吸入麻醉李輝第1頁/共79頁吸入麻醉第2頁/共79頁吸入麻醉概述吸入全身麻醉作用機(jī)制理解吸入麻醉相關(guān)幾個(gè)重要概念吸入麻醉藥代動(dòng)力學(xué)第3頁/共79頁概述

吸入麻醉是指揮發(fā)性麻醉藥或麻醉氣體經(jīng)呼吸系統(tǒng)吸入，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的麻醉方法使用最早的全身麻醉方法，1846年10月16日，乙醚麻醉可控、安全、有效、體內(nèi)代謝分解少方式多樣：開放吸入、低流量麻醉、循環(huán)緊閉麻醉第4頁/共79頁理想的吸入麻醉藥

麻醉作用可逆，無蓄積安全范圍廣麻醉作用強(qiáng)，可使用低濃度誘導(dǎo)及清醒迅速、舒適、平穩(wěn)化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，與其他藥物接觸不產(chǎn)生毒性物質(zhì)體內(nèi)代謝率低，代謝產(chǎn)物無毒性無燃燒爆炸性產(chǎn)生良好的肌肉松弛第5頁/共79頁能抑制不良的自主神經(jīng)反射有松弛支氣管作用無臭味，對呼吸道無刺激作用對呼吸、循環(huán)抑制輕不增加心肌對兒茶酚胺的應(yīng)激性對肝腎無毒性無依賴性及成癮性無致癌及致畸性理想的吸入麻醉藥第6頁/共79頁吸入全麻的作用機(jī)制目前假說較多，確切機(jī)制尚未完全闡明吸入麻醉藥結(jié)構(gòu)的多樣性，說明麻醉藥并非作用于單一特定的受體部位（中樞、脊髓、外周神經(jīng)）吸入麻醉劑與靜脈麻醉劑、局麻藥之間可能存在重疊吸入麻醉藥最終作用部位，可能是特定神經(jīng)元的膜蛋白

印象：吸入麻醉藥抑制神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，強(qiáng)化神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性第7頁/共79頁最小肺泡氣有效濃度(MAC)定義：在一個(gè)大氣壓下，50％的動(dòng)物在傷害性刺激不發(fā)生體動(dòng)時(shí)肺泡氣中吸入麻醉藥的濃度。當(dāng)吸入麻醉藥達(dá)0.6MAC以上時(shí)就具有很好的意識(shí)消失和遺忘作用，因此建議臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)達(dá)到0.6MAC以上第8頁/共79頁半數(shù)蘇醒肺泡氣濃度(MACawake50)半數(shù)蘇醒肺泡氣濃度(MACawake50)是指50%患者對簡單指令能睜眼時(shí)的肺泡氣吸入麻醉藥濃度，可視為患者蘇醒時(shí)腦內(nèi)麻醉藥分壓，大約為1/4-1/3MAC。第9頁/共79頁MACBARMACBAR是指阻滯自主神經(jīng)反應(yīng)時(shí)的肺泡氣吸入麻醉藥濃度，相當(dāng)于1.7MAC。七氟烷的MACBAR為2.2MAC。第10頁/共79頁MAC特點(diǎn)

為效價(jià)強(qiáng)度，鎮(zhèn)痛ED50可反復(fù)、頻繁、精確測定，反映腦內(nèi)分壓

量效曲線陡，1.3MACED95，常用各吸入全麻藥入MAC“相加”

種屬、性別、晝夜、甲狀腺功能、刺激種類、麻醉持續(xù)時(shí)間以及PaCO2和PaO2的輕度變化均不影響MAC而年齡、妊娠、體溫、聯(lián)合用藥等影響之第11頁/共79頁MAC用途1.反映腦內(nèi)全麻藥分壓2.比較吸入全麻藥的強(qiáng)度3.了解藥物相互作用4.可定出“清醒MAC”、“氣管插管MAC”

