惡性淋巴瘤

流行病學我國近年新發病例逐年上升。城市高于農村，男性多于女性。工業及經濟發達國家高于發展中國家。NHL﹥HDHD發病高峰：15-30，﹥50歲（國外）NHL：﹥40歲。67%屬B細胞型。病因學EB病毒與Burkitt淋巴瘤傳單與HDHTLV-I與TC淋巴瘤HTLV-V與蕈樣肉芽腫免疫缺陷自身免疫性疾病電離輻射遺傳因素遺傳學變異（哈醫大三院張清媛等）

染色體核型與生存期的關系

核型例數平均生存期正常核型390.7

t(14,18)789.9+7826.117號異常719.4多倍體819.21號異常833.2其他異常1448.6HD的病理分類Rye分類1淋巴細胞為主型（10.5%)2結節硬化型（24.5%)3混合細胞型（54.5%)4淋巴細胞減少型（9.8%)5不能分類的（2.1%)WHO分類1結節型淋巴細胞為主型(7%)典型霍奇金淋巴瘤

2結節硬化型（38.5%)3混合細胞型(35.7%)富于淋巴細胞的典型霍奇金淋巴瘤4具有霍奇金淋巴瘤和大細胞間變性淋巴瘤特點的惡性淋巴瘤（5.6%)5不能分類的（1.4%)HD典型HD需要聯合化療，否則病情進展、致死；而淋巴細胞為主型屬進展緩慢的淋巴組織增生，聯合化療未必有益。近三年來，已有可靠證據表明各種類型的HD為淋巴樣細胞單克隆過度增殖所致，故1995年WHO將HD改稱HL。NHL的分類NHL工作分類方案（NCI，1982）低度惡性1小淋巴細胞性2濾泡型小裂細胞為主性3濾泡型小裂細胞和大細胞混合性

中度惡性4濾泡型大細胞為主性5彌漫型小裂細胞性6彌漫型小和大細胞混合性7彌漫型大細胞性

高度惡性8免疫母細胞性9淋巴母細胞性10小無裂細胞性雜類組合性，蕈樣肉芽腫，組織細胞性，髓外漿細胞瘤，其他NHL之WHO分類：B細胞前驅B細胞腫瘤前驅B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤成熟B細胞腫瘤

B-慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤

B-前淋巴細胞白血病

B-淋巴漿細胞性淋巴瘤脾邊緣區B細胞淋巴瘤毛細胞白血病漿細胞骨髓瘤

MALT型結外邊緣區B細胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤淋巴結邊緣區B細胞淋巴瘤套細胞淋巴瘤彌漫性大B細胞淋巴瘤伯基特淋巴瘤NHL之WHO分類：T細胞和NK細胞前驅T細胞腫瘤前驅T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤成熟T細胞腫瘤

T-慢性淋巴細胞性白血病

T-顆粒淋巴細胞白血病侵襲性NK細胞白血病成人T細胞淋巴瘤/白血病結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型腸病型T細胞淋巴瘤肝脾rT細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤蕈樣肉芽腫間變性大細胞淋巴瘤，T和裸細胞，原發性皮膚型周圍T細胞淋巴瘤血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤間變性大細胞淋巴瘤，T和裸細胞，原發性全身型皮膚惡性淋巴瘤的分類EORTC（歐洲癌癥研究與治療組）分類皮膚T-細胞淋巴瘤（CTCL）

蕈樣肉芽腫蕈樣肉芽腫變異

Sezary綜合征淋巴瘤樣丘疹病CTCL，大細胞，CD30陽性CTCL，大細胞，CD30陰性CTCL，多形性，小細胞皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤（接上頁）皮膚B-細胞淋巴瘤（CBCL）

