胺碘酮的臨床應用國際上更新的各項指南——2006ESC/ACC/AHA房顫指南——2006ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死預防指南——ACCP圍術期房顫指南——2007美國更新《胺碘酮應用指南》——2008中國修訂《胺碘酮應用指南》——2010ESC房顫指南藥代動力學特點⑴口服吸收不完全，個體差異大，生物利用度22%~86％，平均約為50%。⑵具有高度脂溶性，分布容積大，可達60升/kg，不給負荷量，達到穩態血濃度需265天。⑶主要通過肝臟細胞色素P450系統代謝，經糞便、膽汁排泄，幾乎不從腎臟排泄（＜1％）。⑷清除半衰期變異大且長，清除頭50％約3~10天，其余的50％約13~142天。平均約50-60天。靜注從血液消失快，迅速分布到組織（不是真正的t1/2）.藥代動力學臨床意義要使脂肪及組織達到穩態濃度時約需15g藥物，2～4周。初始較大負荷量時，可縮短達到穩態血藥濃度約30％的時間。服藥后起效快者，提示組織的蓄積量少，停藥后心律失常易早復發，同時毒性作用發生率較低。達到穩態血藥濃度前不宜評價藥物療效根據體重和脂肪量等個體化因素，負荷量和維持量也應有所不同藥物消除的過程是體內分布的反過程，停藥后的清除半衰期約為50～60天心肌細胞的電生理學作用

胺碘酮是以III類作用為主的心臟離子多通道阻滯劑—廣泛阻斷鉀通道—輕度阻斷鈉通道—輕度阻斷L型鈣通道—非競爭性抑制α和β受體少有Ｉ類抗心律失常藥物的促心律失常作用就整體電生理而言，胺碘酮延長動作電位時程，但基本不誘發尖端扭轉型室速。這是因為胺碘酮雖可延長心房和心室的動作電位時程，但不誘發后除極電位，不增加復極離散心臟電生理作用

降低自律性：主要抑制竇房結和房室交界區的自律性。減慢傳導：胺碘酮能夠減慢心房肌、房室結和預激旁路的激動傳導速度

延長不應期：胺碘酮對心臟各部位的不應期影響廣泛，對心房肌、心室肌的動作電位時程、復極時間和有效不應期延長，對竇房結、房室結及希浦系的不應期延長，對預激旁路的前向與逆向有效不應期均有延長作用。

適應癥廣譜高效抗心律失常藥物房性心律失常（房顫、房撲轉率或轉率后維持竇性心律）結性心律失常室性心律失常（治療威脅生命的室性期前收縮及室速、預防室速及室顫）伴W-P-W的心律失常可達龍可用于上述心律失常，尤其當合并器質性心臟病時靜脈用藥僅用于病情嚴重并要求快速反應或口服不允許的情況下首選適應癥在下列適應癥中首選可達龍心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全房顫、房撲的轉律和竇性的維持威脅生命的室速或室顫（猝死存活者）一、在心房顫動中的應用⑴轉復房顫胺碘酮可轉復新近發生的房顫，房顫持續時間超過48h者益處更明顯但就即刻轉復房顫的作用，胺碘酮并不優于多菲利特、氟卡胺或普羅帕酮。因此房顫指南中將其作為轉復房顫的備選藥物（IIa類推薦，證據水平A）胺碘酮常用作電復律的準備用藥，通常選靜脈或口服胺碘酮。如不能轉復，施行電復律，由此增加電復律成功機會，并減少電擊次數，復律后又可減少房顫復發，維持穩定竇律一、在心房顫動中的應用⑶控制房顫心室率Ⅰ類推薦：急性期首選靜脈β阻滯劑、鈣拮抗劑有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選在其它藥物控制無效或有禁忌時，靜脈胺碘酮為IIa類推薦口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫室率控制（推薦類別僅為Ⅱb）一、在心房顫動中的應用⑷預激綜合癥伴房顫胺碘酮適用于合并器質性心臟病不宜行射頻消融或其它措施無效時的長期治療⑸慢性心衰伴房顫胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。產生促心律失常作用較其它藥物小慢性心衰伴有癥狀性房顫，可考慮應用胺碘酮控制節律，但屬二線治療，僅用于其他治療不成功的病例一、在心房顫動中的應用胺碘酮與受體阻滯劑聯合在房顫中的應用—胺碘酮與受體阻滯劑合用，心臟死亡、心律失常及猝死相對危險均有可能較單用其一者低—用藥后心率減慢程度不因合用受體阻滯劑而明顯降低，但需要進行監測—已有其他指征使用受體阻滯劑的患者，發生房顫需要加用胺碘酮，一般無需停用受體阻滯劑

