關于術后蘇醒延遲處理第一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一蘇醒延遲（delayofrecovery)盡管任何麻醉藥物都有各自的蘇醒時間，難以對蘇醒延遲的時間做一個統一的規定，但一般認為，凡手術后超過30分鐘呼喚病人仍不能睜眼和握手，對痛覺刺激無明顯反應，即視為術后蘇醒延遲(delayofrecovery)第二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一一，術后蘇醒延遲的原因麻醉方面手術方面病人個體方面第三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一麻醉方面1麻醉藥物的影響（1）麻醉藥物過量，導致藥物的作用時間延長?？赡苡捎谕度氲穆樽硭巹┝窟^大或麻醉藥物相對過量（病人極度敏感或伴有低蛋白血癥，使血內游離的藥物水平增高而出現抑制的深化等）（2）麻醉用藥種類和給藥時機不當。如為了避免麻醉過淺，頻繁追加咪達挫侖或阿片類藥物，在短小手術中應用相對長效藥物，在手術快結束前未及時停藥，反而追加藥物等第四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一麻醉方面（3）麻醉藥的相互作用。吸入麻醉藥可以使非去極化肌松藥的用量減少，時效延長；阿片類藥物與丙泊酚間存在明顯的協同作用，丙泊酚可增強阿片類藥物的呼吸抑制作用，阿片類藥物增強丙泊酚的循環抑制作用。(4)其他藥物加強麻醉藥物作用。許多抗生素能增強肌松藥的作用，如多粘菌素類抗生素能抑制神經肌肉傳遞功能。多粘菌素類對神經肌肉接頭作用是抗生素中最強的一種，其阻滯逆轉困難，且不能用鈣劑和新斯的明拮抗。第五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一麻醉方面（5）麻醉藥物的蓄積。對靜脈麻醉藥物而言，恢復快慢主要取決于藥物從血漿和腦組織向肌肉和脂肪的再分布。所以肥胖病人以及較長時間應用或反復追加麻醉藥（特別是脂溶性較強的藥物），應警惕藥物在體內的蓄積。對于吸入麻醉藥，蘇醒的速度與肺泡通氣程度直接相關，若病人肺泡通氣不足，吸入麻醉藥的排除變慢，從而延緩病人的蘇醒。對于肌松藥，消除半衰期長的肌松藥長時間反復給藥后容易引起蓄積作用。第六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一麻醉方面2麻醉處理不當（1）低CO2血癥。手術中長期人工過度通氣，可使ＣＯ２排除過多，造成低ＣＯ２血癥。（２）高ＣＯ２血癥。術中呼吸管理不當，鈉石灰失效，麻醉機單向氣流活瓣失靈，呼吸回路機械無效腔加大１００ｍｌ，都可以導致ＣＯ２蓄積，長生鎮靜作用。（３）腦缺氧。術中低氧血癥，長時間低血壓，不恰當地實施控制性降壓，高血壓未及時控制都可以引起腦缺氧。任何原因引起的腦缺氧均可以使意識能力下降。第七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一麻醉方面（４）水，電解質紊亂。大量失血補液過程中不注意水，電解質平衡。如血鈉高于１６０mmol/L或低于１００ｍｍｏｌ／Ｌ，血鎂低于２ｍｍｏｌ／Ｌ時可以出現神志障礙。高鈣血癥和高鎂血癥可引起ＣＮＳ抑制，導致昏迷。大量輸入低滲性液體可導致水中毒，可伴有昏迷和其他神經系統異常表現。第八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一麻醉方面（5）低溫。室溫過低，大量輸入低溫液體或血液，加上麻醉后肌肉松弛產熱來源減少，從而導致低溫。低溫影響患者意識恢復，延長麻醉藥作用時間。低溫影響肌肉和肝腎等血流量，影響肌松藥代謝，消除和酶的活性，同時肌松藥的敏感性增強，肌松藥的時效延長，其影響與低溫的程度有關。第九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一手術方面手術應激觸發抗利尿激素的異常釋放而引起水中毒或低鈉血癥。大型手術或術中意外所引起的大出血，可導致低血壓，酸中毒，腦缺血缺氧。心腦手術，血管手術，剖宮產皆有導致肺，腦栓塞的可能。以上情況皆可造成術后蘇醒延遲第十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一個體方面（１）個體差異。一般來說，老年人隨著大腦逐漸萎縮，反應較遲鈍，對麻醉藥的敏感性增加。新生兒，中樞系統發育不成熟，對呼吸的調節功能不全，容易出現術后呼吸抑制。（２）術前存在肝腎功能障礙：肝功能障礙的病人藥物代謝緩慢，腎功能障礙的病人藥物排泄延遲，皆易出現術后蘇醒延遲。嚴重肝臟功能不全亦可因為葡萄糖生成減少而促發低血糖。重癥肌無力患者對非去極化肌松藥的敏感性大大增加。（３）慢性貧血患者藥物容易相對過量。術前低蛋白血癥患者可出現意識障礙。