固治療目前認為早期強化，采用大劑量阿糖胞苷（Ara-C），可減少后期復發。研究表明在誘導治療后第10天即用大劑量阿糖胞苷（HD-Ara-C）優于14～21天，能提高無病生存率。方法大劑量阿糖胞苷（HD-Ara-C）2g/m，每12小時1次，靜脈注射，6次。或聯合蒽環類、安吖定（胺苯吖啶）、米托蒽醌、鬼臼毒等藥物進行強烈序貫治療，或與有效的誘導方案交替應用，每個療程4周，共6個療程（即六個月）。（3）維持治療是否有延長AML緩解生存的作用，目前尚無最終定論。2.支持治療（1）加強護理，出血傾向時臥床休息，進食高熱量、優質蛋白食物，維持水、電解質平衡。（2）隨著白血病細胞死亡（腫瘤溶解綜合征）往往伴高尿酸血癥，高鉀、高磷和低鈣。因此應立即采用有效措施預防白血病死亡細胞增多而導致腦、肺或其他器官的栓塞。治療方法：口服羥基脲及白細胞透析術能有效減少AML患者幼稚細胞數。鼓勵患者多飲水外，要給予嘌呤醇10mg/kg·d，分三次口服，連續5～6天；當血尿酸>59μmol/L時需要大量輸液和堿化尿液。（3）在誘導緩解治療及鞏固治療后非格司亭（G-CSF）或莫拉司亭（GM-CSF）可縮短骨髓抑制期減少感染，保證強化療的順利實施。（4）需用血制品時用少白細胞的成分紅細胞或照射血減少同種免疫反應，有利于BMT。血小板過低可輸濃縮血小板，每天可給4～6U（400ml全血中所獲血小板為1U）。最好使血小板維持在30×10/L以上。粒細胞過低，可考慮輸濃縮白細胞。因粒細胞壽命僅數小時。療效不確切。（5）開始化療10～14天時約10%兒童AML發生“回盲綜合征”，需禁食，應用以抗G-菌為主的廣譜抗生素。（6）積極防治繼發感染：堅持口腔、會陰部及皮膚清潔護理。當粒細胞≤0.5×10/L時應給予廣譜抗生素預防感染。3.造血干細胞移植簡要病史

患者，623床，孫文英，女，80歲住院號105012已婚，文盲，農民，育有五個子女，家屬支持系統完善。因“雙下肢活動不利10余天”5月14日入院，患者因5月4日在無明顯誘因下出現雙下肢乏力，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，當時未重視。后感雙下肢乏力加重，行走不能，伴頭脹痛，5月11日出現乏力、納差，發熱、汗出，門診擬”腦梗死“收住入院。中醫診斷：中風－中經絡

風痰阻絡

西醫診斷：腦梗死，2型糖尿病入院時患者由輪椅入病房，精神倦怠，面色蒼白，情緒穩定，雙瞳孔等大等圓，約0.3cm，光反射靈敏，口角略右歪，伸舌左偏。左上肢肌力3級，左下肢肌力2級，右下肢肌力3級，右上肢肌力5級，納呆，不思飲食，口渴欲飲，語音低微，對答切題，小便控制不及，尿不濕外用。左臀部等多處有淤青，雙足輕度浮腫，體溫37.5，脈搏96次/分，血壓139/86mmhg，呼吸17次/分，Braden評分14分，ADL評分25分，跌倒/墜床2分。既往史：2型糖尿病十余年，二甲雙胍緩釋膠囊”2片二次/日及“格列齊特緩釋膠囊”1片二次/日，血糖控制尚可，2年前行膽囊結石手術，無藥物、食物過敏史，醫囑予二級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，抗血小板聚集、降脂穩定斑塊、活血化瘀、營養等對癥治療。患者當日急診血常規示：白細胞6.14*10^9/L,紅細胞1.50*10^12/L,血紅蛋白51g/L,血小板10*10^9/L,中性粒細胞百分比2.4%,超敏C反應蛋白86.71mg/L，白蛋白34.30g/L；血小板報危急值，無腹痛腹脹不適，無黑便，未處理。18：30患者測體溫38.8℃，遵醫囑予改一級護理，心電監護，吸氧，退熱處理。降溫后體溫38.4℃。15日6：10測體溫38.5℃，無畏寒發熱等不適，未做特殊處理，7：40測體溫37.3℃。15日下午遵醫囑予腫瘤科會診，行骨髓穿刺術，過程順利。血培養口頭報告提示G-陰性菌生長。醫囑予抗炎輸液治療。16日開始反復多次輸注血小板、紅細胞及新鮮血漿，無不良反應。復查血常規示：白細胞3.56*10^9/L,紅細胞1.82*10^12/L,血紅蛋白58g/L,血小板7*10^9/L,淋巴細胞百分比77.2%,單核細胞百分比21.6%,中性粒細胞百分比1.2%,超敏C反應蛋白181.61mg/L；根據骨穿結果，診斷為急性淋巴細胞白血病，建議轉上級醫院血液科。17日上午出現呼吸偏快，大于24次/分，21：00、18日19：00患者出現心率偏快、氣促等不適，予解痙平喘對癥治療，稍緩解。5月21日出現雙瞳孔對光反射遲鈍，約0.2cm，