二、胺碘酮在快速室性心律失常的應用⑴胺碘酮在血流動力學穩定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速中應作為首選雖然有報道胺碘酮可以使持續性室速終止，但室速持續時間過長或血流動力學不可耐受時，應進行電復律胺碘酮的主要功效是預防室性心律失常復發，這種作用可能需要數小時甚至數日才能達到當口服胺碘酮劑量過低而導致室性心律失常復發時，若病情緊急，可以進行靜脈再負荷二、胺碘酮在快速室性心律失常的應用⑵在心臟驟停中的應用:在電復律及注射腎上腺素無效的院外心臟驟停患者中，胺碘酮可以改善電除顫效果，改善入院存活率胺碘酮的此種作用好于利多卡因但現在還沒有改善出院存活率的證據在無脈搏室速或室顫造成心臟驟停時，經常規心肺復蘇、應用腎上腺素和電復律無效的患者，在持續進行心肺復蘇的情況下應首選靜脈胺碘酮，然后再次電復律二、胺碘酮在快速室性心律失常的應用⑶在“電風暴”中的應用:“電風暴”指持續室速或室顫24小時內發作≥2次，通常需要電轉復治療，小規模非隨機研究證實胺碘酮對于其它藥物治療無效的反復發作的持續性室性心律失常有效，尤其心肌梗死后患者的“電風暴”，胺碘酮合用β受體阻滯劑是最有效的方法。三、在急性冠狀動脈綜合征和心衰中的應用急性冠脈綜合征時，由于缺血性心電不穩定出現室早、室速、室顫或加速性室性自搏心律，胺碘酮是基本選擇心衰時由于電活動不穩定而發生房顫、室速或室顫時，胺碘酮是首選強調加強觀察，避免副作用——心衰時與利尿劑聯合注意促心律失常作用和尖端扭轉型室速的發生四、在心臟圍手術期的應用薈萃分析顯示，圍手術期預防性應用胺碘酮可減少房顫或房撲、室性快速性心律失常、卒中的發生，并減少住院天數大規模隨機對照臨床試驗，發現胺碘酮明顯降低術后快速性房性心律失常的發生由于短期服用毒副反應較小，術后房顫患者在接受β受體阻滯劑治療基礎上保留胺碘酮是合理的為減少胺碘酮的不良反應的發生，若無長期使用的指征，在術后6~12周應停用胺碘酮2010ESC房顫指南選讀藥物轉律對于急性期轉律治療具體選擇如下：1、無器質性心臟病首選氟卡尼和普羅帕酮（Ⅰ類適應證，證據水平A）；2、如果有器質性心臟病，則首選胺碘酮（Ⅰ類適應證，證據水平A）；3、對于無明顯器質性心臟病房顫，大劑量氟卡尼和普羅帕酮頓服是有效、安全的（Ⅱa類適應證，證據水平B）；4、有器質性心臟病，但無低血壓的患者，可以選擇伊布利特（Ⅱa類適應癥，證據水平A）。胺碘酮、氟卡尼、決奈達龍、索他洛爾、普羅帕酮均為轉復房顫的一線用藥（Ⅱ類適應證，證據水平A），但是胺碘酮的地位進一步降低，指南中指出：若用于維持竇律，只有當其他藥物無效時才選擇胺碘酮治療，除非存在其他藥物應用的禁忌癥如充血性心衰等（Ⅰ類適應證，證據水平A/C）；若用于長期節律控制則首選普羅帕酮、氟卡尼、決奈達龍、索他洛爾（Ⅰ類適應證，證據水平A）。不同劑型之間的差異靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同－靜脈應用早期主要表現為I,II,IV類抗心律失常藥物的作用，III類藥物的作用出現較晚 －較長時間靜脈用藥會出現口服藥的藥理作用急性作用與慢性作用不同 －急性作用：藥物直接對通道的阻滯 降低Vmax、減慢傳導、復極影響不大 －慢性作用：藥物對多種通道基因表達的干擾，藥理作用和生物學效應綜合的結果延長APD和ERP，影響復極為主胺碘酮使用方法與劑量的建議胺碘酮使用劑量和方法要因人而異⑴胺碘酮靜脈用法推薦首先以150mg/10min靜注，隨后1mg/min靜滴6h，后18小時以0.5mg/min靜滴，第一個24小時內用藥一般為1200mg。心律失常復發或不終止者，追加150mg/次，24h內追加不超過6~8次。靜脈用藥每日總量一般不超過2000mg，少數病例可用到3000mg。靜脈用藥一般3-4天。⑵胺碘酮口服用法中國指南推薦0.2tid1-2周、0.2Bid1-2周、0.2qd維持，適合于多數中國病人

