藥品經營許可證(零售)驗收申請書附件2編號：《藥品經營許可證》(零售)驗收申請書籌建企業名稱申請人須知1、申請前應閱讀《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《藥品經營許可證管理辦法》，并確知申請人享有的權利和履行的義務。2、申請人應對其提出文件、證件的真實性承擔責任。3、申請人提交的文件、證件應當是原件和復印件。4、申請人提交的文件、證件、資料應當使用A4紙。5、申請人應當使用鋼筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字。6、本表一式二份，所列各項內容填寫不下可另附頁。申請時間：年月日長治市食品藥品監督管理局制藥品零售企業驗收申請基本情況籌建企業名稱注冊地址郵政編碼倉庫地址聯系電話經營方式經營類型注冊資金經營范圍法定代表人職務職稱學歷從事藥品管理工作年限企業負責人職務職稱學歷從事藥品管理工作年限質量負責人職務職稱學歷從事藥品管理工作年限處方審核員職務職稱學歷從事藥品管理工作年限聯系人電話傳真質量管理機構情況崗位姓名職稱學歷備注質量負責人質量驗收員質量養護員營業場所設施、設備情況倉庫設施、設備情況營業場所電腦數量及用途倉庫電腦數量及用途法定代表人或負責人簽字：年月日被委托人簽字：年月日現場檢查情況檢查成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項目組長：組員：組員：檢查情況及結論檢查組長簽字：年月日審批意見公示情況公示時間公示形式公示結果自：年月日至：年月日發證部門審批意見審查意見經辦人：年月日審核意見負責人：年月日審批意見審批人：年月日許可證登記事項內容企業名稱注冊地址倉庫地址企業法定代表人負責人質量負責人經營范圍許可證編號許可證有效期自：年月日至年月日附件3編號：藥品零售企業申請補正材料通知書申請人：根據《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《藥品經營許可證管理辦法》的有關規定，經審查你們提交的開辦藥品零售企業申請表及材料不齊或者不符合法定形式，請予補正。需補正材料：1、2、3、4、5、6、特此通知長治市食品藥品監督管理局年月日附件4編號：藥品零售企業籌建申請受理通知書申請人：根據《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《藥品經營許可證管理辦法》的有關規定，經審查你們申請籌建藥品零售企業所提交的材料齊全，符合法定形式，同意受理。特此通知。長治市食品藥品監督管理局年月日附件5編號：藥品零售企業籌建申請不予受理通知書申請人：根據《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《藥品經營許可證管理辦法》的有關規定，經審查你們申請的事項，不符合開辦藥品零售企業的條件，決定不予受理。主要理由：對該決定如有異議，可在60日內申請行政復議或3個月內提出行政訴訟。特此通知長治市食品藥品監督管理局年月日附件6編號：同意籌建藥品零售企業通知書申請人：你們于年月日提交的《藥品零售企業籌建申請表》（編號：），申請開辦藥品零售企業，經審查符合籌建藥品零售企業條件，現同意你們籌建。籌建企業名稱：法定代表人：負責人：質量負責人：經營范圍：注冊地址：倉庫地址：請按照國家食品藥品監督管理局《藥品經營許可證管理辦法》和山西省食品藥品監督管理局《開辦藥品零售企業驗收標準》進行籌建，籌建完畢向我局申請驗收，并提交相關材料。特此通知。長治市食品藥品監督管理局年月日附件7編號：《藥品經營許可證》(零售)變更申請表企業名稱（蓋章）申請人須知1、申請前應閱讀《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《藥品經營許可證管理辦法》，并確知申請人享有的權利和履行的義務。2、申請人應對其提出文件、證件的真實性承擔責任。3、申請人提交的文件、證件應當是原件和復印件。4、申請人提交的文件、證件、資料應當使用A4紙。5、申請人應當使用鋼筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字。6、本表一式二份，所列各項內容填寫不下可另附頁。