一例老年支擴伴感染患者病例討論一例老年支擴伴感染患者病例討論第1頁內容提要患者病史摘要分析討論點討論點分析123一例老年支擴伴感染患者病例討論第2頁患者病史摘要基本信息：患者，男性，84歲。主訴：重復咳嗽、咳痰、氣喘70年，再發加

重一月。一例老年支擴伴感染患者病例討論第3頁現病史現病史：患者70余年前無顯著誘因下出現重復咳嗽、咳痰，每年發作約1-2次，多于勞累后發作，近幾年出現活動后氣喘，此次發病于一月前，患者因感冒出現咳嗽、咳白粘痰，痰量多，伴有鼻塞、流涕，有胸悶、胸痛，無發燒，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無午后潮熱，無夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸。患者于.11.2就診于歐陽小區衛生服務中心，查血常規：WBC:10.2*10^9/l,CRP:22mg/l,Hb:94g/l.給予“頭孢替安”治療4天，無顯著效果，11.19就診于我院門診，查胸部CT：雙肺各葉支氣管擴張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫。縱隔多發淋巴結顯示。雙側胸膜增厚。主動脈硬化。今為深入診治，收治入院。

一例老年支擴伴感染患者病例討論第4頁既往史患者有類風關病史4年，否定既往高血壓病、糖尿病史。否定乙肝、傷寒、結核等傳染病史。3次因腸梗阻行手術治療，術中進行輸血1次，當前長久中藥調理。70年前因闌尾炎行闌尾切除術。1996年因視網膜脫落行手術。20多年前因骨折行股骨頸手術。有青霉素過敏史，否定其它藥品及食物過敏史。無煙酒不良癖好一例老年支擴伴感染患者病例討論第5頁體格檢驗查體：T36.2℃P80次/分R18次/分Bp150/90mmHg神志清，精神欠佳，發育正常，營養可，體型消瘦，步入病房，查體合作。雙側胸廓對稱，呼吸運動正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未及雜音。脊柱側彎顯著，雙手掌指關節、指間關節畸形顯著，雙下肢無浮腫。杵狀指（-）。一例老年支擴伴感染患者病例討論第6頁輔助檢驗.11.9胸部CT：雙肺各葉支氣管擴張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫。縱隔多發淋巴結顯示。雙側胸膜增厚。主動脈硬化。.11.19胸部CT：檢驗所見雙肺氣腫，肺紋理紊亂、含糊。雙肺各葉支氣管擴張，以左肺下葉為重，伴斑片狀實變影。雙肺未見支氣管狹窄；縱隔可見多發淋巴結顯示。雙側葉間胸膜、肋胸膜增厚。心影及縱隔內未見異常密度影。主動脈管壁鈣化。胸廓前后徑加大。

檢驗結論：雙肺各葉支氣管擴張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫。縱隔多發淋巴結顯示。雙側胸膜增厚。主動脈硬化。

一例老年支擴伴感染患者病例討論第7頁輔助檢驗.11.23床旁胸片：雙側胸廓對稱。氣管及縱隔居中。雙側肺門結構未見異常，雙肺紋理分布紊亂，雙肺散在斑片影，左下肺野呈卷發樣改變。心臟未見異常。主動脈結鈣化。胸膜未見異常。雙側肋膈角銳利，膈面光整。檢驗結論：雙肺支氣管擴張伴感染，請結合臨床。主動脈硬化。一例老年支擴伴感染患者病例討論第8頁入院診療入院診療：支氣管擴張伴感染；類風濕性關節炎診療計劃：1.完善各項相關檢驗：三大常規，痰培養、痰濃縮找抗酸桿菌，CRP，心電圖等。2.頭孢噻肟（凱福隆）抗炎、氨溴索（沐舒坦）化痰、布地奈德+復方異丙托溴銨霧化吸入治療。3.其它對癥及支持治療。一例老年支擴伴感染患者病例討論第9頁病程錄-11-21