胺碘酮使用方法與劑量的建議

⒊房顫的轉復與預防復發胺碘酮用于房顫轉復的口服劑量，住院患者1.2~1.8g/d分次口服直到總量10g。院外患者600~800mg/d分次口服直到總量10g。靜脈用量，5~7mg/kg靜注30~60min，然后以1.2~1.8g/d，持續靜脈滴注或分次口服直到總量達到10g。預防復發：200mg/d靜脈與口服轉換可達龍靜脈注射液，用于需要快速反應或口服不允許的情況下沒有嚴格的藥理學試驗指導靜脈與口服的接替方法靜脈應用的時間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小靜脈用藥一般3-4天可以考慮從靜脈使用的當天就開始口服如果患者不具備口服的條件，可以延長靜脈的使用時間胺碘酮的禁忌癥1.顯著的緩慢性心律失常而未植入起搏器 ①竇性心動過緩(平均心率<50次/分) ②病態竇房結綜合征 ③嚴重的竇房或房室阻滯2.甲狀腺功能障礙3.肝硬化或其他肝臟疾病4.嚴重的肺部疾患,尤其有彌漫性肺纖維化5.已知碘過敏6.服用過胺碘酮并有嚴重不良反應胺碘酮的不良反應

（1）甲狀腺毒性

①最常見，長期服藥者10％，甲減比甲亢多2~4倍，治療第1年甲減6％、甲亢0.9％②胺碘酮治療正常甲功反應：抑制外周T4轉成T3，因此T4、rT3、TSH輕度升高，T3輕度下降③甲減反應6%，TSH明顯上升，T3顯著下降。甲減反應：不能停用胺碘酮者，應用甲狀腺素替代④甲亢反應＜3%，T3升高，見于胺碘酮治療3~5年，出現就應停藥，丙基硫氧嘧啶可應用，但癥狀不易控制，個別需甲狀腺切除胺碘酮的不良反應（2）肺毒性1-17%①最嚴重的毒性反應，300mg/d，年發生率<1%

②表現咳嗽、氣短、發熱、肺間質纖維浸潤，肺彌散功能↓③停藥，有的病例可考慮用糖皮質激素④原因不清，可能為過敏反應和大面積的磷脂沉著⑤可怕的是不認識，早期認識，及時停藥，多數病例可逆，預后良好⑥老年人、慢性肺部疾患，維持量大(≧400mg/d)是誘發因素胺碘酮的不良反應⑶胃腸道30%惡心、食欲下降、便秘、減量可緩解癥狀⑷肝毒性15-30%

①轉氨酶（AST）升高，年發生率0.6％②很少有自覺癥狀，每6個月查一次肝功能③AST高出正常3倍應停藥，除非有危及生命的心律失常④并發肝硬化極少見，但致死性胺碘酮的不良反應⑸皮膚毒性

①光敏感25～75%，避光后可緩解，應避免日曬

②皮膚呈蘭色改變＜10%，尤其面部、眼周圍⑹神經毒性發生率3~30％

①表現：共濟失調、感覺異常、震顫，末梢神經炎②劑量降低時減輕⑺眼睛角膜沉著＜5%，視神經炎≤1%～2%，視神經炎可致失明，發生時需停藥。胺碘酮的不良反應⑻心臟不良反應①致心律失常＜1%可引發尖端扭轉型室速，胺碘酮服用過程中發生尖端扭轉型室速，要檢查誘因，此時應消除誘因，可考慮停藥②心衰者都能接受胺碘酮治療，僅有個別報告靜注抑制左室收縮功能（2%）③心動過緩＜5%減量或停藥，偶爾需要安裝永久起搏器治療④胺碘酮可引起除顫閾值升高胺碘酮（可達龍?）注射液常見不良反應減緩藥物滴注速度預防給予液體、加壓劑增加心率藥物臨時起搏治療低血壓心動過緩注意靜脈炎盡可能使用中心靜脈服用胺碘酮前常規檢查指標

①肝功能檢查②甲狀腺功能③X線胸片、肺功能④ECG服藥第一年每3個月檢查一次，第二年后每半年檢查一次胺碘酮與藥物相互作用

地高辛增加藥物濃度，加重對竇房結和房室結的抑制，以及對消化系統和神經系統的毒性作用華法林增加藥物濃度和效應維拉帕米心動過緩、房室傳導阻滯β受體阻滯劑心動過緩、房室傳導阻滯苯妥英鈉