22日復查白細胞1.48*10^9/L,血紅蛋白48g/L,血小板5*10^9/L；予繼續輸血治療，重組人粒細胞刺激因子注射液100ug及重組人白介素-II1.5mg皮下注射升白細胞及血小板治療，病室空氣消毒。5.22查白蛋白28.90g/L，5.25日復查血常規示：白細胞3.59*10^9/L，紅細胞1.93*10^12/L，血紅蛋白61g/L，血小板4*10^9/L，超敏C反應蛋白101.20mg/L。當晚17：30分患者胸悶氣急明顯，血氧飽和度偏低，遵醫囑予平喘治療，19：52分家屬商討后決定自動出院，護送患者出病房。護理診斷1.軀體活動障礙：與運動中樞損害致肢體癱瘓有關2.體溫過高：與正常粒細胞減少，腫瘤細胞代謝亢進與呼吸道感染有關3.營養失調：與白血病引起代謝增高及貧血、低蛋白血癥有關4.排尿模式改變：與皮質排尿中樞損傷有關5.預感性悲哀：與擔心治療效果差，死亡率高有關。6.氣體交換受損：與腫瘤晚期，通氣不足有關7.潛在并發癥：顱內出血、感染、皮膚完整性受損、墜床、壓瘡軀體活動障礙1.生活護理：根據日常生活能力給予病人相應的協助，增加病人的舒適感和滿足病人的基本生活需求。2.運動訓練：根據一般情況選擇合適的運動方式、持續時間、運動頻度和進展速度，告知病人及家屬目的及注意事項，讓他們積極配合，患肢注意保暖防寒，指導并協助被動運動，如抬高、屈曲等。3.心理護理：關心、尊重病人，鼓勵其表達自己的感受，避免任何刺激和傷害病人的言行，多與病人家屬溝通，耐心解答問題，鼓勵病人及家屬主動參與治療、護理活動。4.用藥護理：遵醫囑使用藥物，觀察不良反應及藥效5.協助病人進餐、洗漱、在室內做一些輕微的活動等，滿足日常生活需求。體溫過高1，病情監測：密切觀察患者體溫變化，并注意相關癥狀，如咳嗽、咳痰等。2.預防感染：保持病房空氣流通，物品整潔，定期消毒，注意保暖，限制探視家屬人數及次數，如白細胞低于0.5，應給予保護性隔離，給予單人房，嚴格執行無菌操作原則。3.做好基礎護理：保持口腔、皮膚、會陰、肛門的清潔。營養失調1.絕對臥床休息，減少耗氧量，協助其Q1-2H翻身，保證充足睡眠。2給予吸氧，改善組織缺氧癥狀，協助其采取舒適體位。3.給予高蛋白、高熱量、易消化食物，加強營養，少量多餐，多進食新鮮蔬菜、瓜果，防治口腔黏膜受損，改善全身情況。4.遵醫囑輸血，以減輕貧血，嚴格執行輸血流程，注意患者有無輸血反應。5.定期復查血生化、血蛋白等，必要時靜脈補充白蛋白等。預感性悲哀1.耐心傾聽患者主訴，鼓勵患者表達出內心的感受。2.向患者介紹治愈的典型病例。3囑家屬多關心，陪伴及安慰病人。4.向患者說明長期的負面情緒反而會加重疾病，不利于治療與康復。5.講解疾病的相關知識及注意事項，避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒、保持心情舒暢。氣體交換受損1.保持呼吸道通暢:指導有效咳嗽的方法，協助病人拍背，密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、量，以及咳痰是否順暢。2.指導病人少量多次飲水，飲水量在1000ml/日左右。3.用藥護理：遵醫囑使用止咳、化痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應。4.床邊備吸痰器，予必要時吸痰。排便形態改變1.協助患者床上大小便，觀察大便色、質、量，保持會陰及肛周皮膚清潔干燥，動作輕緩，避免拖、拉，以免擦傷患者的皮膚，每次便后將會陰部及肛周擦洗揩干，觀察尿液的色、質、量，及時更換尿不濕，每次更換時用溫開水擦凈、會陰部晾干。臀裂部用藥膏外涂保持局部干燥。2.遵醫囑予使用止瀉藥，做好藥物宣教。3.告知患者如有便意時應立即通知家屬，床旁用屏風遮擋，避免煩擾。潛在并發癥1。指導家屬禁忌給患者進食過硬、粗糙食物，刷牙時動作輕柔，牙刷毛易細軟，防止感染，密切觀察有無口腔出血。2.常定時更換注射及抽血部位，止血帶不易扎太緊太久，拔針后延長按壓時間，嚴格執行無菌操作原則。3.密切觀察患者皮膚、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢關節有無出血癥狀。保持床單位的整潔、干燥、無渣屑。及時清理排泄物及分泌物減少對皮膚的不良刺激。