原發性皮膚免疫細胞/邊緣區B細胞淋巴瘤原發性皮膚濾泡中心細胞淋巴瘤小腿原發性皮膚B-細胞淋巴瘤原發性皮膚漿細胞瘤血管內大B-細胞淋巴瘤WHO分類建議蕈樣肉芽腫蕈樣肉芽腫變異Sezary綜合癥原發性皮膚CD30陽性間變大細胞淋巴瘤外周T細胞淋巴瘤,無特殊性結外自然殺傷/T細胞淋巴瘤,鼻型皮下脂膜樣T細胞淋巴瘤結外邊緣區B細胞淋巴瘤或MALT型淋巴瘤結外邊緣區B細胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤彌漫性大B細胞淋巴瘤漿細胞瘤彌漫性大B-細胞淋巴瘤(血管內)分期(1970年AnnArbor)淋巴結區域口咽環，頸、鎖骨上、枕后、耳前，鎖骨下，腋下及胸肌，滑車上，縱隔，肺門，脾，主動脈旁，腸系膜，髂窩，腹股溝及股管，腘窩診斷病史體檢ESR，血常規，骨髓穿刺或活檢，AKP，LDH，肝腎功能，X線，肺正側位片，胸腹部CT，雙側下肢淋巴管造影確診依靠病理檢查診斷診斷時30%-40%有骨髓侵犯，骨髓檢查后20%臨床分期有改變Ga67掃描治療前的敏感性不高，但對治療后縱隔的殘留病變及腹部病變的評價十分有用，正確率高達95%HL的治療原則IA、IIA期：病變位于隔上，斗篷野加鋤形野放射；病變位于膈下，侵犯盆腔及腹股溝淋巴結，應放射至主動脈旁淋巴結；如侵犯盆腔及主動脈旁淋巴結，應用全淋巴放射。IA、IIA病例，如有大的縱膈腫塊，應采用綜合治療。IIB期：全淋巴放射，也可單用聯合化療。III1A期：單純放療III2A期：放化療綜合治療IIIB期：單用化療或化療加放療IV：單用化療近年，不少國家對早期HL采用放、化療結合的方法，療效提高25%。僅用放療已不再作為早期HL的標準治療，因其復發率高并易誘發第二腫瘤。放化療結合，90%以上的HL可獲治愈。HL常用方案MOPP，CR84%，34%復發，復發者多發生在CR后4年內。影響MOPP方案CR的因素是有無癥狀。無癥狀者CR100%，有癥狀者81.7%CR.ABVD，CR75%，與MOPP無交叉耐藥性；MOPP無效的病例用ABVD治療75-80%可緩解ABVD/MOPP交替，CR88.9%NHL的治療原則低度惡性：I、II期：多采用放療III、IV期：大多采用化療中度惡性：I期：可單用放療；II期以上采用蒽環類為主的化療方案，全身病變控制后再給予累及野放射。高度惡性：化療為主NHL常用化療方案中位生存期：低度惡性為7年，中度惡性2.5年，高度惡性為1年。低度惡性常用方案：COP，COPP，Fludarabine,IFN,IL-2,Rituximab(美羅華）美羅華是一種抗CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體，也是第一個獲得FDA批準用于治療的單抗。目前已被成功應用于低中度惡性CD20陽性B細胞NHL的治療，與化療聯合可獲60%RR。NHL的化療中度惡性NHL的治療CHOPCR51-54%。新的一代方案并不優于CHOP。對年青病例有高-中或高危險因素，常規化療達CR后用HD鞏固治療及干細胞支持可得益。解救方案中，多包含DDP，VP16，Ara-c,IFONHL的化療高度惡性NHL的化療某些亞型可用常規化療，但有中樞神經侵犯、骨髓侵犯或其他預后差因素應用強力治療。ProMACE/cytaBOM方案：CTXd1,ADMd1,VP16d1,PDNd1-14,Ara-cd8,BLMd8,VCRd8,MTXd8HDCT+PBSCTNHL患者血清LDH的變化及臨床意義Lacticdehydrogenase,LDH是一種糖酵解蛋白，廣泛存在于人體組織內，以腎、心和骨骼肌含量最豐富，其次以肝、脾、胰及肺組織較多，正常人血清可測出LDH，不少器官病變和某些惡性腫瘤血清LDH可升高。不同分期非霍奇金淋巴瘤LDH增高陽性率比較

