急性腎功效衰竭

急性腎功能衰竭宣講專家講座第1頁急性腎功效衰竭（ARF）定義幾小時至幾日內腎功效急性進行性下降（連續幾日內Scr每日升高0.5mg/dl;BUN升高10mg/dl）而致臨床綜合征（表現為排泄功效、調整功效、內分泌功效異常）原先腎功效正常，SCr突然升高超出2mg/dL或原有腎功效異常（SCr<3mg/dl），SCr突然升高超出原先50％數天、數周、數月內SCr急劇升高，腎小球濾過率較基礎值降低50%急性腎功能衰竭宣講專家講座第2頁ARF發病率急性腎小管壞死(ATN)45％腎前性原因21%慢性腎功效不全急性加重12.7%腎后性原因10%腎小球－小血管病變2－10%（其它文件）急性腎功能衰竭宣講專家講座第3頁診療思緒急性腎功效衰竭腎前性氮質血癥腎后性尿路梗阻腎小球、細小血管疾病腎小管間質疾病急性腎大血管疾病急性腎炎腎細小血管疾病急進性腎小球腎炎（原發、繼發）NS合并ARF特殊類型ARF急性間質性腎炎急性腎小管壞死慢性腎功效衰竭其它繼發性腎小球疾病急性腎功能衰竭宣講專家講座第4頁ARF與CRF判別既往病史如夜尿、水腫、高血壓或尿檢結果，以及可引發腎損害基礎疾病尿量改變尿比重、低鈣高磷、貧血與血肌酐對應性指甲肌酐、腎大小與皮質厚度。可靠性較高。慢性腎功效不全急性加重原因與ARF原因相同（誘發原因嚴重程度可輕）急性腎功能衰竭宣講專家講座第5頁診療思緒急性腎功效衰竭腎前性氮質血癥腎后性尿路梗阻腎小球、細小血管疾病腎小管間質疾病急性腎大血管疾病急性腎炎腎細小血管疾病急進性腎小球腎炎（原發、繼發）NS合并ARF特殊類型ARF急性間質性腎炎急性腎小管壞死慢性腎功效衰竭其它繼發性腎小球疾病急性腎功能衰竭宣講專家講座第6頁腎前性氮質血癥腎血流灌注不足各種原因造成血容量不足心輸出量降低：嚴重心力衰竭、心律失常、心包填塞以及肺栓塞等急性腎功能衰竭宣講專家講座第7頁腎前性氮質血癥－血容量不足病因各種原因大出血經胃腸道、皮膚、腎臟液體大量丟失等急性腎功能衰竭宣講專家講座第8頁腎前性氮質血癥－血容量不足臨床表現低血壓，心率增快，脈搏細速皮膚干燥，彈性消失（首先出現在前臂和胸部上方，老年人可檢驗前額部和胸骨柄部）；舌頭干燥眼眶下陷中心靜脈壓降低，肘靜脈壓測定作為參考嚴重時，可出現休克表現小心補液至血容量糾正，血壓正常，腎功效常可恢復急性腎功能衰竭宣講專家講座第9頁腎前性氮質血癥－輔助檢驗尿比重多>1.020尿滲透壓常>800mMosm/L尿沉渣常無異常尿鈉<20mmol/L尿肌酐/血肌酐>40尿尿素氮/血尿素氮>20濾過鈉排泄分數FeNa＝（尿鈉/血鈉）/（尿肌酐/血肌酐）×100％，<1%腎衰指數RFI＝尿鈉/（尿肌酐/血肌酐），<1普通講，腎前性氮質血癥多不嚴重急性腎功能衰竭宣講專家講座第10頁診療思緒急性腎功效衰竭腎前性氮質血癥腎后性尿路梗阻腎小球、細小血管疾病腎小管間質疾病急性腎大血管疾病急性腎炎腎細小血管疾病急進性腎小球腎炎（原發、繼發）NS合并ARF特殊類型ARF急性間質性腎炎急性腎小管壞死慢性腎功效衰竭其它繼發性腎小球疾病急性腎功能衰竭宣講專家講座第11頁腎后性尿路梗阻－病因輸尿管結石，乳頭壞死組織堵塞，膀胱出口梗阻急性腎功能衰竭宣講專家講座第12頁腎后性尿路梗阻－臨床表現原發病表現常表現為無尿，或短期內無尿與多尿交替出現有時可觸及膨脹膀胱，腎區叩擊痛陽性尿比重與滲透壓低尿常規：少許蛋白尿尿沉渣：無異常或少許白細胞B型超聲可明確急性腎功能衰竭宣講專家講座第13頁診療思緒