4.協助病人q2h翻身，扣背，鼓勵深呼吸及有效咳嗽，翻身時避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓，促進局部血液循環。

5.維持足夠的營養及體液攝入以保持體內充足的水分。

6.床欄加護，陪人不離。

7.觀察患者有無頭暈、頭痛等情況。新進展第54屆美國血液學會年會亮點頻出，從基礎研究到臨床治療，遍及血液系統疾病的各個分支，其中下一代基因組測序(NGS)技術在急性髓系白血病(AML)中的應用、淋巴瘤的靶向治療和出血及血栓疾病的治療等方面取得了重大進展，AML的診斷、分類和預后評價一直依賴于形態學、細胞遺傳學檢測。但對于正常核型的AML，診斷的準確率很低。隨著分子生物學技術的進展，證實正常核型的AML中存在NPM1、FLT3和CEBPA突變亞型，這類AML患者接受同種異體干細胞移植有效。然而，大量的AML患者仍缺乏特異的分子標志物。近年來應用NGS技術發現在正常核型的AML患者中存在越來越多的體細胞突變，如TET2突變、ASXLI突變、IDH1和IDH2突變、DNMT3A突變和PHF6突變。這些新發現的基因異常已被證明與AML的不良預后有關。存在問題1.簡要病史既往史補充腦梗死，半年前；體征補充5.25出現全身散在出血點。2.護理問題：1.活動無耐力：與白血病引起代謝增高及貧血有關

2.有受傷的危險：與血小板減少、白細胞浸潤等有關

3.軀體活動障礙：與運動中樞損害致肢體癱瘓有關

4.營養失調：與白血病代謝增加、高熱、低蛋白血癥有關

5.體溫過高：與正常粒細胞減少，腫瘤細胞代謝亢進與呼吸道感染有關

6.排尿模式改變：與皮質排尿中樞損傷有關

7.預測性悲哀：與擔心治療效果差，死亡率高有關

8.氣體交換受損：與腫瘤晚期，通氣不足有關

9.潛在并發癥：顱內出血、感染、皮膚完整性受損、墜床、壓瘡活動無耐力1.給病人提供安靜、舒適環境，避免不良刺激，給予患者舒適體位，半坐臥位，以減少回心血量，注意局部保暖，避免受傷。2.給氧，以改善組織缺氧。3.協助患者做好日常生活護理。有受傷的危險1.觀察病人出血發生部位，主要體征，班班交接，如出血增多時立即通知主管醫生。2.絕對臥床休息，協助做好各種生活護理，鼓勵病人進食高蛋白、高維生素、易消化的半流質，禁食過硬、粗糙的食物。3.保持床單位平整，被褥、衣著輕軟，避免肢體的碰撞或外傷，勤剪指甲，避免抓傷皮膚，各項護理操作動作輕柔，穿刺或注射部位拔針后延長按壓時間，注射部位交替使用，以防局部血腫形成。

