醫院規章制度與醫療關鍵制度醫院規章制度與醫療核心制度匯編第1頁

法：規章制度（管理制度、規矩）法治：制度化管理

國有國法，家有家規沒有規矩，不成方圓醫院規章制度與醫療核心制度匯編第2頁道路假如沒有紅綠燈約束，就會陷入混亂一個單位假如沒有制度約束，就無法正常運轉要保持單位穩定和效率，就必須建立一套合理規章制度！醫院規章制度與醫療核心制度匯編第3頁

卓越管理必定是科學管理，科學管理就是要用制度管人、按規章辦事，要依靠合理制度和運行機制來規范員工行為。確定明確崗位管理條例，讓大家知道要做什么、怎么去做、怎么能做好；哪些事情能做，哪些事情不能做。醫院規章制度與醫療核心制度匯編第4頁秩序很主要。缺乏明確規章、制度、流程，工作輕易混亂。有令不行，有章不循，按照個人意愿辦事，輕易造成無序浪費。

做事要有法可依醫院規章制度與醫療核心制度匯編第5頁（1）職責不清造成無序（2）業務能力低下造成無序（3）業務流程無序（4）協調不力造成無序（5）有章不循造成無序醫院常見無序醫院規章制度與醫療核心制度匯編第6頁劍橋大學一條鞭子一個標準

讓制度說話制訂出完整規章制度，做事有條款可據，表達“公平”、“嚴格”

規章條文不但經過員工耳朵來聽，更需要員工專心去體會、去切記、去執行諸葛亮揮淚斬馬謖醫院規章制度與醫療核心制度匯編第7頁

規章制度特點？在規章制度面前人人平等是協調和處理醫療及其它各項工作依據是相關權利義務設定規章制度是規范非針對個他人、個別事件醫院規章制度與醫療核心制度匯編第8頁醫院規章制度建立，不但維持了醫院正常工作秩序，也是確保醫療護理質量，提升醫院科學管理，防范醫療差錯，維護工作人員切實利益基本條件。醫院規章制度與醫療核心制度匯編第9頁規章制度與醫療安全

規章制度醫療質量醫療安全醫患溝通高素質員工漏洞漏洞醫院規章制度與醫療核心制度匯編第10頁規章制度在日常工作中帶來迷惑怎樣做？臨床工作者怎樣制訂？怎樣檢驗？管理者醫院規章制度與醫療核心制度匯編第11頁關鍵制度監督檢驗培訓考評臨床落實臨床醫師反饋：知道關鍵制度很主要，不過背得很多，有時記不住。做時候還是按照老師帶教習慣去執行，背與做會有出入。管理者反饋：重復強調、重復培訓與考評，總是掌握不好，尤其在查落實過程中，存在更多問題，令人頭痛。院領導反饋：為何這個關鍵制度天天抓、天天查，還是落實不到位呢？問題在于執行？監督？培訓？……熟練背誦醫院規章制度與醫療核心制度匯編第12頁怎樣制訂？依據部門規范要求，結合本院工作實際進行修訂和完善；醫院規章制度制訂，標準上應明確以下幾個方面：

1、時：在何時、在什么情況下、什么時限內……

2、人：責任人、領導人、執行人……

3、事：做什么事、做該事目標、要求、規范流程……

4、責任追究：法律責任、獎懲要求……《醫療不良事件匯報制度》

《醫療安全（不良）事件匯報與激勵機制》醫院規章制度與醫療核心制度匯編第13頁怎樣培訓？一、將相關制度分類匯總，便于臨床查詢、記憶、掌握；二、制度一一進行培訓，從何時、何地、何人、何事、流程及責任等方面進行培訓；（人人掌握）三、對于關鍵制度印制“口袋書”；四、強化監督考評。醫院規章制度與醫療核心制度匯編第14頁

