關于心臟康復訓練第一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一心臟康復的評定心臟康復從診斷開始系統規劃，從評估患者疾病風險、指導患者預防疾病，到疾病診斷中治療方法的決策，到病后采取措施預防再發病，充分體現了對患者全程、全面、個體化治療理念。在這一過程中，心血管功能康復評估應貫穿于心臟康復的全程，根據康復評估的結果調整康復策略，促進患者身心健康,提高生活質量。第二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一一般評估病史基本信息；確定的疾病診斷、心血管合并癥和并發癥；現病史（包括典型癥狀：心悸、胸悶、胸痛、暈厥等）；其他系統疾病史：呼吸系統、神經系統、骨骼肌肉系統等；心血管危險因素：高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙、焦慮情緒等；體格檢查：血壓、心率；輔助檢查：心肌損傷標志物、D二聚體（D-dimmer）、EKG、心臟超聲心動圖、下肢血管B超。第三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一功能狀態評估身高、體重；心功能（心超）；肺功能；營養狀態；身體活動能力（肌力、平衡、身體成分）；生活質量（SF-36）；精神、心理狀態；睡眠；戒煙篩查。第四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一有氧運動能力評估運動試驗包括:運動平板試驗、心肺運動試驗（CPET）、6分鐘步行試驗、6分鐘步行心肺運動試驗第五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一運動試驗目的和種類運動試驗的目的是用于評定健康狀態、評價運動耐力、疾病鑒別診斷、評定各種治療干預措施（如PTCA和CABG，藥物和康復訓練等）的作用、制定運動處方及外科手術危險性評估。目前廣泛應用于：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者胸痛癥狀或類似癥狀的鑒別診斷；評估冠心病結構與功能的嚴重性；心血管事件和全因死亡的預測；運動耐力的評估；運動相關癥狀的評估；分析評價心率變異性、心律失常以及心臟植入式器械治療的反應；治療效果的評價。第六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一運動試驗的類型極量運動亞極量運動癥狀限制性運動第七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一運動試驗的禁忌癥絕對禁忌癥：①急性心肌梗死（2天內）；②未控制的不穩定性心絞痛；③未控制的心律失常，引發血液動力學不穩定；④急性心內膜炎；⑤有癥狀的嚴重主動脈縮窄；⑥失代償的心力衰竭；⑦急性肺栓塞、肺梗死或深靜脈血栓形成；⑧急性心肌炎或心包炎；⑨急性主動脈夾層；⑩殘疾人有安全隱患或不能全力完成運動試驗。第八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一

運動試驗的禁忌癥

相對禁忌證：①已知左冠狀動脈主干狹窄；②中到重度主動脈狹窄，與癥狀有不確定關系；③心室率未控制的心動過速；④獲得性高度或完全房室傳導阻滯；⑤嚴重的肥厚型梗阻性心肌病（靜息流出道壓差高）；⑥近期腦卒中或短暫腦缺血發作；⑦難以合作者；⑧靜息血壓>200/110mmHg；⑨尚未糾正的臨床問題，如嚴重貧血、電解質紊亂和甲狀腺功能亢進。第九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一運動試驗受試者準備對符合條件者進行運動試驗，受試者在運動試驗前3小時不能進食，常規藥物治療，可服用少許水以助吞服藥物。衣服和鞋襪要舒適合理。測不穿鞋狀態的身高和體重。檢查者須向受試者詳細解釋運動試驗程序及正確執行的方法和運動目的，因為受試者對運動試驗過程和運動用力程度的理解，對運動試驗完成的質量很有幫助。向受試者介紹可能出現的癥狀及體征，以及可能出現的并發癥。如：心動過緩、心動過速、急性冠脈綜合征、心力衰竭、低血壓、暈厥、休克、死亡（很少見，發生率約10000次運動試驗發生1例死亡事件）、肌肉骨骼創傷、軟組織傷、極度疲乏有時持續數天，眩暈，身體疼痛。告知受試者若有胸部窘迫感或腿痛等不適時，請指出不適部位，感到胸部窘迫時可自行停止運動。并簽知情同意書。第十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一EKG和血壓監測及注意事項首先行靜息狀態臥位12導聯標準EKG檢測和血壓檢測，以備與以前EKG、血壓和運動中或恢復期EKG、血壓比較有無變化。肢體導聯電極片貼在軀干左右上下端，可避免運動造成的干擾，胸前導聯電極片位置與常規EKG一致。