5.計(jì)算藥物的安全界限：

通過測定呼吸、循環(huán)抑制的MAC，除以鎮(zhèn)痛MAC即得第12頁/共79頁MAC的影響因素種屬、刺激種類、酸堿狀態(tài)、麻醉時(shí)程，性別，PH等對MAC無明顯影響；使MAC上升的因素：體溫高(不大于42℃)；高鈉；CA上升；長期嗜酒；使MAC下降的因素：體溫低；低鈉；妊娠；低O2；低Bp；老年人；CA下降；術(shù)前服鎮(zhèn)靜藥；術(shù)前大量飲酒；某些藥物；第13頁/共79頁0.65MAC1.0MACMACawakeED952MAC恩氟烷1.091.680.672.203.36異氟烷0.751.160.461.512.32氧化亞氮65.0101.041.0131.0202.0七氟烷1.111.710.682.223.42常用麻醉藥的MAC、ED95、及MACawake值第14頁/共79頁麻醉環(huán)路麻醉環(huán)路：環(huán)路的容積一般為7L，包括3L的氣囊，2L的二氧化碳吸收裝置，2L的螺旋管及其附件第15頁/共79頁吸入麻醉藥轉(zhuǎn)運(yùn)新鮮氣×血揮發(fā)器環(huán)路肺組織腦第16頁/共79頁病人呼氣枝吸氣枝排出氣＝0.8L/minMV＝6L/minFi＝1%F1＝1L/min

VD＝6%新鮮氣RF＝5L/minFA＝0%供應(yīng)：揮發(fā)器濃度×新鮮氣流量＋呼出氣濃度稀釋：環(huán)路內(nèi)容積運(yùn)離：吸呼濃度差×通氣量漏氣和泄氣×呼出氣濃度影響吸入濃度的因素吸入氣麻醉藥濃度（FINS）在上升過程中接近吸入濃度（FINF）的速度取決于氣體流量和環(huán)路容積第17頁/共79頁吸入氣麻醉藥濃度影響因素影響吸入氣麻醉藥濃度的因素忽略呼吸回路的漏氣，鈉石灰對吸入麻醉藥的吸收和降解，以及呼吸死腔等因素后影響Fi的主要因素有：1)

揮發(fā)罐的開啟刻度2)

新鮮氣流量；3)FA的大小；4)

每分鐘通氣量。第18頁/共79頁吸入氣濃度簡化模型公式

新鮮氣流量×揮發(fā)罐開啟濃度＋重吸入流量×呼氣濃度吸入氣濃度

=--------------------------------------

每分通氣量重吸入流量=（每分通氣量－新鮮氣流量）

新鮮氣流量>每分通氣量時(shí)，新鮮氣流量按每分通氣量計(jì)算注：揮發(fā)罐開啟濃度并不等同于吸入氣濃度！！第19頁/共79頁方程是個(gè)簡化模型，有助于理解。

吸入氣體濃度的實(shí)際過程較復(fù)雜，主要的誤差來源應(yīng)該為。1.麻醉機(jī)風(fēng)箱的類型，2.實(shí)際排出的氣體為新鮮氣體與重吸入氣體的混合物，

3.氧氣被消耗，呼出的CO2被鈉石灰吸收。

4.以分鐘做為計(jì)時(shí)單位，忽略了吸氣與呼氣的區(qū)別，即排氣閥吸氣時(shí)是關(guān)閉的。

5.新鮮氣流量>每分通氣量時(shí)，還有重復(fù)吸入。比如吸呼比為1：2時(shí)，新鮮氣流量至少要為每分通氣量的3倍，且風(fēng)箱內(nèi)不發(fā)生氣體混合的情況下，重吸入量才有可能為零。第20頁/共79頁加深麻醉1、加深麻醉（使Fi>FA）（1）將吸入麻醉藥揮發(fā)罐刻度開大；（2）將新鮮氣流量/每分通氣量之比加大第21頁/共79頁例1－1：男，50kg，VT＝0.5L，R＝12次/min,MV＝6.0L/min，開始吸入異氟烷，F(xiàn)GF＝1L/min，VD＝1.15％。異氟烷Fi=（1x1.15+5x0/6=0.19％

顯然，低流量和低刻度對加深麻醉沒有什么作用。第22頁/共79頁例1－2：同一病人，假如一開始就將揮發(fā)罐開至5％，而其他參數(shù)不變。則：異氟烷Fi=（1x5+5x0）/6=0.83％加大揮發(fā)罐開啟刻度能增加Fi，加深麻醉。但使用低流量時(shí)，即使將揮發(fā)罐開啟到最大，加深麻醉的效果仍不顯著。第23頁/共79頁例1－3：同一病人，如果一開始就將新鮮氣流量調(diào)為每分鐘6L或更大，揮發(fā)罐開啟至5％：