制度建立并不困難，難是長久執行。

自覺為主，處理從嚴。

在競爭中求生存不允許失誤，哪怕是一次。

更不能容忍“事不過三”。

執行制度要嚴格

人情歸人情，事情歸事情醫院規章制度與醫療核心制度匯編第15頁各科室工作制度醫院會議制度醫院領導行政查房制度請示匯報制度院領導接待日制度......基本工作制度導醫人員崗位職責心理咨詢師崗位職責住院醫師崗位職責醫務科科長崗位職責電工崗位職責......各級各類人員崗位職責醫院規章制度與醫療核心制度匯編第16頁醫生用藥排名要求抗感染藥品分級使用

管理制度醫院信訪工作制度會診制度消毒隔離制度......各部門、專業制度、規范、流程醫患糾紛處置預案突發公共衛生事件應急預案醫院突然停電應急預案電梯困人應急預案緊急醫療事件藥品供給預案超聲室危重病人搶救應急預案......應急預案、流程醫院規章制度與醫療核心制度匯編第17頁醫療制度部分匯總一、入出院制度 1 入院制度2 出院制度3 非自愿住院治療病人入院治療制度4 急診轉運制度5 急診留觀制度6 急危重癥患者優先入院制度7 與掛鉤合作基層醫療機構建立急診轉接服務機制8 轉院制度與流程9 轉科制度與流程10 出院指導與隨訪工作管理制度11 住院超出24周患者管理與評價制度12 重性精神病人應急醫療處置13 三無”急診病人接診與處理程序14首診負責制醫院規章制度與醫療核心制度匯編第18頁

二 、處方、醫囑制度1 處方制度2 麻醉藥品、精神藥品處方管理要求3 醫囑制度4 緊急情況下使用口頭醫囑制度5 含糊醫囑澄清制度與流程6 麻醉藥品、第一類精神藥品管理要求7 處方權審批制度8 醫師使用抗菌藥品處方權限管理制度9查對制度10抗菌藥品分級管理制度醫院規章制度與醫療核心制度匯編第19頁三 、會診、討論、查房制度1 會診制度與會診程序2 診療與復核診療制度3 疑難會診制度4 多個亞專科綜合門診制度5 對伴有軀體疾病精神病患者請會診制度6疑難病例討論制度7死亡病例討論制度8三級查房制度醫院規章制度與醫療核心制度匯編第20頁四、 醫療文件書寫制度1 疾病診療證實書出具管理制度2 疾病證實書管理要求3 死亡醫學證實書填寫規范4 病歷書寫基本規范醫院規章制度與醫療核心制度匯編第21頁五 、病案管理制度1 病歷管理要求2 病歷借閱與復制制度3 病歷封存與啟封制度醫院規章制度與醫療核心制度匯編第22頁六 醫療技術管理制度1 醫療技術管理制度2 臨床新技術準入制度3 醫療技術損壞處置預案4 醫療技術風險預警機制5 防范使用未經同意或已經廢止和淘汰醫療技術管理制度6 高風險技術操作衛生技術人員授權管理制度與審批程序7 中止與重新實施診療技術項目管理制度8 實施有創診療活動和精神科特殊診療活動管理制度9 無抽搐電休克治療室管理要求10 無抽搐電休克治療醫師授權及審批程序11 無抽搐電休克治療流程12 無抽搐電休克治療安全核查制度13 臨床麻醉工作制度14臨床用血審核制度醫院規章制度與醫療核心制度匯編第23頁管人,用制度說話醫院規章制度與醫療核心制度匯編第24頁醫療關鍵制度《醫療質量管理方法》（征求意見稿）

是指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應該嚴格恪守相關制度，主要包含：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前病例討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、分級護理制度、新技術和新項目準入制度、危急值匯報制度、病歷管理制度、抗菌藥品分級管理制度、臨床用血審核制度等。醫院規章制度與醫療核心制度匯編第25頁什么是醫療關鍵制度？醫療關鍵制度有什么作用？我們需要醫療關鍵制度？需要多少？其實我與你每日都同在！醫院規章制度與醫療核心制度匯編第26頁醫療關鍵制度：