－腎性原因急性腎功效衰竭腎前性氮質血癥腎后性尿路梗阻腎小球、細小血管疾病腎小管間質疾病急性腎大血管疾病急性腎炎腎細小血管疾病急進性腎小球腎炎（原發、繼發）NS合并ARF特殊類型ARF急性間質性腎炎急性腎小管壞死慢性腎功效衰竭其它繼發性腎小球疾病急性腎功能衰竭宣講專家講座第14頁急性腎大血管疾病－病因雙側腎靜脈血栓形成雙側腎動脈血栓形成或栓塞單側腎無功效，對側腎上述病變也可急性腎功能衰竭宣講專家講座第15頁急性腎大血管疾病－臨床表現起病突然嚴重血尿（多有肉眼血尿）猛烈腰痛或上腹痛、腎區叩擊痛多中度到重度蛋白尿腎梗塞者可有發燒、白細胞升高腎圖腎動靜脈多普勒彩超腎血管造影

原發病表現急性腎功能衰竭宣講專家講座第16頁診療思緒急性腎功效衰竭腎前性氮質血癥腎后性尿路梗阻腎小球、細小血管疾病腎小管間質疾病急性腎大血管疾病急性腎炎腎細小血管疾病急進性腎小球腎炎（原發、繼發）NS合并ARF特殊類型ARF急性間質性腎炎急性腎小管壞死慢性腎功效衰竭其它繼發性腎小球疾病急性腎功能衰竭宣講專家講座第17頁腎小球－細小血管疾病常少尿突出，可完全無尿多有水腫、高血壓尿蛋白量大（常超出2g/24hr）尿沉渣可見較多腎小球性紅細胞，各種管型，有時可見紅細胞管型尿指標與腎前性相同急性腎功能衰竭宣講專家講座第18頁腎細小血管疾病-病因

溶血尿毒癥綜合征、血栓性血小板降低性紫癜惡性高血壓硬皮病腎危象綜合征彌漫性血管內凝血產后急性腎衰急性腎功能衰竭宣講專家講座第19頁腎細小血管疾病－表現各自臨床特點通常伴血小板降低、破碎紅細胞和其它溶血性貧血異常

急性腎功能衰竭宣講專家講座第20頁急性鏈球菌感染后腎炎兒童青少年多見前驅感染后1－4周后出現急性腎炎綜合征如顯著血尿、水腫、高血壓，伴蛋白尿，腎功效惡化常比急進性腎小球腎炎輕血補體（C3）降低抗鏈O常陽性急性腎功能衰竭宣講專家講座第21頁急進性腎小球腎炎常起病急驟顯著少尿以至無尿顯著畸形紅細胞尿、腎小球性蛋白尿可有快速發生發展貧血、低蛋白血癥常有高血壓腎功效惡化快速腎臟無縮小急性腎功能衰竭宣講專家講座第22頁急進性腎小球腎炎－病因原發繼發急性腎功能衰竭宣講專家講座第23頁腎病綜合征合并ARF全部造成ARF原因（誘發原因嚴重程度可輕）特發性ARF急性腎功能衰竭宣講專家講座第24頁其它繼發性腎小球疾病系統性疾病（結締組織病如系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、肺出血腎炎綜合征、系統性血管炎）感染性疾病（感染性心內膜炎、乙肝相關性腎病）腫瘤（多發性骨髓瘤）急性腎功能衰竭宣講專家講座第25頁診療思緒急性腎功效衰竭腎前性氮質血癥腎后性尿路梗阻腎小球、細小血管疾病腎小管間質疾病急性腎大血管疾病急性腎炎其它腎細小血管疾病急進性腎小球腎炎（原發、繼發）NS合并ARF特殊類型ARF急性間質性腎炎急性腎小管壞死慢性腎功效衰竭其它繼發性腎小球疾病急性腎功能衰竭宣講專家講座第26頁急性間質性腎炎過敏、感染、腫瘤侵犯腎間質特發性間質性腎炎急性腎功能衰竭宣講專家講座第27頁急性過敏性間質性腎炎用藥史過敏表現（發燒、皮疹、關節痛、淋巴結腫大）可有少許尿蛋白，可有血尿尿沉渣可見白細胞，尿嗜酸細胞增多血嗜酸細胞增多、血IgE增多急性腎功能衰竭宣講專家講座第28頁急性腎小管壞死有缺血/腎毒素致病原因（少尿型/非少尿型）有特征性病程經過，快速出現少尿，通常1－3周后進入多尿期尿比重多<1.018尿滲透壓常<400mMosm/L尿沉渣有輕度蛋白尿，少許紅白細胞和管型尿鈉常>40mmol/L尿肌酐/血肌酐<20、FeNa>1%、RFI>1。急性腎功能衰竭宣講專家講座第29頁診療思緒急性腎功效衰竭腎前性氮質血癥腎后性尿路梗阻腎小球、細小血管疾病腎小管間質疾病急性腎大血管疾病急性腎炎其它腎細小血管疾病急進性腎小球腎炎（原發、繼發）NS合并ARF特殊類型ARF急性間質性腎炎急性腎小管壞死慢性腎功效衰竭其它繼發性腎小球疾病急性腎功能衰竭宣講專家講座第30頁特殊類型ARF急性腎皮質壞死（多見于妊娠并發癥）流行性出血熱肝腎綜合征急性腎功能衰竭宣講專家講座第31頁