期別例數LDH增高例數LDH增高陽性率

I+II431432.5%III+IV624064.5%

（湖南省腫瘤醫院歐陽取長等）

不同分期、不同惡性程度間LDH水平比較組別例數LDH值P值備注I+II43286±161﹤0.05I+II與III+IV比較III+IV62539±157高度惡性25501±162﹤0.05高度惡性與低度惡性比較中度惡性57283±139﹤0.05高度惡性與中度惡性比較低度惡性23249±123﹥0.05中度惡性與低度惡性比較治療前LDH增高的患者與治療后LDH比較期別例數治療前治療后P值備注I+II14460±150430±125﹥0.05治療前后比較III+IV40730±290705±270﹥0.05治療前后比較本文研究表明III+IV期LDH明顯增高的患者中肝脾受侵的機率多，而在肝脾受侵的患者中發熱，盜汗等全身癥狀的出現也較多，提示LDH明顯增高與肝脾受侵及高熱、盜汗等全身癥狀之間有十分密切的關系。本組病例I、II期及III、IV期LDH增高組患者的1-4年預期存活率均較LDH不增高組明顯縮短，差異有顯著性，表明LDH增高對預后不利。NHL患者B2MG檢測的預后價值（中山醫科大學附屬醫院）B2MG產生于體內有核細胞，許多惡性腫瘤如白血病，淋巴瘤，MM，MDS等惡性血液病患者血清中B2MG均有不同程度的升高。75例初治NHL患者的B2MG值高于正常者達52%。在確診時其水平的高低與AnnArbor分期相一致，各組間有顯著的差異。確診時B2MG的水平與化療效果有明確的相關關系，B2MG正常組RR達87.2%,其中CR60.5%,PR25.6%;B2MG升高組RR75%,其中CR僅50%,PR25%,兩者比較有顯著的統計學差異。B2MG可作為初診時一個獨立的血清學預后指標及預測患者對化療的反應和生存情況，B2MG升高者對化療的有效率底且預后差。惡性組織細胞增生癥的現代概念以往將發熱、消耗狀態、肝脾淋巴結腫大、出血傾向、全血細胞減少、有異型組織細胞及其前體細胞在肝脾、骨髓、淋巴結等造血組織系統性腫瘤性增殖，呈致死性轉歸的疾患，稱之為惡性組織細胞增生癥（MH）。近代概念根據臨床癥狀，組織學所見，以及采用近年來的免疫組織化學，分子遺傳學的方法診斷的，作為MH或MH樣淋巴瘤報道的疾患可歸類為如下幾種：1MH

在骨髓、肝脾內可見從幼稚至成熟的異常組織細胞增殖，部分可見吞噬血細胞的現象。免疫組化：淋巴系的標記都是陰性的，對單核細胞/組織細胞系特異的CD68，lyz,a1-AT,a1-ACT(+)2MH樣T細胞淋巴瘤

臨床征象與MH類似，在骨髓、肝脾內可見腫瘤性T細胞的浸潤和噬血性組織細胞的增殖。診斷依賴免疫組織化學（CD45RO+）和基因分析。MH

3血管中心性T/NK細胞淋巴瘤以腫瘤細胞的血管中心性增殖，浸潤和破壞血管，引起組織凝固性壞死為特征的結外性淋巴瘤，好發于鼻腔、皮膚、肺、胃腸道及睪丸等部位，常常合并HPS。（曾經被稱為鼻/皮膚的惡性網狀細胞增生癥）來源于CD2、CD56+、CD3-的NK細胞或CD3+的NK樣T細胞。4暴發性EB病毒相關的噬血細胞綜合癥主要見于小兒，以高熱、肝脾腫大、全血細胞減少及出血傾向發病，在骨髓內可見噬血性組織細胞與異形淋巴細胞的浸潤，呈急速致死經過。血清學檢查示EBV活動性感染的結果。骨髓單核細胞和淋巴結內見EBVDNA。

MH5MH樣B細胞淋巴瘤

臨床表現類似MH，主要可見骨髓、肝脾內大型的腫瘤性B-細胞浸潤和噬血細胞性組織細胞增殖。6間變型大細胞淋巴瘤

病理的淋巴結內腫瘤細胞在實質內彌漫性分布，在竇狀隙浸潤為其特征，相互粘附。腫瘤細胞的典型表面抗原為CD30+，CD15-，EMA+，LCA+人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進。附錄資料：不需要的可以自行刪除常見急癥的現場處理

