病例例1湖北咸寧患者右腿摔傷骨折，醫生在手術時竟然將手術刀揮向好端端左腿，并在左腿擰進了鵝頭釘，植入了鈦合金鋼板例2日本橫濱市立大學從屬醫院發生了一起動錯手術事件.據報道，因為醫護人員疏忽，兩名需要進行心臟和肺部手術患者被接錯了手術間，接收了錯誤手術。在手術中，肺部患者心臟被動了刀，心臟有毛病患者肺部則被打開手術病人安全核查專家講座第1頁美國手術室位居榜首5種差錯1手術不準確（病人、手術、部位、側向錯誤）2藥品治療差錯3手術室火災4留置異物5手術感染手術病人安全核查專家講座第2頁手術病人安全管理重點步驟----手術病人辨識--手術部位、手術切口確實認……手術病人安全核查專家講座第3頁手術病人辨識標準：“三確”“六核”三確：正確病人、正確手術部位、正確手術方式六核：病人入院登記時；病人入病房戴腕帶、護士書寫床頭卡時；手術室接病人時；手術病人到手術等候區時；巡回護士接病人到手術間時；手術即將開始時手術病人安全核查專家講座第4頁嚴格執行查對制度，提升對患者身份

識別準確性查對內容：

姓名、性別、年紀、科室、床號、住院號、診療、手術名稱、手術部位手術病人安全核查專家講座第5頁手術病人識別方法病人參加法：病人自己說出自己姓名、年紀、手術名稱、手術部位等腕帶法：建立腕帶識別制度，是操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別患者一個有效伎倆提議男藍女粉手術病人安全核查專家講座第6頁清醒患者：姓名手術名稱手術部位主刀醫生非清醒患者：

手術醫生

誦讀查對

麻醉醫生手術護士自述查對方法手術病人安全核查專家講座第7頁手術部位標識標識手術：左右器官、左右肢體、手指腳趾、脊柱水平時間：術前在病房參加人員：手術醫生、病人、病房護士使用不退色記號筆手術病人安全核查專家講座第8頁手術安全核查表年開始研究手術病人安全核查表年8個國家試用英國是第一個試用并推廣國家年歐洲手術室年會推廣使用年1月法國使用至年2月120個國家3400家醫院使用手術病人安全核查專家講座第9頁手術安全核查表年衛生部委托中國醫師協會推薦使用WHO手術安全核查表年4月衛生部醫院檢驗中列為檢驗項目年3月17日衛生部下發《手術安全核查制度》手術病人安全核查專家講座第10頁TIMEOUT年6月份由jcaho（健康機構聯合判定委員會）“錯誤手術部位峰會”上專門制訂了對應“正確手術部位通用方案”，此次會議要求了預防病人錯誤、手術錯誤和手術部位錯誤標準，而且提出了“暫停期（TimeOut）這個新概念手術病人安全核查專家講座第11頁TIMEOUT即在切開病人之前那一刻，小組中全部組員都必須停頓任何操作，并集中在病人身上，整組組員必須用有效口頭語言進行確認，以取得一致，手術準確、部位準確、側向準確（假如包括偏向哪一側面），使病人處于正確位置手術病人安全核查專家講座第12頁《手術安全核查制度》

實施手術安全核查內容及流程（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次查對患者身份（姓名、性別、年紀、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識等（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師匯報。手術病人安全核查專家講座第13頁《手術安全核查制度》實施手術安全核查內容及流程（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀）、實際手術方式，術中用藥、輸血核查，清點手術用物，確認手術標本，檢驗皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上署名。手術病人安全核查專家講座第14頁手術安全核查表手術病人安全核查專家講座第15頁

案例

XXXX醫院XX手術，啟用了安全核查表，但還是做錯了手術。分析：核查時間

手術安全核查必須按照步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

手術病人安全核查專家講座第16頁90﹪玄機90﹪X

90X90﹪X90﹪X90﹪=?

59﹪

執行過程不能打折手術病人安全核查專家講座第17頁

責任到人、環環相扣、確保手術患者安全手術病人安全核查專家講座第18頁思索題1、患者身份識別方法？2、什么是TIMEOUT？手術病人安全核查專家講座第