關于慢性阻塞性肺炎的治療及藥學監護2023/3/22第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一一、病史摘要

二、治療經過三、治療方案分析四、藥學監護五、練習題

主要內容第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一一、病史摘要于2012年6月3日來我院就診，予“美洛西林”抗感染治療4天，體溫無明顯下降，今為進一步治療收住我院呼吸科。10余年前出現咳嗽咳痰反復發作，以秋冬季及氣候變化時好發，活動耐量進行性下降近3年出現活動后氣喘，平素不用藥半月前出現畏寒、發熱，體溫最高39.5℃，每日夜間明顯，伴咳嗽、咳黃膿痰，活動后氣急略加重，在當地醫院予抗感染退熱（不詳）等治療，癥狀無好轉基本信息患者，女，68歲，65kg,160cm。主訴反復咳嗽、咳痰10余年，加重伴發熱半月現病史第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一一、病史摘要體格檢查T38℃，P82bpm，R16bpm，BP123/77mmHg神志清，精神尚可，呼吸平穩，氣管居中，胸廓對稱無畸形，呼吸運動兩側對稱右上中肺觸覺語顫減弱，右上中肺叩診呈濁音，聽診右上肺呼吸音低，未聞及明顯干、濕啰音血常規：WBC12.5×109/L，中性粒細胞87.9%

胸部CT：右肺炎癥伴間質性改變，肺氣腫。痰培養：大腸埃希菌。血氣分析：PO2：65.30mmHg，SPO2:94.7%PCO2：33.80mmHg,輔助檢查第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一一、病史摘要

入院診斷1.慢性阻塞性肺病急性加重期

2.肺部感染第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一二、治療經過天數一般情況輔助檢查處理1夜間發熱，體溫最高38.4℃，予物理降溫，口服“雙氯芬酸鈉”后熱退有黃膿痰，自感氣短，胃納一般。-----給予哌拉西林他唑巴坦注射劑（4.5gq8h靜滴），阿奇霉素注射劑（0.5gqd靜滴）。2稍咳，有黃膿痰，稍感氣短胃納一般。-------鹽酸氨溴索注射液（150mg靜滴qd），異丙托溴銨吸入液（500ug霧化吸入q12h）第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一天數一般情況輔助檢查處理3體溫較前下降，今晨腋溫37.2℃；咳嗽減輕，無黃膿痰，無胸悶氣急。查體：兩肺無干濕羅音。血常規：WBC7.31×109/L，中性粒細胞72.2%，D二聚體1.59ug/ml真菌D-葡聚糖<10pg/ml血紅細胞沉積率62mm/h肝功能：白蛋白33g/LC反應蛋白74mg/L糖類抗原CA1995.34U/ml癌胚抗原2.24ng/ml烯醇化酶15.47ug/L。停用異丙托溴銨吸入液4體溫最高38℃；仍有咳嗽、咳黃膿痰，痰不易咳出，胸悶氣急癥狀減輕；胃納睡眠可，大小便正常；查體：右上肺呼吸音低，未聞及明顯啰音。復查胸部CT顯示右肺炎癥較前進展。痰涂片示查見銅綠假單胞菌，未查見真菌。給予亞胺培南西司他丁注射劑（1gq8h靜滴），甲潑尼龍琥珀酸鈉注射劑（20mgqd靜滴），法莫替丁注射液（20mgqd靜滴），停用哌拉西林-他唑巴坦、阿奇霉素注射劑、鹽酸氨溴索。第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一二、治療經過天數一般情況輔助檢查處理6咳黃色膿痰，無胸悶氣急右上肺呼吸音低，未聞及明顯啰音體溫較前下降胃納可，有輕度腹瀉，小便正常------胸腺肽注射劑（10mgqd）酪酸梭菌活菌片（40mgq8h）10咳嗽好轉，黃膿痰漸少，體溫基本正常無胸悶氣急胃納睡眠可查體：右上肺呼吸音稍低，無啰音。痰涂片未查見細菌，查見孢子，查見草綠色鏈球菌、白色念珠菌、非致病性奈瑟菌，未生長流感嗜血桿菌。甲潑尼龍琥珀酸鈉注射劑改為甲潑尼龍片（12mgqd口服），余治療不變。第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一二、治療經過天數一般情況輔助檢查處理12咳嗽減輕，痰較前轉白無發熱無胸悶氣急查體：右肺呼吸音低，未聞及明顯啰音血培養未見異常痰培養見白色念珠菌。給予氟康唑膠囊150mg，q12h口服，甲潑尼龍片8mg，qd口服，法莫替丁注射液改為法莫替丁膠囊20mg，qd口服，將胸腺肽改為胸腺五肽10mg皮下注射。14咳嗽減輕，偶有少許黃痰體溫正常無胸悶氣急查體:右肺呼吸音低血常規：WBC5.45×109/L，中性粒細胞57%。胸部CT：右肺炎癥較前相仿予以出院第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一COPD即慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease）Textinhere