營養不良患者藥物作用時間延長。第十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一二，術后蘇醒延遲的對策若發現病人存在蘇醒延遲的可能，最初的管理永遠是ＡＢＣ。然后針對上述原因逐個檢查WhatisABC?第十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一A→AirwayB→BreathingC→Circulation第十三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一（一）預防1，全面了解麻醉藥物的藥理特性（起效時間，作用時間，半衰期，代謝方式）及麻醉藥物間的相加作用，協同作用等。根據病人及手術方式合理使用麻醉藥。2合理調整麻醉停藥時間：根據病人的狀況，手術時間，藥物作用特點和藥物的相互作用選擇或終止藥物。3充分了解患者的病情，對可能引起術后蘇醒延遲的情況要傷心中有數，并采取相應的預防措施。如對肝腎功能受損的患者應減少用藥量或使用短效藥物。第十四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一（二）處理（1）處理原則支持療法：無論何種原因引起的蘇醒延遲，首先是保持充分的通氣，補充血容量的不足，保持電解質的平衡。實驗室檢查：包括血常規，動脈血氣分析以及尿常規等。若有異常，則可行糾正并采取治療。若是吸入性藥物麻醉過深，在停止給藥并保持充分的通氣后，當可逐漸蘇醒，不必盲目應用呼吸興奮藥。若懷疑為麻醉性鎮痛藥和肌松藥聯合的殘留作用，除了進行肌松的監測外，一般可先拮抗麻醉性鎮痛藥的效應，隨后再拮抗肌松藥的殘留效應。第十五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一（二）處理2，處理步驟（1）基本支持療法(維持呼吸循環穩定）：1氣道：保持呼吸道通暢，給氧。未插管者給予口咽通氣道或氣管插管，必要時氣管切開。及時祛除口咽和氣管內的分泌物。2呼吸：確保足夠呼吸。監測SpO2或者動脈血氣，糾正低氧血癥及CO2異常3循環：評價術后血壓，心率，意識狀況等，維持血流動力學平穩。第十六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一(二）處理（2）查明原因1復習病史，麻醉單，了解患者既往病史，手術方式，麻醉管理，麻醉藥物使用種類以及劑量，估計可能引起蘇醒延遲的原因2測量病人的體溫，檢查肌肉阻滯狀態，檢查阿片類或其他藥物存留效應3做必要地實驗室檢查。如血清K+，Na+，Cl-水平，血糖尿常規等，查明蘇醒延遲的原因。第十七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一（二）處理（3）針對不同原因作出相應處理：因通氣不足引起的吸入麻醉藥排除變緩，可以加大通氣量使吸入麻醉藥盡快排出。若有腦水腫，顱內高壓者給予脫水，利尿，地塞米松治療如果血糖低于3mmol/L，可以靜脈注射50%葡萄糖50ml若電解質及酸堿失衡應及時糾正第十八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一（二）處理檢查肌肉阻滯狀態，必要時應用肌松監測檢測肌松狀態。如果病人神智足夠清醒，能夠服從指令，可要求病人抬頭離枕5秒，查看肌張力恢復狀況。如果病人肌松依然沒有恢復，處于癱瘓狀態，必須使其保持在鎮靜或麻醉狀態，并行控制或輔助通氣直到神經肌肉阻滯完全恢復第十九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一（二）處理檢查阿片類或其他藥物存留效應瞳孔縮小和呼吸頻率慢是阿片類藥物存留的表現之一，如有此征，結合用藥史，可試用納洛酮分次靜注200-400μg，必要時可采取肌注方法或持續靜脈注射（800μg/500ml生理鹽水，超過6小時維持）的方法。如果懷疑是由于苯二氮卓類藥物（如地西泮）引起，可用氟馬西尼0.2mg靜脈注射，以后0.1mg/min，直到病人清醒。第二十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期一病例分析男性38歲，50Kg，因慢性膽囊炎，膽囊結石在全麻下行經腹腔鏡膽囊切除術。麻醉誘導：咪唑安定3mg，阿曲庫銨（肌松藥）40mg，芬太尼（鎮痛藥）0.3mg。術中以1%的異氟烷維持麻醉。氣腹后機械通氣設定：潮氣量450ml，呼吸頻率10/min，手術進行到30min后病人的血壓升高，心率加快，將異氟烷的濃度升至2%，追加阿曲庫銨15mg,效果不滿意，考慮病人可能出現CO２的蓄積。麻醉醫師當時懷疑鈉石灰失效，更換鈉石灰后未曾作進一步處理。手術順利，手術結束后３０ｍｉｎ患者仍不能睜眼，對痛覺刺激無明顯反應。體查：Ｔ３５攝氏度，BP