1第十五章肝膽、胰腺疾病病人的護理2第一節門靜脈高壓癥病人的護理3學習目標1．了解門靜脈高壓癥和原發性肝癌的病因、病理；2.掌握臨床表現與診斷、治療原則、護理評估、常見護理問題/診斷、護理措施、健康教育。3.會正確制訂護理計劃并實施。4學習案例病人，男性，47歲。因突然吐血2小時入院。病人2小時前無明顯誘因開始出現吐血，為暗紅色，大約800

ml，立即就診于我院，給予收入院治療。既往體健，無潰瘍病史，酗酒20余年。入科時查體：T39℃、P110次/分、R30次/分、BP80/55

mmHg。神志清醒、貧血外貌，體型偏瘦，心、肺（-），前胸有3枚蜘蛛痣。腹平軟，未觸及包塊，肝未觸及，腹水征（±）。實驗室及輔助檢查：1．血常規示RBC3.1×1012/L，HB94g/L，PLT4.8×109/L。2．肝功能示ALT68

U/L，AST66U/L，TBIL23.35

mmol/L，ALB30

g/L，GLB35

g/L。3．腹部B超示肝縮小，脾大。4．食道吞鋇檢查示鋇劑充盈時食道呈蟲蛀樣改變；排空時呈串珠樣改變。診斷為肝硬化門靜脈高壓，上消化道大出血。思考：1．對病人作出護理診斷。2．如何對該患者進行健康教育。5門靜脈高壓癥：是門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進、食管和胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列癥狀的臨床病灶。

門靜脈正常壓力為13-24cmH2O，平均18cmH2O。

我國90%以上的門靜脈高壓癥是由于肝炎后肝硬化引起的肝竇變窄或閉塞。6一、門靜脈系統解剖

1.門靜脈系統位于兩個毛細血管網之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細血管網，另一端是肝小葉內的肝竇。

2.門靜脈和肝動脈之間關系密切，當門靜脈血流增加，肝動脈血流就減少，如門靜脈血流減少，肝動脈血流即增加。

3.門靜脈內無靜脈瓣，血液可發生逆流。

4.門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個交通支。

71.胃冠狀靜脈、胃短靜脈→胃底、食道下段交通支→奇靜脈、半奇靜脈→上腔靜脈2.腸系膜下靜脈、直腸上靜脈→直腸下端肛管交通支→直腸下靜脈肛管靜脈→下腔靜脈83.臍旁靜脈→前腹壁交通支→腹上深靜脈→上腔靜脈、腹下深靜脈→下腔靜脈4.腸系膜上、下靜脈分支→腹膜后交通支→下腔靜脈9病因及分類１、肝前型─門Ｖ主干或脾Ｖ受阻２、肝內型─約占95％,肝臟本身的疾病使組織結構發生改變，主要為肝硬變（肝炎后>血吸蟲>膽汁性）３、肝后型─肝靜脈流出道的阻塞肝Ｖ或下腔Ｖ受阻10肝炎后肝硬化，肝小葉內纖維組織增生，形成再生結節和假小葉壓迫肝竇門靜脈血流受阻動靜脈交通支開放（阻力↑）（血流↑）門靜脈高壓病理生理11病理生理①脾腫大、脾功能亢進

②交通支擴張

③腹水

門靜脈血流受阻

脾充血腫大

纖維組織增生和脾髓細胞再生

脾腫大和脾功能亢進12①脾腫大、脾功能亢進

②交通支擴張

③腹水

食管下段和胃底靜脈曲張—急性大出血

直腸上、下交通支擴張—繼發性痔

前腹壁靜脈曲張—海蛇頭征病理生理13①脾腫大、脾功能亢進

②交通支擴張

③腹水

1、肝內病變使淋巴回流受阻而從肝表面溢出；2、門靜脈壓力增高，門靜脈毛細血管濾過壓增加；3、肝功能受損，肝臟合成白蛋白功能減退，血漿膠體滲透壓降低，導致腹腔積液形成；4、肝功能不全時，繼發性醛固酮及抗利尿激素分泌增多，促使腎小管對鈉水重吸收增加，導致水鈉潴留。病理生理14（一）脾大、脾功能亢進（全血細胞↓）（二）嘔血、便血（易致休克和肝性腦病）（三）腹水（四）其他（黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒張、內痔）

臨床表現15

胃鏡下食道下段胃底曲張靜脈16食道靜脈曲張171819肝掌、蜘蛛痣等20輔助檢查1、血象：全血細胞↓、出凝血時間和凝血酶原時間延長2、肝功能檢查：肝酶譜變化，血膽紅素增高3、Ｘ線食道吞鋇示：食道下端、胃底Ｖ曲張。4、Ｂ超：有無肝硬變、膽石、腹水、脾大、門Ｖ擴張（>1cm即可診斷)。5、纖維腹腔鏡—可見網膜血管增多、擴張，充盈，脾腫大，肝表面有淋巴液滲漏。是診斷食管胃底靜脈曲張直接而可靠的方法。21治療

外科治療門靜脈高壓癥目的：

·治療和預防上消化道出血；

·降低門靜脈壓力；

·消除脾大和脾功能亢進；

·治療頑固性腹水。22一、食管—胃底靜脈曲張破裂出血治療（一）非手術治療：1、絕對臥床、輸血、補液，防止誤吸2、應用止血藥物3、三腔二囊管壓迫止血：可使80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，但約一半的病人排空氣囊后又立即再次出血。并發癥包括吸入性肺炎、食管破裂和窒息，故應在監護室監護病情。放置三腔二囊管的時間不宜持續超過3-5天，否則可使食管或胃底黏膜因受壓太久而發生潰爛、壞死、食管破裂。治療原則23