一、高熱通常指體溫在39攝氏度以上，是人體對疾病的強烈反應。表現：病人面色潮紅、皮膚燙手、呼吸及脈搏增快（通常體溫每升高1攝氏度，呼吸頻率增快3-4次，脈搏增快10次左右。如果成人安靜時每分鐘呼吸是16次、脈搏80次的話，那么，39攝氏度高熱時，每分鐘呼吸呼吸24次左右，脈搏100次上下）。如發熱過高（體溫超過41攝氏度）或過久，會使人體各系統和器官發生障礙，特別是腦、肝、腎等得要器官造成損傷，應及時采取必要的降溫措施。現場急救：１、物理降溫。用冰袋或冰塊外包毛巾敷頭部，以保護腦細胞。酒精加冷水擦拭病人頸部、腋下、腹股溝等處，但不能使體溫下降太快，以免虛脫。

.2、即送醫院診治。二、昏厥昏厥也稱暈厥，欲稱昏倒。昏厥是一過性腦缺血、缺氧引起的短時間意識喪失現象。

引起昏厥的原因很多，過度緊張、恐懼而昏倒最多見，為血管抑制性昏厥，又稱反射性昏厥工功能有性昏厥。體位性昏厥、排尿性昏厥也屬此類。其他尚有心源性、腦源性、失血性、藥物過敏性昏厥等。昏厥的臨床表現為突然頭昏、眼花、心慌、惡心、面色蒼白、全身無力，隨之意識喪失，昏倒在地。現場急救：發生昏厥，不要驚慌，應先讓病人躺下，取頭低腳高姿勢的臥位，解開衣領和腰帶，注意保暖和安靜。若大出血、心臟病引起的昏厥，應立即送醫急救。三、驚厥驚厥俗稱抽風。最常見的是兒童高熱驚厥，其次是癩癇。癔病所致的驚厥。

高熱驚厥多以高熱為主要表現。兒童因中樞神經系統發育不全，大腦皮層調控能力差，容易因高熱而發生驚厥且多見于6個月至5歲間。

癲癇癲癇俗稱羊角風、羊癲風。

發作時，病人常突然大叫一聲摔倒在地，兩眼發直、固定不動、四肢伸直、拳頭緊握、呼吸暫時停止，隨后全身肌肉強烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌頭咬破）、眼球上翻、眼睛發紅、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持續10秒鐘后停止抽搐，進入昏睡，醒來自覺疲乏、頭痛，對發作情況不能記憶。因發作時不自主地跌倒，常易造成外傷或溺水死亡。癲癇大發作時，救護者應注意病人體位，防止意外損傷。如果病人俯臥、口鼻著地，應立即改變其體位，防止窒息。同時用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齒之間，防止咬傷舌頭。

發作后短時間內能自行停止，故一般不需用藥。如果抽搐不止，則有危險，需立即送醫院救治。四、腦血管意外腦血管意外又稱中風、腦卒中。起病急，病死和病殘率高，為老年人三大死因之一。搶救方法很關鍵，若不得法，則會加重病情。中風可分為腦溢血和腦血栓形成兩種。腦溢血多發生在情緒激動、過量飲酒、過度勞累后，因血壓突然升高導致腦血管破裂。腦溢血多發生在白天活動時，發病前少數人有頭暈、頭痛、鼻出血和眼結膜出血等先兆癥狀，血壓較高。病人突然昏倒后，迅即出現昏迷、面色潮紅、口眼歪斜和兩眼向出血側凝視，出血對側肢體癱瘓、握拳，牙關緊閉，鼾聲大作，或面色蒼白、手撒口張、大小便失禁。有時可嘔吐，嚴重的可伴有胃出血，嘔吐物為咖啡色。腦血栓形成通常發生在睡眠后安靜狀態下。發病前，可有短暫腦缺血，如頭暈、頭痛、突然不會講話，但不久又恢復，肢體發麻和感沉重等。往往在早晨起床時突然覺得半身不聽使喚，神志多數清醒，脈搏和呼吸無明顯改變，逐漸發展成偏癱、單癱，失語和偏盲。現場急救：發生中風時，病人必須絕對安靜臥床（腦溢血病人頭部