B細胞性非霍奇金淋巴瘤診斷思路NCCNguidelines(NationalComprehensiveCancerNetwork,2011)中山大學附屬第一醫院病理科彭挺生MorphologyImmunophenotypeLymphomaDiagnosis

GeneticsClinicalfeaturesHematopathologyreviewofallslideswithatleastoneparaffinblockrepresentativeofthetumor.AnFNAorcoreneedlebiopsyaloneisnotgenerallysuitablefortheinitialdiagnosisoflymphoma.Immunohistochemistry,Flowcytometry,PCRforIgHandTCRgenerearrangements,andFISHformajortranslocationsmaybesurfficientfordiagnosisHistologicgradingcannotbeperformedonanFNA.NCCNLymphomaDiagnosisEssentialB細胞分化發育階段以及相應淋巴瘤分類（2008WHO）各階段B細胞及相應淋巴瘤細胞免疫標記（2008WHO）小細胞性淋巴瘤中等細胞性淋巴瘤大細胞性淋巴瘤1.小B細胞性淋巴瘤

在臨床上最重要的鑒別診斷是與良性淋巴組織增生性病變的鑒別1.小B細胞性淋巴瘤慢性淋巴細胞性白血病/小細胞性淋巴瘤（CLL/SLL）濾泡性淋巴瘤（FL）套細胞性淋巴瘤（MCL）結外邊緣區淋巴瘤（MALTlymphoma）脾邊緣區淋巴瘤結內邊緣區淋巴瘤毛細胞性白血病（HCL）淋巴漿細胞性淋巴瘤（LPL）免疫組化套餐：

CD19,CD20,CD79a,PAX-5CD3，CD5，CD10，CD21，CD23，

Bcl-2，Bcl-6，CyclinD1，Ki-67分子基因學檢測：

如BCL-2基因重排，FISHt(8;14),t(14;18),t(11;14)等CD5-positivefollicularlymphoma:acasereportandliteraturereview.InternMed.2011;50(8):899-904.CD103+CD25+小B細胞性腫瘤CD5CD10CD23CD25CD103CD5+CD5-CD23+CD23-CD10+CD10-CyclinD1–t(11,14)-CyclinD1+t(11,14)+Bcl-6+Bcl-2+t(14,18)+MCLSLLFLHL胞漿IG(-)胞漿IG(+)形態學（邊緣區方式）臨床特征（結外，脾臟）MZL假濾泡生長方式臨床特征（骨髓）SLL淋巴漿細胞性淋巴瘤邊緣區淋巴瘤形態學遺傳學臨床特征CD103-Case1頸部淋巴結腫大3月CD20CD5CD23Ki-67診斷：小淋巴細胞性淋巴瘤

(Smalllymphocytelymphoma)Case2腸系膜淋巴結腫大3月CD20CD5CD21Ki-67CyclinD1診斷：套細胞性淋巴瘤

(Mantlecelllymphoma)Case3男，40歲，肘部滑車淋巴結腫大2月CD5CD20BCL-2CD10BCL-6CD10CD23Ki-67診斷：濾泡性性淋巴瘤1-2級

(Follicularlymphoma，Grade1-2)Follicularlymphoma(FL)GradingGrade1-2(lowgrade)10-5centroblasts/HPF26-15centroblasts/HPFGrade3>15centroblasts/HPF3ACentroblastspresent3BSolidsheetsofCentroblasts