COPD是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進行性發展。定義

不十分清楚，認為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關病因氣道阻塞和氣流受限是COPD最重要的病理生理改變簡稱病理生理

三、治療方案分析第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一三、治療方案分析

AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重期

(acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease)指COPD疾病過程中，患者短期內咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發熱等炎癥明顯加重的表現。COPD急性加重由多種原因所致，最常見的有氣管、支氣管感染，主要為病毒、細菌感染。部分病例急性加重的原因難以確定?！堵宰枞苑渭膊≡\治指南（2013年修訂版）》第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個必要癥狀膿性痰在內的2個必要癥狀需要有創或無創機械通氣治療推薦抗菌藥物1．抗感染治療

治療的指征第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物種類COPD加重期嚴重程度相應的病原菌分層結合當地耐藥菌流行情況有無銅綠假單胞菌感染危險因素1．抗感染治療

療程一般為5-10天。對初始治療方案反應欠佳，及時根據細菌培養及藥敏實驗結果調整。第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一1．抗感染治療治療5天后，體溫最高38℃，仍有咳嗽、咳黃膿痰，痰涂片示查見銅綠假單胞菌，胸部CT示右肺炎癥較前進展入院時，WBC、NEU%均高于正常值，體溫偏高，首先考慮為耐藥G-桿菌感染，以腸桿菌科細菌可能性大患者目前免疫功能較差，為避免感染繼續加重氟康唑哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素亞胺培南西司他丁第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一2．解痙平喘支氣管舒張劑----控制COPD癥狀的主要治療措施可松弛支氣管平滑肌，擴張支氣管和緩解氣流受限。短期按需應用可緩解癥狀，長期規則應用可預防和減輕癥狀，增加運動耐力。與口服劑相比，吸入劑不良反應小，因此多首選吸入治療。該患者入院第2日，咳嗽、喘息明顯按需臨時給予抗膽堿藥異丙托溴銨吸入液500ug霧化吸入q12h。異丙托溴銨持續時間長，不良反應少，定量吸入時開始作用時間比短效β2受體激動劑慢，主要作用于中央氣道。第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一3．抗炎治療該患者在甲潑尼龍注射劑20mg/d治療第6天改為甲潑尼龍片12mgqd，治療第8天改為甲潑尼龍片8mg/d，口服直至出院。AECOPD患者全身使用激素和抗菌藥物可促進病情緩解，縮短康復時間，改善肺功能和動脈血氣。采用高劑量激素治療或延長給藥時間不能增加療效，反而會增加不良反應。第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一4．預防消化道損傷大劑量應用糖皮質激素時，為預防胃黏膜損害，應給予預防性應用胃黏膜保護劑，以減少消化道潰瘍、出血的風險。法莫替丁注射液（20mgqd靜滴）第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一5.止咳祛痰鹽酸氨溴索COPD患者氣道內產生的大量黏液分泌物，可導致繼發感染，并影響氣道通暢，應用祛痰藥有利于氣道引流通暢，改善通氣。患者入院時咳黃膿痰，為促進痰液排出，予祛痰，治療4天后痰量減少，給予停藥。第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一四、藥學監護

1．藥物不良反應監測

過敏反應哌拉西林他唑巴坦易出現過敏反應用前應做皮膚過敏試驗，陽性者禁用。在用藥過程中，應密切觀察患者癥狀變化，警惕遲發型過敏反應的發生。

第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一2．電解質監測甲潑尼龍加速鉀排出呋塞米影響體內電解質水平沙美特羅替卡松干粉吸入劑（出院帶藥）可能發生低血鉀應密切監測電解質第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一糖皮質激素不良反應及應對策略長期應用糖皮質激素可能出現腎上腺皮質功能不全、骨質疏松、電解質紊亂等全身不良反應不良反應應對策略盡量使用最小有效劑量。達到滿意效果后，逐漸減量，改為口服維持治療。3．預防糖皮質激素的不良反應第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一4．神經毒性亞胺培南西司他丁鈉易透過血-腦脊液屏障，與神經遞質γ-氨基丁酸競爭受體的結合，提高中樞神經系統興奮性而導致癲癇發作。尤其是每日用量超過2g，以及有抽搐病史或有腎功能減退的患者用藥后，更易出現中樞神經系統不良反應。