異氟烷Fi=（6x5+0x0]/6=5％

可見要迅速加深吸入麻醉，在開大揮發(fā)罐的同時(shí)，使用高流量新鮮氣也是重要的。第24頁/共79頁例2：男，10Kg，VT＝0.1L，R＝20/min，MV＝2.0L/min，F(xiàn)L＝1.0L/min，VD＝5.0％。異氟烷Fi=（1x5+1x0）/2=2.5％

通過比較例1－2和例2，可見通過調(diào)節(jié)新鮮氣流量來調(diào)控Fi的實(shí)質(zhì)是要調(diào)節(jié)新鮮氣流量/每分通氣量之比值。第25頁/共79頁減淺麻醉與加深麻醉相似（但方向相反），減淺麻醉可通過下列兩個(gè)方法實(shí)現(xiàn)：

（1）將揮發(fā)罐關(guān)小或關(guān)閉；

（2）將揮發(fā)罐關(guān)閉，同時(shí)將新鮮氣流量加大。

第26頁/共79頁例3－1：50kg，VT＝0.5L，R＝12次/分，MV＝6.0L/分，吸5％異氟烷已三小時(shí)，現(xiàn)FL＝0.5L/min，F(xiàn)A=2.0％。再經(jīng)10分鐘手術(shù)完成，需減淺麻醉。若只關(guān)閉揮發(fā)罐，則：異氟烷Fi=（0.5x0+5.5x2)/6=1.83％，可見關(guān)閉揮發(fā)罐可使麻醉減淺（Fi<FA）。但在低流量時(shí)僅關(guān)閉揮發(fā)罐麻醉減淺的速度很慢。第27頁/共79頁例3－2：同一病人

若在關(guān)閉揮發(fā)罐的同時(shí)還將新鮮氣流量加至6L或更大，則：異氟烷Fi=（6x0+0x2)/6=0％，此時(shí)麻醉的減淺才達(dá)最快速度。為減淺麻醉關(guān)閉吸入麻醉藥揮發(fā)罐時(shí)，還需要檢查新鮮氣流量。也就是要問您自己：您的麻醉藥真的停了嗎？！

第28頁/共79頁揮發(fā)性麻醉藥氣體量計(jì)算其液體量公式

由揮發(fā)性麻醉藥氣體量計(jì)算其液體量氣態(tài)方程：分子量及密度（比重）常用于計(jì)算揮發(fā)性麻醉藥由液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)的量第29頁/共79頁1mol的任何物質(zhì)都含有相等的分子數(shù)(6.023×1023，Avogadro常數(shù)），標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（0℃、1個(gè)大氣壓）等容積的氣體含有相等的分子數(shù)，1mol容積都是22.4L例如1ml液態(tài)氟烷揮發(fā)出227毫升蒸汽氣體第30頁/共79頁消耗的吸入麻醉藥量計(jì)算公式消耗的吸入麻醉藥量=新鮮氣流量（ml）×揮發(fā)器的刻度×吸入時(shí)間（min）/每ml吸入麻醉藥液體所產(chǎn)生的蒸汽量例如恩氟烷：使用1.5%，氣流2L/min，1小時(shí)消耗恩氟烷9.1ml。計(jì)算如下1ml液態(tài)七氟烷產(chǎn)生蒸汽150ml，使用2%，流量2L/min,1h,消耗量第31頁/共79頁麻醉藥麻醉時(shí)間（min)氣流量0.2L/min1.0L/min2.0L/min4.0L/min6.0L/min異氟烷(ml)304.05.88.012.316.7606.39.613.922.330.7七氟烷(ml)303.36.310.117.625.2604.910.918.233.047.8不同氣流量下維持肺泡氣濃度為1MAC時(shí)所需液體麻醉藥第32頁/共79頁肺泡氣麻醉藥濃度供應(yīng)：吸入濃度（吸呼差）