ReportofpatternProportionfollicularFollicular>75%Follicularanddiffuse25-75%Focallyfollicular<25%Diffuse0%報告中需指出各種成分所占的比例如果每高倍視野>15個中心母細胞，應報告為彌漫大B細胞性淋巴瘤，伴有濾泡性淋巴瘤（1-2級，或3A、3B級）如果為穿刺的小標本，應該指出也許不是沒有濾泡結構，穿刺標本并不能反映病變全貌AnyareaofdiffuselargeBcelllymphoma(DLBCL)inaFLshouldbereportedastheprimarydiagnosis.Wrongdiagnosis:Follicularlymphoma,Grade3(AorB)withdiffuseareasRightdiagnosis:DiffuselargeBcelllymphoma(__%)Follicularlymphoma,Grade3(AorB)(__%)Immunophenotype:CD20,CD79a,BCL-6,CD10+BCL-2（Grade1-2,85-90%+;Grade3,50%+）CD5-,CD43-,MUM1-CD21,CD23forFDCCD5-positivefollicularlymphoma:acasereportandliteraturereview.InternMed.2011;50(8):899-904.Epub2011Apr15.Case4男，35歲，肺部腫物5*6*6cm，侵犯胸膜CD79aCD79aCD20CD5CD3BCL-2Ki-67CD10BCL-6–CyclinD1–CD21CD21CD23診斷：肺結外邊緣區粘膜相關淋巴組織淋巴瘤（MALT淋巴瘤）2.中等大B細胞性淋巴瘤

Burkitt’s

淋巴瘤（BL）彌漫大B細胞性淋巴瘤（DLBCL）套細胞性淋巴瘤（MCL），母化變異型

B細胞性淋巴瘤（BCL），未分類，介于DLBCL和BL

之間類型（U-DLBCL/BL）

B淋巴母細胞性白血病/淋巴母細胞性淋巴瘤（B-ALL/LBL）中等大B細胞性腫瘤CD5CD10BCL2BCL6IRF4/MUM1Ki-67CD5+CyclinD1+CyclinD1-BCL6+/-MUM1+/-母化的MCLCD5+DLBCLCD5-CD10+BCL-6+BCL-2–Ki6795%(FISH)MYC+

BCL-2-BCL-6-BL(FISH)MYC+/-BCL-2+BCL-6+/-BCL-6+BCL-2+U-LBCL/BLCD10-BCL-6+BCL-2–MUM-1–Ki67>90%(FISH)MYC+BCL-2-BCL-6-BCL-6+/-BCL-2+MUM-1+/–Ki6760-90%BL(FISH)MYC+/-BCL-2+BCL-6+/-U-LBCL/BLCase1男，3歲，鼻咽腫物1月余CD20BCL-2Ki-67FISHC-Myc(+)Case2女，66歲，骶尾部腫物CD20TdT3.大B細胞性淋巴瘤的鑒別診斷：反應性免疫母細胞增生高級別FL或彌漫性FL母化的/多形性MCL不典型Burkittlymphoma大細胞性T淋巴瘤經典型Hodgkinlymphoma髓系肉瘤組織細胞肉瘤/Langerhans細胞肉瘤轉移癌、惡性黑色素瘤3.大B細胞性淋巴瘤彌漫大B細胞性淋巴瘤，非特殊性（DLBCL,NOS）富于T細胞性大B細胞性淋巴瘤（THRLBCL）原發于中樞神經系統彌漫大B細胞性淋巴瘤原發于皮膚的彌漫大B細胞性淋巴瘤，腿型老年EBV陽性的彌漫大B細胞性淋巴瘤伴發慢性炎癥的彌漫大B細胞性淋巴瘤淋巴瘤樣肉芽腫病

原發于縱隔的大B細胞性淋巴瘤(PMBL)

血管內大B細胞性淋巴瘤

ALK陽性的大B細胞性淋巴瘤漿母細胞性淋巴瘤來源于HHV-8相關的多中心性Castleman病的大B

細胞性淋巴瘤(LBCLinHHV-8MCD)

原發滲出性淋巴瘤介于DLBCL和經典型Hodgkin淋巴瘤（CHL）之間的未定類B細胞性淋巴瘤套細胞性淋巴瘤(MCL)，多形性型BCL-6–MUM-1+Post-GCBtypeCyclinD1+CyclinD1–BCL6+/-MUM1+/-多形性MCLCD5+DLBCL,NOS大細胞性腫瘤CD5CD10BCL2BCL6IRF4/MUM1Ki-67CD5+CD5–CD10+DLBC,NOS,GCBtype（BCL-6+）BCL-6+MUM-1–DLBCL,NOS,GCBCD10–BCL-6+MUM-1+DLBCL,Non-GCBCD20+(PAX-5+)EBER–HHV-8–PMBLCD15–CD30–CD30+富于T細胞DLBCL,Non-GCBTHRLBCL縱隔與CHL形態相近CD15+PMBLU-LBCL/CHL起源于HHV8+多中心性Castleman病的LBCL（IgM