衛生部制訂醫療行業規章制度，是醫務人員在正常醫療活動中必須恪守工作規則。其作用是：（1）規范診療行為，提升醫療質量；（2）防范醫療差錯，保障醫療安全；（3）維護醫務人員利益自律維權。目標：是想要提升醫院科學管理水平，建立和維持醫院正常工作秩序。醫院規章制度與醫療核心制度匯編第27頁當前醫療關鍵制度現實狀況醫院醫療關鍵制度不完善醫務人員不熟知醫療關鍵制度醫療關鍵制度執行不力醫院規章制度與醫療核心制度匯編第28頁醫療關鍵制度執行與監管修改、補充、完善醫療關鍵制度，并聚集成冊，發放員工組織學習：科主任、護士長首先應該認真學習，熟知掌握，模范執行加大力度：步驟監管、終末監管醫院規章制度與醫療核心制度匯編第29頁

醫療關鍵制度首診醫師負責制度1疑難病例討論制度3三級醫師查房制度2會診制度和分級會診管理要求4手術分級管理制度6危重病人搶救制度5術前病例討論制度7醫院規章制度與醫療核心制度匯編第30頁

醫療關鍵制度死亡病歷討論制度8查對制度9病歷書寫基本規范與管理制度10臨床用血審核制度12醫師值班與交接班制度11手術安全核查制度13危急值匯報制度14醫院規章制度與醫療核心制度匯編第31頁醫療關鍵制度15病歷管理制度16醫療安全管理制度18分級護理制度17新技術準入制度醫院規章制度與醫療核心制度匯編第32頁患者首先就診科室為首診科室第一個接診患者醫師為首診醫師一、首診醫師負責制度醫院規章制度與醫療核心制度匯編第33頁對急、危重癥病從要做到以下幾點：（1）及時檢驗、盡快處理、準確統計，說明病情負責到底。（2）尤其注意醫療保護制度，以高度責任心診治病員，首診醫師及被邀醫師或科室均不得借故推諉，尤其對延誤病情，造成不良后果者，要追究責任，嚴厲處理。（3）對危重病員在病情不允許搬動轉送急診科，要分秒必爭就地處理，主動組織搶救。（4）首診科室對搶救有困難者，可向相關科室提出急診會診或按程序請本科二線值班醫師、主任會診。由護士直接或電話通知被邀科室或醫師，并統計時間，被邀醫師接到急診會診通知后，在10分鐘內趕到搶救地點。一、首診醫師負責制度②醫院規章制度與醫療核心制度匯編第34頁

（5）會診醫師未抵達之前，首診科室必須主動搶救治療，詳細統計。（6）會診確診后，屬于哪一科室即以該科為主，組織搶救，首診科室則應向接收科室辦好移交手續，書寫好病歷及病程統計，并注明科室，簽全名以示負責。（7）醫技科室及其它輔助科室，遇有搶救患者要全力配合，簡化手續，快速檢驗，不得延誤，更不能借故推托。（8）病情允許時，可考慮深入檢驗，轉科或住院治療。相關醫師要妥善安排，負責到底，尤其對于危重病、外傷、或其它在搬運途中有可能發生意外患者，要安排擔架，合理運輸，而且一定要有醫師或護士陪送。一、首診醫師負責制度③醫院規章制度與醫療核心制度匯編第35頁二、三級醫師查房制度三級醫師副主任以上醫師主治醫師住院醫師醫院規章制度與醫療核心制度匯編第36頁1、堅持科主任（主任醫師、副主任醫師）、主治醫師、住院醫師三級責任查房制。科主任、主任醫師、副主任醫師查房，應有主治醫師、住院醫師、護士長和相關人員參加，主治醫師查房應有住院醫師參加2、對危重、急癥病員，住院醫師應隨時觀察病情改變并及時處理，必要時可請主治醫師、副主任醫師、主任醫師及科主任隨時會診檢驗病員。3、查房前醫護人員做好準備工作，如病歷、X光片、各項相關檢驗匯報及所需要檢驗器材等。查房時要自上而下逐層嚴格要求，認真負責。經治住院醫師要匯報簡明病歷、當前病情，并提出需要處理問題。主任或主治醫師可依據情況做必要檢驗和病情分析，并做出必定性指示。三級醫師查房制度①醫院規章制度與醫療核心制度匯編第37頁三、疑難病例討論制度①1、凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫師主持召開討論會，相關人員參加，盡早明確診療，提出治療方案。2、疑難臨床病例（病理）討論會能夠單科進行，亦可多科聯合舉行。有病理檢驗病例，可邀請病理科醫師參加。3、舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將相關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發給與會人員，方便做講話準備。醫院規章制度與醫療核心制度匯編第38頁4、疑難臨床病例討論會由主治科科主任或主治醫師主持，負責介紹和解答相關病情、診療、檢驗、治療方面問題，并提出分析意見（病歷由住院醫師匯報）。