×肺泡通氣量稀釋：功能殘氣量第二氣體效應(yīng)(濃縮)運(yùn)離：彌散（彌散性×面積）

×肺血流肺泡第33頁/共79頁血中麻醉藥分壓供應(yīng)：肺泡氣濃度

×肺血流量稀釋：溶解度（血/氣）

×血容量運(yùn)離：組織彌散

×組織血流血量第34頁/共79頁血?dú)夥峙湎禂?shù)

普通所談到的血╱氣分配系數(shù)是指麻醉劑的比較溶解度在二種不同的相或狀態(tài)下(指氣體與液體這兩相)，血與氣達(dá)到平衡時(shí)的狀況。比如以異氟烷來說，它的血╱氣分配系數(shù)是1.4，這代表達(dá)到平衡時(shí)溶解在血中的異氟烷是1.4倍高于氣體狀態(tài)，而不是指血中的分壓高于氣體。所謂平衡狀態(tài)是指兩相的分壓相同之下的溶解情形。換句話說分配系數(shù)代表兩相的比較容量。因此異氟烷的血╱氣分配系數(shù)1.4，代表每一公升的血與氣做比較，血能夠容納1.4倍多于氣體的異氟烷。

第35頁/共79頁血/氣分配系數(shù)的影響血?dú)夥峙湎禂?shù)：即血液的溶解度，反映了麻醉藥對兩相的相對親和力，它是麻醉藥在兩相中達(dá)到平衡后在兩相中的分配比值血?dú)夥峙湎禂?shù)越大，麻醉藥的攝取就越多，F(xiàn)A/FI就越低地氟烷0.42氧化亞氮0.47七氟烷0.69異氟烷1.49安氟烷1.90氟烷2.54第36頁/共79頁血/氣分配系數(shù)影響誘導(dǎo)期FA/FI第37頁/共79頁體內(nèi)攝取FA/FI曲線本身代表的只是在某一吸入濃度時(shí)相對的肺胞濃度，而不是代表體內(nèi)攝取的過程。真正代表體內(nèi)攝取過程的是FA/FI曲線上面的部份而不是FA/FI本身，這因?yàn)槲肱c呼出之差才是真正的體內(nèi)攝取，因此用1–FA/FI才真正代表體內(nèi)的攝取。不管用那一種吸入性麻醉藥，一開始FA/FI曲線上升的很快，但這FA/FI曲線的上升并不代表吸入性麻醉藥體內(nèi)攝取的增加。當(dāng)吸入的麻醉藥經(jīng)過氣管進(jìn)入肺內(nèi)時(shí)，在肺胞膜之前存在著一個(gè)大空間，也就是功能性肺殘氣量空間，開始時(shí)為了填充這空間，F(xiàn)A/FI曲線上升得很快。而填充這一大空間時(shí)，吸入濃度被原來存在于這空間內(nèi)的氣體稀釋，也就沒有太多的體內(nèi)攝取，因而呼出濃度上升得很快。第38頁/共79頁在FA/FI圖中，F(xiàn)A/FI曲線本身并不代表體內(nèi)的攝取，真正的體內(nèi)攝取應(yīng)該是1-FA/FI的部份。(開始時(shí)FA/FI曲線的快速上升只代表肺殘氣量內(nèi)的洗入，體內(nèi)攝取量由零開始，在肺殘氣量內(nèi)的洗入完成時(shí)達(dá)到最高點(diǎn)，然后由于混合靜脈血中麻醉氣體濃度的逐漸上升減少了其與吸入濃度間的差距，因而減少體內(nèi)攝取量。)麻醉氣體的體內(nèi)攝取量在一定吸入濃度下，隨時(shí)間的經(jīng)過變化并不大，但會(huì)徐緩地減少。這是因?yàn)榛旌响o脈血中的麻醉濃度慢慢在增高，減少了吸入濃度與混合靜脈血中濃度差距而致。

第39頁/共79頁攝取分率的概念攝取分率的概念，攝取分率=1-FA/FI，攝取分率隨時(shí)間的變化慢慢減少，可以由麻醉氣體監(jiān)測上得到的數(shù)字來計(jì)算，也可以查書得到他的平均值。