24三腔二囊管壓迫止血原理是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達到止血的目的。三腔，一通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底，一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段，一通胃腔，經此腔可行吸引，沖洗和注入止血藥。25三腔二囊管止血法264、內鏡治療：經纖維內鏡注硬化劑或套扎法治療，達到止血和預防再出血的目的。5、放射介入治療：置入支架建立肝靜脈和門靜脈主要分支間的分流通道，適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經藥物和硬化劑治療無效、肝功能失代償、不宜行急癥門體分流手術的病人。治療原則27（二）手術治療：分兩類，通過各種不同分流手術，以降低門靜脈壓力；阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達到止血目的。1、門體分流術：門腔靜脈分流術、脾腎靜脈分流術。因使從腸道吸收來的氨部分或全部地不經肝臟解毒而直接進入體循環，故可引起肝性腦病。治療原則282、斷流術：脾切除加賁門周圍血管離斷術優點：制止或預防曲張靜脈破裂出血，保持了門靜脈入肝血流，有利于維護術后肝功能。缺點：再出血率高于分流術，且胃粘膜病變發生率高。治療原則29二、脾大合并脾功能亢進治療：脾切除術三、頑固性腹水治療：1、腹腔-頸靜脈轉流術：使腹水隨呼吸運動節律性地流入上腔靜脈2、肝移植（最有效方法）優點：替換病肝，使門靜脈系統血流動力學恢復正常。缺點：供肝短缺，手術風險大，術后需要終生服用免疫抑制劑。治療原則30護理診斷及目標1、恐懼—減輕或消失，情緒穩定2、營養失調：低于機體需要量—糾正營養不良3、體液過多：腹水—減少或消失，尿量增加4、知識缺乏—了解相關知識5、術前潛在并發癥—及時發現有效控制6、術后潛在并發癥—及時發現有效控制31護理措施（一）非手術治療病人的護理1、心理護理：消除恐懼、焦慮，穩定其情緒，使之配合治療和護理。2、預防上消化道出血：合理休息、飲食護理、避免增加腹內壓3、減少腹水形成和積聚（1）合理臥位：平臥位，若下肢水腫，可抬高下肢減輕水腫。（2）限制液體和鈉攝入（3）觀察腹水變化32護理措施（4）用藥護理：利尿劑4、改善營養、保護肝臟5、急性出血病人的護理（二）手術治療病人的護理1、術前護理門體靜脈分流術，術前2-3日口服腸道不吸收的抗生素，術前1日晚做清潔灌腸。脾腎靜脈分流術前做腎功能檢查。

332、術后護理（1）臥位與活動：分流術后48小時內平臥位或150低坡臥位，2-3日后改半臥位。臥床期間避免過度活動，術后一周下床活動。（2）觀察病情（3）營養與飲食：術后禁飲食2-3日（4）保護肝臟（5）引流管護理（6）并發癥護理：忌用肥皂水灌腸（7）預防感染護理措施34案例解析病人，男性，47歲。因突然吐血2小時入院。病人2小時前無明顯誘因開始出現吐血，為暗紅色，大約800

ml，立即就診于我院，給予收入院治療。既往體健，無潰瘍病史，酗酒20余年。入科時查體：T39℃、P110次/分、R30次/分、BP80/55

mmHg。神志清醒、貧血外貌，體型偏瘦，心、肺（-），前胸有3枚蜘蛛痣。腹平軟，未觸及包塊，肝未觸及，腹水征（±）。實驗室及輔助檢查：1．血常規示RBC3.1×1012/L，HB94g/L，PLT4.8×109/L。2．肝功能示ALT68

U/L，AST66U/L，TBIL23.35

mmol/L，ALB30

g/L，GLB35

g/L。3．腹部B超示肝縮小，脾大。4．食道吞鋇檢查示鋇劑充盈時食道呈蟲蛀樣改變；排空時呈串珠樣改變。診斷為肝硬化門靜脈高壓，上消化道大出血。思考：1．對病人作出護理診斷。2．如何對該患者進行健康教育。35案例解析對病人作出護理診斷。1．恐懼與突然大量嘔血、便血及病情惡化有關。2．營養失調：低于機體需要量與肝功能損害、營養素攝入不足、消化吸收障礙等有關。3．體液過多：腹水與門靜脈壓力增高、低蛋白血癥及繼發性醛固酮增加等有關。4．知識缺乏缺乏預防上消化道出血的有關知識。5．術前潛在并發癥失血性休克、肝性腦病。6．術后潛在并發癥術后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。36案例解析如何對該患者進行健康教育。1．生活指導告知病人要規律生活，按時作息，保證足夠的睡眠時間，避免過度操勞，還要保持心情舒暢，避免情緒波動。進食富含營養和易消化的軟食，以改善營養狀況和肝功能。不吃粗糙、干硬、過熱、刺激性食物，禁煙酒，少喝咖啡或濃茶等，避免用力排便、劇烈咳嗽，以免誘發食管胃底曲張靜脈破裂出血。脾大、脾功能亢進者應做好自我保護，以防意外損傷后出血不止或脾破裂；有出血傾向者用軟毛牙刷刷牙，以防牙齦出血。2．用藥指導指導病人遵醫囑服用保肝藥物，避免使用對肝臟有損害的藥物，定期復查肝功能。37思考題門靜脈高壓癥主要臨床表現哪一項是錯誤的

Ａ.脾腫大

Ｂ.脾功能亢進Ｃ.食道靜脈曲張

Ｄ.嘔血

Ｅ.血小板增多

Ｅ.血小板增多38思考題門靜脈高壓癥腹水原因，下列哪一項