謝謝！

附錄資料：不需要的可以自行刪除常見即發輸血不良反應1.發熱反應

2.過敏反應

3.溶血反應一輸血不良反應的定義輸血不良反應是指在輸血過程中或輸血后，受血者發生了原來疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。輸血不良反應中最常見的是輸血免疫反應。二輸血不良反應的分類1、按發生的時間分為:

即發型輸血反應遲發型輸血反應2、按免疫學分為：免疫性輸血反應非免疫性輸血反應各種血液成分的輸血不良反應及類型

1.不同品種發生不良反應率：白細胞6.49%；濃縮紅細胞1.06%；洗滌紅細胞0.47%；血小板0.4%2.不良反應率：發熱反應52.1%（發生率2.9%

）；過敏反應42.6%；溶血反應4.5%四常見輸血不良反應1.發熱反應2.過敏反應3.溶血反應4.輸血相關的急性肺損傷5.輸血后紫癜6.血小板輸注無效7.循環負荷過重8.肺微血管栓塞9.輸血相關性移植物抗宿主病10.細菌污染性輸血反應1.發熱反應

發熱反應：是指在輸全血或血液成分期間或輸血后1~2小時內，體溫升高1℃以上，并以發熱、寒顫為主要臨床表現一類的輸血反應為發熱反應。（1）發生原因致熱原:一般指引起發熱反應的各種微量物質，包括細菌性熱源、藥物中的雜質，非蛋白質的有機或無機雜質、采血器材或輸血器上的殘留變性蛋白質等。免疫反應:大多數發熱反應與多次輸入HLA（人類白細胞抗原：HLA-I類分子：內源性抗原的遞呈分子HLA-Ⅱ類分子：外源性抗原的遞呈分子)

不相合的白細胞、血小板有關。其他反應的早期癥狀。1.發熱反應1.發熱反應（2）癥狀與體征 一般在輸血開始15分鐘至2小時，突然發熱、畏寒、寒顫、出汗，體溫可高達38~41℃。此外，其他癥狀尚有惡心、嘔吐、皮膚潮紅，但血壓無改變。持續少則十幾分鐘，多則1~2小時，然后可以完全恢復正常。在全麻狀態下，發熱反應很少出現。1.發熱反應（3）診斷輸血開始至2小時以內體溫升高1℃以上，并伴有發熱癥狀。受血者有多次輸血史或妊娠史，既往輸血發熱反應史，或獻血者血清中有HLA、粒細胞和血小板抗體。應同輕癥溶血性輸血反應和細菌污染反應相鑒別。1.發熱反應（4）預防血站：采、輸血器具和制劑的制備過程中做到無致熱原。護理：采血和輸血應嚴格無菌操作。醫生：反復發生輸血反應患者，最好輸少白細胞的紅細胞和洗滌紅細胞。對于已經開始出現發熱的病人應及時停止輸入。（或者減慢輸入速度，退熱及抗過敏處理，排除溶血等其他嚴重并發癥，因為溶血的早期癥狀也可能只有發熱。）2.過敏反應

過敏反應：包括單純性蕁麻疹、血管神經性水腫和更嚴重者出現呼吸障礙、休克等表現。是常見的輸血反應之一，其發生率為3%，占輸血總反應率的42.6%。2.過敏反應

（1）發生原因：2次以上接觸致敏原，致使介質細胞脫顆粒。IgA、IgG同種異型抗體、其他免疫球蛋白多聚體等均可作為致敏原使機體致敏；受血者過敏體質；被動獲得性抗體。2.過敏反應（2）癥狀與體征過敏性輸血反應，一般發生在輸血數分鐘內或輸血后立即發生。輕度過敏反應：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經性水腫（多見于面部）和關節痛、血液噬酸性粒細胞增多。重度過敏反應：支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘、紫紺，更嚴重的可出現過敏性休克。部分患者可伴有發熱、寒戰、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。2.過敏反應（3）預防有過敏史者，在輸血前半小時，口服抗組胺類藥物，如苯海拉明、非那根（異丙嗪）或類固醇類藥物。不輸用有過敏史獻血者的血