體內(nèi)攝取量(ml/min)=(FI–FA)V=FIV-FI(FA/FI)V=(1-FA/FI)xFIxV

V=每分鐘肺胞通氣量或肺胞換氣量

用氣體監(jiān)測儀獲得的呼出濃度(Cexp)與吸入濃度(Cins)之比來近似攝取分?jǐn)?shù)，即：

攝取分率1-FA/FI=1-Cexp/Cins

第40頁/共79頁幾種常用麻醉氣體的攝取分?jǐn)?shù)的平均值

攝取分率：

Initial

2ndHour

3rdHour

氟烷

0.50

0.40

0.35

異氟烷

0.40

0.35

0.30

地氟烷

0.20(0.15)

0.15

0.12

氧化亞氮

0.15(0.10)

0.10

0.08

氨氟烷

0.40

0.35

0.30

七氟烷

0.25

0.20

0.16第41頁/共79頁應(yīng)用體內(nèi)攝取的新觀念，我們發(fā)現(xiàn)：

1.吸入麻醉劑體內(nèi)攝取量，由零開始。當(dāng)麻醉蒸氣填充功能性肺殘氣量完畢時(shí)單位時(shí)間內(nèi)體內(nèi)攝取是達(dá)到最高點(diǎn)，并且吸入麻醉劑體內(nèi)攝取量在一定吸入濃度下，隨時(shí)間的改變并不大（逐漸減少）2.吸入麻醉劑體內(nèi)攝取量依吸入濃度而增減

3.依照予定的吸入麻醉濃度，可以簡單的計(jì)算出吸入麻醉劑體內(nèi)攝取量：體內(nèi)攝取量(ml/min)=(1-FA/FI)?FI?V第42頁/共79頁時(shí)間常數(shù)時(shí)間常數(shù)是：在一個(gè)容積中的氣體A濃度，用另外的氣體B去改變其濃度時(shí)所需要的時(shí)間。時(shí)間常數(shù)的程序很簡單，容積(V)除以氣體流量(F)，所得結(jié)果是一個(gè)時(shí)間常數(shù):

時(shí)間常數(shù)=容積(V)/流量(F)

第43頁/共79頁第一個(gè)時(shí)間常數(shù)時(shí)間內(nèi)只能改變63%容積內(nèi)濃度，第二個(gè)時(shí)間常數(shù)改變成86%，也就是說第一個(gè)時(shí)間常數(shù)之后，所剩余的37%中再有63%的改變，也就是從63%增加了23%，第三個(gè)時(shí)間常數(shù)之后可達(dá)到95%的改變。