首次病程統計患者普通情況可，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音。患者述左肋部疼痛。初始治療方案：(西樂葆)塞來昔布膠囊200mg*6粒200mg每日兩次8,2011.21-11.23鹽酸氨溴索片30mg*20片30mg每日三次8,12,1711.21-12.14頭孢噻肟鈉注射劑1g*1支2g每日兩次8,1711.21-11.26復方異丙托溴銨吸入液2.5ml每日兩次8,1712.21-12.26吸入用布地奈德混懸液2mg每日兩次8,1712.21-12.26一例老年支擴伴感染患者病例討論第10頁.11.22心超：主動脈瓣鈣化，EF55%。加用阿奇霉素片250mgpoqd（8）11.22-11.24.11.26患者訴納差、訴有惡心不適，予胃復安對癥處理后好轉.尿液分析：紅細胞：+，白細胞：2-3，尿隱血：+3，尿葡萄糖：+-，尿蛋白：++予甲羥孕酮片口服，帕尼培南倍他米隆（克倍寧）1.0gbid抗感染治療。一例老年支擴伴感染患者病例討論第11頁.11.27血細胞分析(五分類）白細胞：7.40(*109/L)，血紅蛋白：86.00(g/L)，血小板：257.00(*109/L)，中性粒細胞比率：79.70(%)。CRP：7.7(mg/L)。鉀：5.90(mmol/L)，肌酐：196(umol/L)，尿素：11.1(mmol/L)，總蛋白：61.4(g/L)，白蛋白：23.6(g/L)，血清前白蛋白：222.5(mg/L)，患者血鉀高予呋塞米利尿，并予急查心電圖：竇性心律、房性早搏。患者肌酐升高，考慮腎功效不全，帕尼培南倍他米隆減量1.0gbid→0.5gqd。同時患者低白蛋白血癥，予申請人體白蛋白靜滴。一例老年支擴伴感染患者病例討論第12頁.11.28患者咳嗽、咳痰減輕，當前仍訴有納差、惡心、嘔吐不適。鈉：126.00(mmol/L)，鉀：5.49(mmol/L)加用降鉀樹脂（聚磺苯乙烯）降低血鉀，加用絡活喜（苯磺酸氨氯地平）降血壓。.12.6患者現普通情況好轉，體溫平。停用靜脈抗菌素，改用左氧氟沙星0.5g口服。.12.7白蛋白10g靜滴，改進患者營養情況。一例老年支擴伴感染患者病例討論第13頁出院帶藥.12.13患者普通情況可，體溫平，咳嗽咳痰顯著好轉，無惡心嘔吐，四肢乏力及活動后氣促等癥狀好轉，查體：BP：135/70mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區未及雜音。出院帶藥：1)

(速力菲)琥珀酸亞鐵片0.1g/片每日3次每次2片

2）（可樂必妥片)左氧氟沙星0.5g/片每日1次每次1片3)

(沐舒坦片)鹽酸氨溴索片30mg/片每日3次每次1片4）（奧克）奧美拉唑20mg/片每日1次每次1片

5）（絡活喜）氨氯地平

5mg/片每日1次每次1片一例老年支擴伴感染患者病例討論第14頁抗菌素調整方案11.2111.2812.612.1411.2411.2211.26頭孢噻肟2.0gbid阿奇霉素250mgpo停阿奇霉素停頭孢噻肟換克倍寧1.gbid克倍寧劑量調0.5gqd停克倍寧左氧0.5gpoqd左氧0.5gpo出院克倍寧：帕尼培南倍他米隆一例老年支擴伴感染患者病例討論第15頁其它合并用藥第16

頁塞來昔布0.2gbidpo11.21-11.23美洛昔康7.5mgbidpo11.23-11.28氨溴索片30mgtidpo復方異丙托溴銨2.5ml（含0.5mg異丙托溴銨和3mg沙丁胺醇）霧化bid布地奈德2mg霧化吸入bid全程應用氨氯地平（絡活喜）5mgqd(8)11.28-12.14琥珀酸亞鐵片0.2gtidpo12.4-12.14甲羥孕酮250mgqd（17）po11.26-奧美拉唑膠囊20mgqd（8）po11.28-白蛋白10g靜滴止疼藥止咳化痰平喘抗高血壓藥