運動中進行EKG實時監測，血壓監測間隔時間可根據試驗時間長短情況而設定2-5分鐘不等。急救藥品和器械準備就緒。第十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一方案選擇CPET選用踏車的比例更高。踏車的運動試驗方案多采用斜坡式遞增方案（Ramp方案）。運動平板多采用分級遞增運動方案，常用的有Bruce方案和Naughton方案第十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一運動終點絕對指征（Absoluteindicationsforterminatingexercisetest）①EKG示ST段抬高>1.0mm,但是無由于既往心肌梗死產生的病理性Q波（AVR,AVL和V1導聯除外）；②隨功率遞增，血壓下降＞10mmHg,同時伴有其他缺血證據；③中等到嚴重心絞痛發作；④中樞神經系統癥狀（如：共濟失調、眩暈、暈厥前兆）；⑤低灌注表現（紫紺或蒼白）；⑥持續室性心動過速或其他可能導致運動心排出量異常的心律失常，如Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯；⑦存在EKG和血壓監測困難；⑧運動試驗者要求停止運動。第十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一運動終點相對指征(Relativeindicationsforterminatingexercisetest)①可疑心肌缺血患者心電圖示J點后60-80msST段水平壓低或下斜型壓低＞2mm；②隨功率遞增，血壓下降＞10mmHg,但無其他缺血證據；③進行性胸痛；④出現嚴重疲乏、氣促、喘鳴音，下肢痙攣或間歇跛行；⑤非持續性室性心動過速的心律失常（可能演變為復雜的且影響血液動力學的心律失常），如多源室性早搏、室性早搏三聯律、室上性心動過速、心動過緩；⑥運動中血壓過度升高，SBP>250mmHg,DBP>115mmHg；⑦運動誘發束支傳導阻滯未能與室性心動過速鑒別。第十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一6分鐘步行試驗選擇最小直線長度25米，標準30米長的水平封閉走廊。患者按照試驗要求，通過盡可能持續的行走，在6分鐘內完成盡可能長的地面距離。運動能力用步行的距離定量。4個等級，1級＜300m,2級:300～374.9m,3級:375～449.5m,4級:＞450m。第十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一6分鐘步行試驗適應癥心力衰竭和肺動脈高壓患者治療前后比較；心力衰竭和心血管病患者功能狀態評價；心力衰竭和肺動脈高壓患者心血管時間發生和死亡風險的預測。第十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一6分鐘步行試驗禁忌癥絕對禁忌證：1個月內發生不穩定心絞痛或心肌梗死。相對禁忌證：靜息HR＞120bpm，SBP＞180mmHg，DBP＞100mmHg第十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一6分鐘步行試驗需要的設備倒數計時器或秒表；監測設備（HR、BP、SPO2），氧氣，急救藥品及除顫器，供患者休息的椅子，BorgScale表；具備高級心肺復蘇術。第十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一6分鐘步行試驗試驗準備衣著舒適，鞋襪易于行走；攜帶日常步行輔助工具（如手杖）；繼續服用常規服用的藥物；試驗前2小時內避免劇烈活動。第十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一6分鐘步行試驗操作步驟在試驗前10分鐘到達試驗地點，起點處放一把椅子，讓患者就坐休息。核實是否有禁忌證，確認衣著合適，測量血壓、脈搏、指末氧飽和度。患者站立，Borg量表評分基礎狀態呼吸困難。指導患者如何走路：盡可能走，勿奔跑，從起點開始。記錄：返回起點時記錄圈數。結束時，評估Borg疲勞指數和呼吸困難指數。計算總路程，“四舍五入”法，單位：米第二十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一6分鐘步行試驗注意事項搶救措施準備就緒；出現胸痛、大汗、面色蒼白、不能耐受的喘憋、步態不穩，停止運動；測試前不進行“熱身”運動；繼續日常藥物；同一時間進行測試。6MWD制定合適強度=60%(80%)*6分鐘步行測試的平均速度(km/h)6分鐘步行測試的平均速度(km/h)=6MWD*10/1000第二十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一骨骼肌力量評估適應證：低心血管危險性的人群；血壓控制良好的高血壓病患者;中或高心血管危險的人群；穩定的冠心病患者。