第44頁/共79頁通常功能性肺殘氣量的容積是3,000cc，麻醉回路空間差不多有6,000cc的容積（現(xiàn)代的麻醉機(jī)回路已經(jīng)大大的減少，有的只有1.5升，需要使用時(shí)問各個(gè)麻醉機(jī)的廠家），合起來總共有9,000cc左右的空間。如果用9,000cc/min的流量，那么需要9,000/9,000=1分鐘的時(shí)間常數(shù)，因此需要3x1=3分鐘才能使麻醉回路及功能性肺殘氣量空間內(nèi)，充滿預(yù)期麻醉濃度的蒸氣。如果改用3,000cc/min的麻醉氣體流量，那么時(shí)間常數(shù)就成為9,000/3,000=3分鐘，需要三個(gè)時(shí)間常數(shù)3x3=9分鐘才能使麻醉回路及功能性肺殘氣量空間內(nèi)，充滿預(yù)期麻醉濃度的蒸氣第45頁/共79頁一般麻醉回路的填充包括了麻醉回路的延長，也就是功能性肺殘氣量空間，其實(shí)功能性肺殘氣量空間的填充與麻醉回路的填充有一些不同的地方。功能性肺殘氣量空間的填充，不但需要高流量的麻醉氣，并且需要較多的通氣量才能夠填充得快。第46頁/共79頁因此我們做吸入誘導(dǎo)，我們還可以使用一些技巧來縮短時(shí)間常數(shù)，加快麻醉的誘導(dǎo)，在給新鮮氣流前，將重復(fù)呼吸囊排空，以減少呼吸環(huán)路的容積，進(jìn)一步降低時(shí)間常數(shù)。或在高流量情況下（＞4L/min）下，由于新鮮氣體將殘余氣流通過排氣閥排除，與殘余氣體混合的比例大大降低，F(xiàn)I的上升速度明顯加快。第47頁/共79頁防止大量注射效應(yīng)在麻醉初期，外科手術(shù)還沒有開始前，我們必須在短時(shí)間內(nèi)盡快地把腦中麻醉濃度提升至最高，但這還需看病人的情況，并得運(yùn)用一些技巧。因麻醉劑體內(nèi)攝取量是依吸入濃度而定。但吸入濃度過高時(shí)，單位時(shí)間內(nèi)的攝取量雖然升高，但由于肺攝取之后第一個(gè)出口就是冠狀動(dòng)脈，由此會(huì)抑制心臟而減低心輸出量，以至產(chǎn)生如大量注射的效應(yīng)，減少吸入性麻醉藥的體內(nèi)攝取，反而欲速則不達(dá)。第48頁/共79頁用高流量的麻醉氣去填充空間時(shí)，另外需要注意的是通氣量的設(shè)定。過去的麻醉機(jī)多半沒有新鮮氣體偶聯(lián)的裝置，因此用高流量時(shí)，會(huì)影響到設(shè)定的呼吸潮氣量。比如說，呼吸器上潮氣量的設(shè)定是400ml，呼吸次數(shù)每分鐘10次，如果采用每分鐘6,000ml的高流量時(shí)，病人的潮氣量會(huì)增加到600ml，這是因?yàn)闅怏w流量是每秒100ml，吸氣的時(shí)間是2秒的關(guān)系，每一次呼吸的吸氣量會(huì)從設(shè)定的400ml增加到600ml而造成呼出二氧化碳濃度降低，胸內(nèi)壓增加，并影響到靜脈的回流，導(dǎo)致心輸出量減少、血壓下降。血壓，心輸出量的下降更使腦中麻醉濃度不容易達(dá)到預(yù)期濃度。第49頁/共79頁麻醉機(jī)的某些特殊的結(jié)構(gòu)也會(huì)影響到吸入麻醉的使用麻醉機(jī)的潮氣量由兩部分組成，一部分是呼吸機(jī)送入的，另一部分是新鮮氣流形成的。其實(shí)這兩部分的改變也會(huì)對吸入麻醉的吸入濃度產(chǎn)生巨大的影響。現(xiàn)在簡單討論一下，我國現(xiàn)在最多的麻醉機(jī)是氣動(dòng)電控的麻醉機(jī)，如歐美達(dá)或邁瑞的麻醉機(jī)，這些麻醉機(jī)多半都有新鮮氣體偶聯(lián)的裝置，因此用高流量新鮮氣流時(shí)，并不會(huì)影響到設(shè)定的呼吸潮氣量，這時(shí)我們可以看見用高流量新鮮氣流時(shí)，麻醉機(jī)的風(fēng)箱運(yùn)動(dòng)的幅度減小，這是因?yàn)楦吡髁啃迈r氣流形成的潮氣量的部分加大了，那么就必須減少呼吸機(jī)送入的潮氣量才能保證設(shè)定的潮氣量不變。因此當(dāng)我們使用高流量新鮮氣流時(shí)，不僅回路的時(shí)間常數(shù)縮短了，而且在開啟揮發(fā)罐時(shí)，大量的新鮮氣體可將預(yù)定濃度的麻醉氣體直接帶入回路并迅速升高回路的麻醉氣體濃度。這就使得麻醉的加深比較容易。同理而言，當(dāng)減少新鮮氣流時(shí)麻醉的減淺比較容易。第50頁/共79頁我們還有一類電動(dòng)電控的麻醉機(jī)，由德爾格的機(jī)器為代表，這類機(jī)器多數(shù)設(shè)有新鮮氣體隔離閥，麻醉機(jī)的潮氣量只有一部分組成，也就是呼吸機(jī)送入的。當(dāng)吸氣相呼吸饑送氣時(shí)，由于新鮮氣體隔離閥的作用，新鮮氣體進(jìn)入儲(chǔ)氣囊，而不參與呼吸機(jī)每次的送氣.使呼吸機(jī)能夠獨(dú)立工作，風(fēng)箱運(yùn)動(dòng)的大小與新鮮氣體流量無關(guān)（這也是我們很多的麻醉醫(yī)師認(rèn)為德爾格的機(jī)器好，潮氣量精準(zhǔn)的原因，就是因?yàn)轱L(fēng)箱運(yùn)動(dòng)的大小與新鮮氣體流量無關(guān)，只是與你呼吸機(jī)的設(shè)定有關(guān)，所以有些麻醉醫(yī)生會(huì)認(rèn)為德爾格的機(jī)器好，潮氣量精準(zhǔn)。其實(shí)現(xiàn)在的機(jī)器無論是電動(dòng)電控還是氣動(dòng)電控的麻醉機(jī)都能精確的輸出潮氣量）。而在呼氣相，隨著呼吸機(jī)風(fēng)箱的復(fù)位，貯氣囊的新鮮氣體和病人呼出的氣體一同進(jìn)入呼吸機(jī)風(fēng)箱并進(jìn)行下一次送氣。貯氣囊在呼氣相間斷與麻醉呼吸回路相通。由于貯氣囊的這種作用，當(dāng)開始啟用揮發(fā)罐時(shí).新鮮氣體帶入的麻醉氣體首先經(jīng)貯氣囊的氣體緩沖后進(jìn)入回路內(nèi)，這就阻止了回路內(nèi)的麻醉氣體濃度迅速升高，使得我們麻醉的加深變的緩慢。第51頁/共79頁藥代動(dòng)力學(xué)