其它一例老年支擴伴感染患者病例討論第16頁一例老年支擴伴感染患者病例討論第17頁病史小結住院日期.11.21-.12.14住院天數23天入院診療：支氣管擴張伴感染；類風濕性關節炎出院診療： 支氣管擴張癥伴感染 高血壓病 慢性腎功效不全 中度貧血 類風濕關節炎 肝囊腫 膽囊結石膽囊炎 前列腺增生伴鈣化一例老年支擴伴感染患者病例討論第18頁分析討論點？1.患者初始治療方案合理性分析?抗感染治療選擇？2.患者27日出現腎功下降，27.28兩天都使用呋塞米，呋塞米能否使用？腎功降低患者用藥注意事項？3.甲羥孕酮作用?請大家列舉超適應癥用藥？一例老年支擴伴感染患者病例討論第19頁分析支氣管擴張（bronchiectasis）是指近端中等大小支氣管因為管壁肌肉和彈性成份破壞，造成其管腔形成異常、不可逆性擴張、變形。支氣管擴張病因和發病機制：①支氣管-肺組織感染（嬰幼兒支擴最常見病因）②支氣管阻塞③支氣管先天性發育障礙和遺傳原因。④全身性疾病。類風濕性關節炎，系統性紅斑狼瘡，人免疫缺點病毒感染等疾病能夠同時伴有支氣管擴張。一例老年支擴伴感染患者病例討論第20頁支擴臨床表現1.慢性咳嗽，大量膿痰，與體位相關2.重復咳血3.重復感染遷延不愈4.慢性感染中毒癥狀一例老年支擴伴感染患者病例討論第21頁支擴治療標準是控制感染，保持引流通暢，必要時手術治療。內科治療：戒煙，防止受涼，加強營養，糾正貧血，增強體質，預防呼吸道感染。保持呼吸道引流通暢祛痰藥：可選取溴己新8-16mg或鹽酸氨溴索30mg，天天3次支氣管舒張藥：部分患者因為支氣管反應性增高或炎性刺激，可出現支氣管痙攣，影響痰液排出。體位引流纖維支氣管鏡吸痰控制感染一例老年支擴伴感染患者病例討論第22頁支擴主要致病菌支擴患者處于終生帶菌狀態，當機體免疫力低下或者細菌致病力強時就會發生感染。全球4個支擴臨床研究中心分離出穩定時支擴患者最常見致病菌依次是流感嗜血桿菌(占29％～42％)、銅綠假單胞菌(占13％～31％)、肺炎鏈球菌(占6％～13％)。早期支擴在急性加重時病原菌多以流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌常見，也能夠分離到腸桿菌科細菌和葡萄球菌，膿痰增多與呼吸道致病菌負荷量增加相關。晚期支擴或重復抗生素使用后，常出現假單胞菌屬尤其是銅綠假單胞菌感染，一旦出現，則極難去除。朱硯萍,瞿介明.支氣管擴張癥抗生素治療.中國呼吸與危重監護雜志,,6（3）161-163一例老年支擴伴感染患者病例討論第23頁對銅綠有效抗菌素依據我國CAP指南：對含有銅綠假單胞菌感染危險原因患者，治療方案以下1.含有抗假單胞菌活性β內酰胺類抗菌素+大環內酯類，必要時聯合氨基糖苷類（慶大霉素，阿米卡星，妥布霉素）。2.含有抗假單胞菌活性β內酰胺類抗菌素+喹諾酮類（環丙沙星，左氧氟沙星）3.靜脈注射環丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷類含有抗假單胞菌活性β內酰胺類抗菌素：頭孢他啶，頭孢吡肟，頭孢哌酮/舒巴坦，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林舒巴坦。一例老年支擴伴感染患者病例討論第24頁抗菌素劑量-美國舒普深3.0gbid；左氧氟沙星0.5gqd；環丙沙星0.4gq12h；哌拉西林舒巴坦（普通4：1制劑，舒巴坦最大劑量為4g）哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h或者q12h美國《醫院取得性肺炎肺炎治療指南》中國感染與化療雜志.（6）6一例老年支擴伴感染患者病例討論第25頁我國原用分期與國際通用分期比較本例老年患者GfR按照修正MDRD公式計算得到值為37.23，屬于失代償期。一例老年支擴伴感染患者病例討論第26頁帕尼培南倍他米隆-克倍寧帕尼培南抗菌譜與亞胺培南相同，對銅綠體外抗菌活性為亞胺培南1/4，倍他米隆降低該藥在腎臟積聚，減輕帕尼培南對腎臟毒性。中樞副作用比亞胺培南小。在腎功不全患者中應用帕尼培南應該適當降低劑量延長給藥時間。說明書只有說半衰期延長，不過未給出詳細調整方案。一例老年支擴伴感染患者病例討論第27頁左氧氟沙星劑量調整左氧氟沙星在體內組織中分布廣泛，其消除相半衰期（t1/2?）為6～8小時。左氧氟沙星主要是經過腎臟排泄，約70%在二十四小時內隨尿液排出。腎功效減退患者左氧氟沙星腎去除率（CL）下降，消除相半衰期（t1/2?）延長，為防止藥品蓄積，應進行劑量調整。血液透析和連續腹膜透析（CAPD）不影響左氧氟沙星從體內排除。本例患者未進行減量。一例老年支擴伴感染患者病例