第二十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一骨骼肌力量評估禁忌證絕對禁忌證不穩定冠狀動粥樣硬化性心臟病失代償心力衰竭未控制的心律失常嚴重肺動脈高壓（平均肺動脈壓>55mmHg）嚴重的有癥狀的主動脈狹窄急性心肌炎、心內膜炎或心包炎未控制的高血壓（>180/110mmHg）主動脈夾層馬凡綜合征活動性增殖型視網膜病變或中、重度非增殖型糖尿病視網膜病變患者施行高強度抗阻運動（80%-100%1-RM）第二十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一骨骼肌力量評估相對禁忌證（運動前須向醫師咨詢）有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的高危因素任何年齡的糖尿病血壓控制不良（>160/100mmHg）運動耐力低(<4METs)骨骼肌肉限制體內植入起搏器或除顫器第二十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一柔韌性評估坐椅前伸試驗：雙下肢、下背部坐位前伸試驗：腰背部柔韌性抓背試驗：肩關節柔韌性第二十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一協調性評估指鼻試驗跟-膝-脛試驗輪替試驗平衡能力評估第二十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一平衡能力評估單腿直立平衡試驗功能性前伸試驗第二十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一心臟康復治療1、術前的呼吸訓練、體能訓練等。2、術后ICU內的呼吸、排痰訓練、早期離床訓練等。3、術后功能訓練、運動療法等。第二十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一呼吸訓練1、縮唇呼吸指吸氣時用鼻子，而呼氣時嘴呈縮唇狀施加阻力以控制呼氣緩慢進行的呼吸方法。借助此方法可調節呼吸頻率，使呼吸慢下來，減少呼吸的工作量，改善氧氣和二氧化碳的氣體交換。呼氣時延長氣道開放時間，提高呼吸效率的同時可有效減少肺部殘氣量。具體方法步驟如下：1、用鼻子吸氣（就好像你聞到了什么東西）大約3秒鐘。2、縮起嘴唇，就像你準備吹滅生日蛋糕上的蠟燭。3、通過縮唇緩慢地呼氣，盡可能地比你吸氣所用時間長2-3倍。4、重復。第二十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一第三十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一呼吸訓練2、膈式（腹式）呼吸膈肌是主要的呼吸肌。它承擔著呼吸運動大部分的工作。當你患有慢性阻塞性肺病（COPD）時，隔肌不能正常工作，就會使用頸部、肩部和背部的肌肉來代償。使用這些輔助呼吸肌反而降低了呼吸效率，并不能使更多的氣體排出。因此膈肌呼吸訓練，重建腹式呼吸模式，能夠幫助患者改善呼吸困難癥狀，做更有效的呼吸運動。然而有時讓患者掌握腹式呼吸的技巧并非那么容易，在教患者使用這種技術時，最好使用坐位或臥位，處在休息和放松狀態下。具體步驟是：放松你的肩部將一只手放在胸前，另一只手放在腹部用鼻子吸氣大約3秒鐘當你吸氣時，你的腹部應該徐徐向外隆起，你的腹部應該比你的胸部移動的更多。當你通過縮唇緩慢呼氣時，輕輕往下按你的腹部。這會使腹壓進一步增高，推動你的膈肌使其上抬，以幫助你排出更多的氣體。重復第三十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一第三十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一當你在運動或常規活動感到氣短時，這里有更好的調整呼吸的建議，包括3個步驟：暫停，調整，繼續。具體步驟是：暫停當前的運動或活動。找一個舒適的地方坐下來，調整你的呼吸，放松肩部，用腹式呼吸的方式做縮唇呼吸，直到你可以控制你的呼吸。繼續你的運動或活動，隨著你的活動做縮唇呼吸。如果需要，速度可以緩慢一點。第三十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一呼吸訓練一、刺激性呼吸/風箱式呼吸刺激性呼吸是來自瑜伽呼吸的改編，其目的是提高興奮性改善患者精神狀態。這是一個相對來說較嘈雜的呼吸運動。保持嘴巴閉合但放松，通過鼻子迅速地吸氣和呼氣。你的吸氣和呼氣的持續時間應該是相等的，但要盡可能地短。具體步驟：1、采取舒服的坐姿，保持頭部和背部直立，兩手平放于膝蓋上放松，閉上眼睛，放松整個身體。