Lamda+,形態支持）EBER–HHV-8+年老或有免疫抑制淋巴結外，富于T細胞，血管中心性EBV+DLBCL淋巴瘤樣肉芽腫EBER+HHV-8–慢性炎癥DLBCL，慢性炎癥相關漿母細胞性淋巴瘤PEL，CD30+CD138+/–EBV+HHV8–IgA,Lambda+,EMA+ALK+DLBCLCD20–(PAX-5–)EBV+/–HHV8+EBV–ALK+EBV–ALK–HHV8–間變性/漿母細胞性骨髓瘤/漿細胞瘤Case1胰腺腫瘤CD20Case2頸部淋巴結腫大CD20Case3腦腫瘤CD20CD30Case4鼻咽腫物CD79aALKCD138ALKCase5EMALambdaCD138CD4IgACase6患者女，54歲，口腔潰瘍3月余，左頜下、左上腭腫物，全身淋巴結腫大，CT示無腰椎骨質破壞。HIV（-）。CD20CD79aCD5CD38CD138Ki-67EBER免疫組化結果：CD79a，CD38，MUM-1均(+)CD20，CD138，CD56，Bcl-2，CD10，Bcl-6，CD30部分(+)ALK，MPO，CD68，CyclinD1，CD3，CD5均(-)Ki-67約90%(+)原位雜交結果：

EBER(+)診斷意見：B細胞性淋巴瘤彌漫大B細胞性淋巴瘤(DLBCL-NOS)？漿細胞瘤（漿母細胞性/間變性）？(Plasmablastic/Anaplastic

plasmacytoma)其他大B細胞性腫瘤？漿母細胞性淋巴瘤？(PlasmablasticLymphoma)鑒別診斷-1漿母細胞性大B細胞性淋巴瘤漿母細胞性(間變性)漿細胞瘤臨床特征主要見于免疫缺陷者;常見于口腔，也可見于鼻腔,胃腸道,皮膚,骨,軟組織和肺;也可見于無免疫缺陷者;預后差可能有多發性骨髓瘤的表現形態學異型大細胞彌漫分布，有時形成”滿天星”,細胞具有粘附性，胞漿豐富嗜堿性，單個核，居中，可見大核仁；似“停滯”在漿母細胞階段；核分裂多見，可見大量凋亡小體；可見成熟漿細胞漿母細胞樣細胞免疫組化CD38,CD138,MUM-1,VS38c(+);Ig可變,Ki-67>90%;CD79a(+/-);Bcl-6(-/+);CD20,CD45,PAX5(-)CD56(+)，CyclinD1(+)支持原位雜交75%casesEBV（+）HHV8(-)EBV（-）鑒別診斷-2漿母細胞性大B細胞性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤形態學相同點異型細胞彌漫分布，形成”滿天星”,

細胞多角形；高增殖指數；Ki-67>90%形態學不同點細胞體積大；胞漿嗜堿性；漿樣分化中等大小；無漿樣分化免疫組化CD38,CD138,MUM-1,VS38c(+);CD79a(+/-);Bcl-6(-/+);CD20,CD45,PAX5(-)CD20,CD45,BCL-6均（+）CD38,CD138,VS38c均（-）原位雜交75%casesEBV（+）HHV8(-)EBV（+）漿母細胞性大B細胞性淋巴瘤DLBCL-NOS形態學不同點細胞體積大；胞漿嗜堿性；漿樣分化；高增殖指數無嗜堿性胞漿增殖指數相對較低免疫組化CD38,CD138,MUM-1,VS38c(+);CD79a(+/-);Bcl-6(-/+);CD20,CD45,PAX5(-)CD20,CD45均（+）鑒別診斷-3漿母細胞