腎活檢！！！急性腎功能衰竭宣講專家講座第32頁診療思緒急性腎功效衰竭腎前性氮質血癥腎后性尿路梗阻腎小球、細小血管疾病腎小管間質疾病急性腎大血管疾病急性腎炎其它腎細小血管疾病急進性腎小球腎炎（原發、繼發）NS合并ARF特殊類型ARF急性間質性腎炎急性腎小管壞死慢性腎功效衰竭其它繼發性腎小球疾病急性腎功能衰竭宣講專家講座第33頁并發癥診療

ARF主要并發癥電解質酸堿平衡紊亂（主要是高鉀血癥、代謝性酸中毒）心血管系統（急性心力衰竭、嚴重心律失常）感染消化道大出血精神神經癥狀急性腎功能衰竭宣講專家講座第34頁ARF處理標準危及生命并發癥必須急診處理，為原發病治療贏得時間這在基層醫院顯得更為主要急性腎功能衰竭宣講專家講座第35頁急診處理嚴重高鉀血癥心力衰竭是臨床常見急癥，應快速先給予處理，同時準備急診透析治療。高鉀血癥：當血鉀>6.5mmol/L，心電圖出現不良征象（如QRS變寬，心率變慢）時，應快速治療。辦法包含：10％葡萄糖酸鈣10－20mL慢推，2－5分鐘內推完，以拮抗高鉀血癥心肌毒性作用，作用連續時間短暫。5％NaHCO3100－200mL靜脈點滴，作用可連續數小時。髙糖(50%葡萄糖)加胰島素治療（葡萄糖（克數）:胰島素（單位數）＝4－6：1），30分鐘可發揮作用，連續數小時。值得注意是，后二者應用應嚴密注意心功效。急性腎功能衰竭宣講專家講座第36頁心力衰竭首先給予抗心衰處理（主要是硝普鈉擴血管，應用強心藥時應注意劑量）同時進行透析準備。急性腎功能衰竭宣講專家講座第37頁代謝性酸中毒嚴重時，可口服或靜脈補充NaHCO3。糾正酸中毒后，血鈣離子濃度降低，可發生手足搐搦。應靜脈推注10％葡萄糖酸鈣10-20mL。急性腎功能衰竭宣講專家講座第38頁ARF上述急診處理均只是暫時性，快速透析治療才是根本，拖延只會造成死亡率升高。透析適應證是高分解代謝狀態病人（血尿素氮升高>25-30mg/dL/d，血肌酐升高>2mg/dL/d，血鉀升高>0.5mmol/L/d，血HCO3-降低>2mmol/L/d）；非高分解代謝型者，出現以下任何一項：尿毒癥癥狀顯著，如連續嘔吐、精神癥狀等；水、鈉潴留或充血性心力衰竭癥狀；嚴重高鉀血癥，血鉀>6.5mmol/L，心電圖出現顯著高鉀表現；SCr>580.4-707.2μmol/L(6-8mg/dL)，尿素氮>28.6mmol/L(80mg/dL)；嚴重代謝性酸中毒，血碳酸氫鹽濃度連續<10mmol/L，補堿后難于糾正。透析療法選擇，能夠選擇腹膜透析或血液透析治療。如病人病情重，血流動力學不穩定，不能做腹膜透析或常規血液透析，可考慮連續性腎臟替換治療。急性腎功能衰竭宣講專家講座第39頁深入處理

1．原發病處理原發病及時正確處理是當前ARF預后關鍵原因。在臨床工作中，要針對病因進行對應主動治療。尤其是對急進性腎小球腎炎病人，時間就是生命，有時不能等腎活檢結果，即需應主動地給予激素沖擊治療。急性腎功能衰竭宣講專家講座第40頁其它處理飲食治療：早期應嚴格限制蛋白質攝入，每日可給予優質蛋白質0.5g/kg體重，盡可能選取雞蛋、牛奶和精肉等