2、用兩個鼻孔快速有力地吸氣和呼氣，盡你所能地連續進行多次，之后正常呼吸。貼心提示：第一次嘗試時不要超過15秒。每次練習刺激性呼吸時，你可以將時間增加5秒左右，直到你達到一分鐘。如果做得恰當，你可能會覺得精力充沛，這類似于你在鍛煉后感受到的身體素質的提高。你應該能感覺到頸部、橫膈膜、胸部和腹部的肌肉的變化。第三十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一二、4-7-8呼吸運動（放松呼吸）4-7-8呼吸方法，可以幫助睡眠，稱為“天然的鎮靜劑”。這種方法不僅可以促進睡眠，還可減輕焦慮，有益于心理健康。4-7-8呼吸運動是非常簡單的，幾乎不需要花很多時間，不需要任何設備，可以在任何地方進行。具體步驟：通過嘴巴盡可能的把氣呼出，可在呼氣時輕輕發出“哈”音。把嘴巴閉起來，然后輕輕地通過鼻子吸氣，同時在心里從1數到4屏住呼吸，同時在心里從1數到7。通過嘴巴盡可能把氣慢慢呼出，輕發“哈”音，同時在心里從1數到8。需要注意的是：這個呼吸技術一般是通過你的鼻子安靜地吸氣和通過你的嘴巴出聲地呼氣。呼氣的時間是吸氣的兩倍。你花在每一個階段的絕對時間是不重要的，4:7:8的比例才是最重要的。如果你屏住呼吸有困難，可加快運動速度，但堅持三階段的比例為4:7:8。通過這種呼吸練習你可以減緩你的呼吸速度，習慣于越來越深的吸氣和呼氣。第三十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一三、數數呼吸法一個看似簡單的呼吸技巧，在禪修上多用。坐在舒適的位置，背部挺直，頭略微向前傾斜。輕輕地閉上眼睛，做幾次深呼吸。理想的情況是安靜和緩慢，但深度和節奏可能會有所不同。具體方法：開始練習，當你呼氣時，數“1”。下次呼氣時數“1、2”，每次呼氣時數數，直到數到“1、2、3、4、5”。貼心提示：計數時不要高于“5”，只有當你呼氣時才計數。第三十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一體能訓練第三十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一排痰訓練通過改變患者的體位進行體位引流，胸部叩擊、震顫及咳嗽訓練促進患者肺部痰液排出的訓練方法。第三十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一什么患者需要排痰？排痰訓練顧名思義是針對肺部痰液排出不暢者，諸如高位截癱患者、長期臥床、氣管插管及氣管切開的患者，此類患者肺部的分泌物潴留，易阻礙肺通氣和肺部感染。第三十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一排痰訓練的意義和目的對于患者：1.可以改善心肺功能，幫助脫機和降低患者的呼吸幫助。2.通過康復訓練可以預防和改善長期臥床引起的各種并發癥（病情的惡性循環、深靜脈血栓、壓瘡等等各方面）。排痰訓練：可以凈化呼吸道改善肺通氣，去除氣道上的分泌物潴留，減輕空氣在氣道中的流通障礙，減輕細菌繁殖。第四十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一排痰訓練的操作方法與步驟病變部位擺于高處，以利于痰液從高處向低處引流。1、評估患者以決定肺部哪一段要引流。2、將患者置于正確的引流姿勢，并且盡可能讓患者舒適放松。還應隨時觀察患者臉色和表情。3、如果患者可以忍受，維持引流體位30分鐘左右，或直至分泌物排出為止。4、引流時讓患者輕松的呼吸，不能過度換氣或呼吸急促。5、體位引流過程中，可結合使用叩擊手法等技巧。6、如果上述方法不能是患者自動咳嗽，則指導患者做幾次深呼吸，并在呼氣時給予震動，這可誘發咳嗽。7、如果患者引流5-10分鐘仍沒有分泌物咳出，則進行下一體位姿勢。8、每次引流時間不超過45分鐘。9、引流結束后讓患者緩慢坐起，防止出現姿勢性低血壓。第四十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一適應癥1、由于身體虛弱（特別是老年患者）、高度疲乏、麻痹或有術后并發癥而不能咳出肺內分泌物者。2、慢性氣道阻塞、患者發生急性呼吸道感染以及急性肺膿腫。3、長期不能清除肺內分泌物。體位引流禁忌癥1、內科或外科急癥。2、疼痛明顯或明顯不合作者。3、明顯呼吸困難及患有嚴重心臟病者。年老體弱者慎用。第四十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一第四十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一協助排痰的措施1、胸部叩擊與震顫：有助于粘稠濃痰脫離支氣管壁。其方法為治療者手指并攏，掌心成杯狀，運用腕關節擺動在引流部位胸壁上輪流輕叩30～45秒，患者可自由呼吸。