第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一5．二重感染長期使用廣譜抗菌藥和激素易激發真菌感染，應密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一五、練習題1.預測AECOPD患者是否需要抗菌藥物治療，最簡便的方法是觀察痰的顏色。痰色發生下列哪項變化提示氣道內細菌負荷增加，需要抗菌藥物治療AA.黃色或綠色（膿性）B.白色泡沫狀C.鐵銹色D.紅色第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一2.我國修訂版COPD診治指南中推薦住院治療的AECOPD患者及基礎FEV1<50%預計值的院外治療COPD加重期患者應該采取下列哪項治療方案BA.應用糖皮質激素的基礎上應用抗菌藥B.應用支氣管舒張劑的基礎上應用糖皮質激素C.應用糖皮質激素的基礎上應用止咳祛痰藥D.應用支氣管舒張劑的基礎上應用抗菌藥第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一3.下列哪項藥物屬對β-內酰胺酶穩定，對細菌細胞膜穿透力較強的β內酰胺酶抑制劑。CA.亞安培南B.西司他丁C.哌拉西林他唑巴坦D.氨曲南第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一4.下列哪項說法不正確DA.支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限B.支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的主要治療措施C.長期規則應用支氣管舒張劑可預防和減輕癥狀，增加運動耐力D.與口服劑相比，支氣管舒張劑吸入劑吸收不規則，因此多首選口服劑治療。第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一5.GOLD和我國修訂版COPD診治指南中均推薦下列哪種患者應在應用支氣管舒張劑的基礎上全身應用糖皮質激素。A

A.基礎FEV1<50%預計值的院外治療COPD加重期患者B.基礎FEV1<60%預計值的院外治療COPD加重期患者C.基礎FEV1<40%預計值的院外治療COPD加重期患者D.基礎FEV1<70%預計值的院外治療COPD加重期患者第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一6.下列哪種患者使用亞胺培南西司他丁鈉后，更易出現中樞神經系統不良反應CA.肝功能不全者B.有過敏史者C.腎功能減退者D.和糖皮質激素同時應用時第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一7.長期應用糖皮質激素的不良反應不包括下列哪項：BA.腎上腺皮質功能不全B.心臟毒性C.電解質紊亂D.骨質疏松第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一8.亞胺培南西司他丁鈉導致癲癇發作的機理不包括下列哪項D。A.易透過血-腦脊液屏障B.與神經遞質γ-氨基丁酸競爭受體的結合C.提高中樞神經系統興奮性D.增加中樞興奮性遞質的產生第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一9.對COPD患者應用支氣管舒張劑的指導錯誤的是C

A.支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的最主要治療措施B.長期規律使用可預防和減輕癥狀，減少急性加重頻率C.為減少不良反應，一般不規律使用，僅在急性發作時使用D.吸入用藥是COPD重要的治療方式第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一10.下列哪項吸入給藥方法是正確的

AA.上藥→用力呼氣→盡可能深吸氣→移開準納器→屏氣10～15s→緩慢吐氣→復位→漱口B.用力呼氣→盡可能深吸氣→上藥→移開準納器→屏氣10～15s→緩慢吐氣→復位→漱口C.上藥→盡可能深吸氣→移開準納器→屏氣10～15s→緩慢吐氣→復位→漱口D.上藥→用力呼氣→盡可能深吸氣→移開準納器→緩慢吐氣→復位→漱口第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一多選題1.COPD患者應用抗菌藥物種類可根據下列哪些因素進行選擇ABCEA.COPD加重期嚴重程度B.相應的病原菌分層C.結合當地耐藥菌流行情況D.有無意識障礙E．有無銅綠假單胞菌感染危險因素第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一2.為了提高患者依從性，提高藥物療效及減少藥品不良反應，對COPD患者的用藥指導應包括下列哪些內容ABCDA.吸入用藥指導B.加強藥品不良反應預防措施C.用藥注意事項D.留痰教育E.及早應用抗菌藥第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一3.根據指南，COPD急性加重期患者常見致病菌包括下列哪些ABCDE。A.肺炎鏈球菌B.銅綠假單胞菌C.流感嗜血桿菌D.腸桿菌科細菌E．耐甲氧西林金黃色葡萄球菌第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一4.應用氟康唑膠囊對治療下列哪些感染有效。BCDA.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌B.口咽部念珠菌感染C.食管念珠菌感染D.播散性念