(體內(nèi)過程)

（吸入給藥）

pharmacokinetics

第52頁/共79頁(一)、麻醉藥的轉(zhuǎn)運(yùn)過程麻醉深度取決于腦組織中麻醉藥的濃度。轉(zhuǎn)運(yùn)過程：肺→血→腦（見圖）（二）、影響經(jīng)膜擴(kuò)散速度的因素（見圖）對于給定的病人和藥物，僅分壓差是可變因素。對于不同的病人擴(kuò)散面積和距離可不同第53頁/共79頁

分壓差×擴(kuò)散面積×溶解度×溫度

擴(kuò)散速度∝

擴(kuò)散距離.分子量PAPaPbr第54頁/共79頁

（三）進(jìn)入肺泡的速度（麻醉藥向肺內(nèi)輸送）

影響因素有二：

吸入麻醉藥的濃度和肺通氣量吸入濃度：正相關(guān)肺通氣量：正相關(guān)

第55頁/共79頁1.吸入濃度的影響吸入濃度：吸入麻醉藥在吸入混合氣體中的濃度濃度效應(yīng)concentrationeffect吸入濃度越高，進(jìn)入肺泡的速度越快，肺泡氣濃度升高越快，血中麻醉藥的分壓上升越快。（1）吸入濃度↑→PA↑→與血中分壓差↑→Pa↑（2）吸入濃度↑→血液攝取肺內(nèi)麻醉氣體↑→負(fù)壓↑→被動(dòng)性吸氣↑→麻醉藥向肺內(nèi)輸送↑第56頁/共79頁第二氣體效應(yīng)secondgaseffect定義：同時(shí)吸入高濃度氣體(N2O)和低濃度氣體（如氟烷）時(shí)，低濃度氣體的肺泡氣濃度和血中濃度提高的速度，較單獨(dú)使用相等的低濃度時(shí)為快。

臨床常把含氟吸入麻醉藥與N2O合用。N2O為第一氣體，氟烷為第二氣體第57頁/共79頁機(jī)理：高濃度氣體（N2O）被大量攝取導(dǎo)致:1.濃縮效應(yīng)：肺泡縮小、低濃度氣體（氟烷）濃度加大、入血增快2.增量效應(yīng)：產(chǎn)生較大負(fù)壓、被動(dòng)性吸氣（含麻醉藥）增加，吸入的混合氣體（包括低濃度氣體）增加意義：1.加快誘導(dǎo)

2.降低第二氣體濃度，減少其不良反應(yīng)