叩擊拍打后治療者用手按在病變部位，囑患者做深呼吸，在深呼氣時作胸壁顫膜振動，連續3～5次，再作叩擊，如此重復2～3次，再囑患者咳嗽以排痰。第四十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一2、咳嗽訓練：正確步驟為：深吸氣以達到必要的吸氣容量，短暫屏住呼吸以使氣體在肺內得到最大分布，關閉聲門以進一步增強氣道中的壓力，增加腹內壓來進一步增加胸內壓，聲門突然打開，形成由肺內沖出的高速氣流，促使分泌物移動，隨咳嗽排出體外。第四十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一注意事項：胸部扣擊和震顫治療前必須保證患者有良好的咳嗽能力，或者在叩擊后進行體位引流，以免痰液進入更深的部位而難以排出。第四十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一運動療法運動處方有氧運動處方包括4個方面。運動形式、頻率、時間、強度。運動訓練形式①有氧訓練：跑、踩單車、游泳、劃船、爬樓梯、橢圓機訓練、有氧舞蹈、太極拳、八段錦。②抗阻力訓練舉重、彈力繃帶、啞鈴、體操運動訓練時間：有氧運動20-30分鐘（最好45-60分鐘）抗阻力訓練10-15次重復，8-10種不同運動形式的上肢、下肢運動運動頻率有氧運動每周至少5此，最好6-7次/周，抗阻力訓練每周2-3次。（非連續日）第四十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一強度：有氧訓練：峰値耗氧量的50％-75％，或接近無氧閾。或心率儲備的60-70％，低于運動誘發的心肌缺血心率10-15次/分，也可使用Borge自我勞累程度。總之，規律性運動訓練和體力活動、保持高水平的心肺運動能力在冠心病一級預防、二級預防中減少冠心病風險起作用。盡管高強度運動訓練暫時增加心腦血管事件的風險，絕對風險很小，規律運動的長期益處超過他的風險。已有冠心病的患者心臟康復/二級預防項目未充分利用。最容易獲益的是近期心梗、心肌再血管化、穩定性心絞痛、代償性心衰。已有證據顯示心臟康復/二級預防程序改善運動能力、功能能力及肥胖指標、血脂水平、代謝當量、血糖代謝、炎癥、神經功能、血液流變學、心理危險因素有關。另外心臟康復/二級預防程序可以減少主要心腦血管死亡率和發病率將近20-25％。在發生嚴重冠脈事件后所有適合心臟康復/二級預防程序的病人應該轉借到心臟康復/二級預防程序中。第四十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一離床訓練適應證：患者生命體征穩定，安靜心率（≤110次／min)，無明顯心絞痛，無心衰、嚴重心律失常和心原性休克，無嚴重合并癥。第四十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一坐位--站位--扶床移動--獨立移步--室內走動。患者出院后還應繼續做上述動作。運動幅度和運動量可逐漸增加，如步行訓練可由慢步街逐步過渡到上樓梯，快步行走，小兒心臟手術刀口愈合后，還要練習擴臂運動，防止“雞胸”。第五十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一對不穩定性心絞痛、有嚴重的合并癥（如嚴重感染、糖尿病、血栓和栓塞癥、急性心包炎、呼吸功能或腎功能衰竭等）和并發癥（如嚴重心律失常、心原性休克、心衰等）時，應禁忌或推遲到病情穩定后再開始進入離床訓練。第五十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一康復教育與指導（開始康復治療前與出院時各一次）：給您提供心臟疾病的相關治療及防護知識，讓您了解康復治療的內容與意義，指導入院期間以及出院后日常生活的注意事項。第五十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一睡眠障礙搓背療法中醫認為，人體背部有主陽氣的督脈，對其進行刺激可起到振奮陽氣、活血通絡、養心安神的作用。經常搓背可以刺激背部皮膚和皮下組織，促進體內血液循環，通過神經的傳導，增強內分泌功能和人體免疫力。同時，國醫堂失眠專家還指出，搓背還能對神經衰弱、失眠、胃腸功能紊亂引起的便秘，以及高血壓、高血脂、冠心病等慢性病起到較好的輔助治療作用。第五十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一心腎相交法心腎相交法可以促進睡眠。動作很簡單，用我們手心上的勞工穴去搓腳心上的涌泉穴。腳心上的涌泉穴是腎經的一個主穴，手心上的勞工穴是心包經上的一個穴位。假如我們晚上坐在沙發或床上看電視的時候，我們就可以用左手的手心去搓右腳的腳心，用右手的手心去搓左腳的腳心，這對促進睡眠非常有幫助，而且簡單易行，自己在家里都可以做，有失眠癥的人不妨嘗試一下。第五十四頁，共五十九