申請時間：年月日長治市食品藥品監督管理局制藥品零售企業《藥品經營許可證》變更申請材料序號材料名稱1《藥品經營許可證》變更申請書2企業所在地食品藥品監督管理分局意見3非法人企業應提供上級法人企業同意變更的文件4《藥品經營許可證》正副原件和復印件5《藥品經營許可證》變更申請表一變更企業法定代表人、負責人、質量負責人1變更企業法定代表人、負責人、質量負責人的任職文件2變更企業法定代表人、負責人、質量負責人的學歷、執業資格（培訓證、健康證）、職稱證明原件、復印件，質量負責人的不兼職證明二變更企業注冊地址、倉庫地址（包括增減倉庫）1變更企業變更后的位置圖2企業變更后的平面圖3企業變更后的房屋產權證明或房屋租賃合同4與《開辦藥品零售企業驗收標準》要求相符合的設施設備情況三變更企業經營范圍1與所變更經營范圍相適應的藥學技術人員的身份證、畢業證、職稱證原件復印件2與所變更經營范圍相適應的設施設備情況說明四變更登記事項1《藥品經營許可證》變更申請表2工商行政管理部門同意企業變更的證明文件及《營業執照》原件和復印件藥品零售企業變更申請事項項目原核準事項申請變更事項企業名稱注冊地址倉庫地址法定代表人、負責人質量負責人經營范圍證號聯系人電話發證日期有效期企業電話郵政編碼法定代表人或負責人簽字：年月日被委托人簽字：年月日現場檢查情況檢查成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項目組長：組員：組員：檢查結論檢查組長簽字：年月日審查意見經辦人：年月日審核意見負責人：年月日審批意見審批人：年月日附件8編號:《藥品經營許可證》變更核準通知書:你單位于年月日提交的《〈藥品經營許可證〉(零售)變更申請表》(編號:),申請《藥品經營許可證》變更事項,經審查符合藥品零售企業變更條件,現同意變更,核準內容如下:變更注冊地址、倉庫地址、經營范圍的，請按照原國家監督管理局《藥品經營質量管理規范》和山西省食品藥品監督管理局《開辦藥品零售企業驗收標準》進行籌備，籌備完畢，向我局申請驗收，并提交相關材料，經驗收合格后辦理變更登記。長治市食品藥品監督管理局年月日附件9編號：《藥品經營許可證》(零售)注銷申請表企業名稱（蓋章）申請人須知1、申請前應閱讀《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《藥品經營許可證管理辦法》，并確知申請人享有的權利和履行的義務。2、申請人應對其提出文件、證件的真實性承擔責任。3、申請人提交的文件、證件應當是原件和復印件。4、申請人提交的文件、證件、資料應當使用A4紙。5、申請人應當使用鋼筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字。6、本表一式二份，所列各項內容填寫不下可另附頁。申請時間：年月日長治市食品藥品監督管理局制藥品零售企業《藥品經營許可證》注銷基本情況企業名稱注冊地址倉庫地址法定代表人或負責人質量負責人經營范圍許可證號發證日期有效期法定代表人或負責人簽字：年月日附件10編號：《藥品經營許可證》注銷核準通知書：你單位于年月日提交的《〈藥品經營許可證〉（零售）注銷申請表》（編號：），申請注銷《藥品經營許可證》經審查符合藥品零售企業注銷條件，現同意注銷，并收回《藥品經營許可證》。長治市食品藥品監督管理局年月日附件11編號：《藥品經營許可證》(零售)換證申請表企業名稱申請人須知1、申請前應閱讀《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《藥品經營許可證管理辦法》，并確知申請人享有的權利和履行的義務。2、申請人應對其提出文件、證件的真實性承擔責任。3、申請人提交的文件、證件應當是原件和復印件。4、申請人提交的文件、證件、資料應當使用A4紙。5、申請人應當使用鋼筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字。6、本表一式二份，所列各項內容填寫不下可另附頁。申請時間：年月日長治市食品藥品監督管理局制換發《藥品經營許可證》（零售）提交的材料、證件序號材料名稱1換發《藥品經營許可證》（零售）申請書2企業所在地食品藥品監督管理分局意見3非法人企業應提供上級法人企業同意換證的文件4對照換證標準的自查報告5《藥品經營許可證》原件及復印件6《營業執照》復印件7藥品從業人員的花名單及人員的身份證、畢業證、職稱證、資格證明（培訓證、健康證）原件和復印件8企業經營質量管理制度目錄9縣城以上的計算機軟件使用情況說明10營業場所、倉庫的位置圖、平面圖11營業場所、倉庫的房屋產權證明或租賃合同12企業營業場所、倉庫的設施和設備目錄藥品零售企業換證申請基本情況企業名稱注冊地址郵政編碼倉庫地址聯系電話經營方式經營類型注冊資金經營范圍法定代表人職務職稱學歷從事藥品管理工作年限企業負責人職務職稱學歷從事藥品管理工作年限質量負責人職務職稱學歷從事藥品管理工作年限處方審核員職務職稱學歷從事藥品管理工作年限聯系人電話傳真藥學技術人員（填寫不下可另附頁）姓名職稱學歷專業從事崗位（或職務）質量管理機構情況崗位姓名職稱學歷備注質量負責人質量驗收員質量養護員營業面積㎡倉庫面積㎡常溫庫㎡陰涼庫㎡冷庫㎡營業場所設施、設備情況（含電腦）倉庫設施、設備情況法定代表人或負責人簽字：年月日被委托人簽字：年月日藥品零售企業從業人員情況表序號姓名畢業學校所學專業職稱是否執業藥師工件年限現場檢查情況檢查成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項目組長：組員：組員：檢查情況及結論檢查組長簽字：