3.對抗第二氣體的心血管抑制作用第58頁/共79頁2.肺通氣量的影響每分通氣量↑→帶進(jìn)的麻醉藥↑→PA↑，Pa↑麻醉開始時(shí)增加通氣量可縮短誘導(dǎo)期第59頁/共79頁正常通氣下，三因素決定麻醉藥進(jìn)入血液的速度攝取量∝血×Q×（PA-PV）血：全麻藥在血中的溶解度Q:心排血量PA：全麻藥在肺泡中分壓PV：全麻藥在靜脈血中分壓第60頁/共79頁1、麻醉藥在血中的溶解度常以血/氣分配系數(shù)表示，越大，表示在血中溶解度越大，與吸入氣之間達(dá)到平衡需要時(shí)間長，誘導(dǎo)期長，蘇醒期也長。2、心排血量

通過血液輸送離開肺，心排血量越大，進(jìn)入血液的速度越快。3、肺泡-靜脈血麻醉藥分壓差分壓差越大，血液攝取越快。初期分壓差大，攝取快，理論上當(dāng)靜脈血與肺泡麻醉藥分壓相等時(shí)，攝取為零。第61頁/共79頁（五）進(jìn)入組織的速度（組織攝取）

適當(dāng)飽和：麻醉開始時(shí)給吸入較高濃度的麻醉藥，直至組織、動(dòng)靜脈麻醉藥分壓差比較穩(wěn)定為止（表現(xiàn)為麻醉比較平穩(wěn)）。影響因素：

a、溶解度：組織/血分配系數(shù)（除脂肪外，各藥差異不大）

b、組織血流量；

c、Pa－P組織（分壓差）；

d、組織容積；

組織攝取能力＝組織容積×組織溶解度第62頁/共79頁組織攝取

攝取量＝αt×QT×(Pa-PT)×組織容積

t：全麻藥在組織中的溶解度

QT：組織（器官）血流量

Pa：全麻藥在動(dòng)脈血中分壓

PT：全麻藥在組織中分壓第63頁/共79頁1、麻醉藥在組織中的溶解度用組織血分配系數(shù)表示，除脂肪外，各藥差異不大，絕大部分接近1——平衡時(shí)各組織內(nèi)麻醉藥濃度與血液接近。組織內(nèi)麻醉藥分壓上升速度主要取決于該組織血流量。所有麻醉藥的脂肪血分配系數(shù)均>1，平衡時(shí)麻醉藥在脂肪中的濃度>>血液，組織血分配系數(shù)越大，組織內(nèi)分壓上升越慢。第64頁/共79頁2、組織的局部血流量影響甚大血流量越大，組織攝取越快，分壓上升越快。腦血管豐富，麻醉藥進(jìn)入腦組織非常迅速。3、動(dòng)脈血與組織內(nèi)麻醉藥的分壓差彌散到組織內(nèi)的速度與分壓差成正比第65頁/共79頁影響吸入麻醉深度調(diào)節(jié)的因素小結(jié)腦揮發(fā)器濃度新鮮氣流環(huán)路容積通氣量功能殘氣量第二氣體肺血流----心排/分流/低容血?dú)夥峙湎禂?shù)腦血流麻醉效能(MAC)腦功能(年齡/腦抑制藥)麻醉時(shí)間(組織蓄積)第66頁/共79頁影響從肺消除的因素肺通氣量組織血流量全麻藥的血/氣、組織/血分配系數(shù)

以肺通氣量最重要第67頁/共79頁組織群根據(jù)組織的灌注和溶解度特性（即維持動(dòng)-靜脈血麻醉藥分壓差時(shí)間的特性）將全身組織分為4個(gè)組織群VRG（腦，心，肝，腎）MG（肌肉）FG（脂肪）VPG(肌腱、軟骨）占體重（%）10502020占心排量（%）751960第68頁/共79頁血流量70mL/100mL/min8min腦、心、肝、腎肺泡血管血管血管肌肉脂肪血流量3mL/100mL/min4h血流量極少30h七氟烷或氟烷第69頁/共79頁

吸入麻醉的蘇醒新鮮氣流量和通氣量,關(guān)閉揮發(fā)罐，還需要加大新鮮氣流量麻醉藥種類吸入麻醉維持時(shí)間其他藥物/麻醉方法作用體溫疼痛刺激第70頁/共7