5、會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好統計，及時整理，歸入病案。

三、疑難病例討論制度②醫院規章制度與醫療核心制度匯編第39頁四、會診制度和分級會診要求①普通會診普通會診不得超出24小時

科內會診科間會診全院會診門診會診院外會診外出會診急診會診不得超出10分鐘醫院規章制度與醫療核心制度匯編第40頁會診時限普通會診普通要求在當日下班前完成，特殊情況下完成普通會診不得超出24小時

急診會診應隨請隨到，要求在科室接到電話后會診醫師必須在10分鐘內趕到申請會診科室進行會診

全院普通會診：醫務部組織全院會診或多科室會診以醫務部安排時間為準

全院急診會診：全院急診會診要求各相關科室主任接到電話通知后，10分鐘內抵達會診科室

醫院規章制度與醫療核心制度匯編第41頁五、危重病人搶救制度①1、對危重患者，應做到詳細問詢病史，準確掌握體征，親密觀察病情改變，及時進行搶救。2、搶救工作應由值班醫師、護士長負責組織和指揮，并將病情及時匯報上級醫師，科主任或主任醫師應親自到場指導和幫助搶救，遇有疑難問題，及時邀請會診，對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無經濟起源者）須馬上匯報醫務部和主管院長。3、凡屬危重搶救病人，主管醫師應填寫病重（危）通知單，一式二份，交家眷一份，病歷保留一份。在搶救過程中，應按要求作好各項搶救統計，若因搶救來不及統計時，須在搶救結束后6小時內補記。醫院規章制度與醫療核心制度匯編第42頁4、各科應有搶救室，搶救車及搶救器械專員保管，作好搶救、搶救藥品、器械準備工作，隨時檢驗、隨時補充。藥劑科、器械科、總務科和各科室應確保藥品、器械正常供給，便于工作。5、搶救時，當班醫護人員要及時到位，按照各種疾病搶救程序進行工作。護士在醫生未到以前，應依據病情，及時做好各種搶救辦法準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。護士在執行醫生口頭醫囑時，應復述一遍，認真、仔細查對搶救藥品藥名、劑量，搶救時所用藥品空瓶，經二人查對后方可棄去。危重病人就地搶救，病情穩定后，方可移動。6、搶救時，非搶救人員及病人家眷一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境平靜，忙而不亂。搶救完成，整理搶救現場，清洗搶救器械，按常規分別消毒方便備用，清點搶救藥品，及時補足，搶救物品合格率要到達100%。五、危重病人搶救制度①醫院規章制度與醫療核心制度匯編第43頁7、若遇特殊情況超出一科范圍或本科力量不足時，科室之間應支援配合，必要時醫院成立暫時搶救組織，加強搶救工作。8、各相關科室遇有危重病人檢驗、治療、取藥、住院等均應及時處理，不得過分強調手續，以免延誤搶救。不得因搶救而忽略正規操作和傳染病人消毒隔離以免造成事故和交叉感染。9、凡遇有重大災害、事故搶救，接到病人或省、市衛生廳（局）呼叫時，應服從醫院統一組織，馬上準備，隨叫隨到。若把病人接運回院搶救，本專業無法加床時，找到其它專業借床，必須無條件服從。總值班有權協調處理，如被借床科室有空床而拒絕不借，一切責任由該科室負責。五、危重病人搶救制度

③醫院規章制度與醫療核心制度匯編第44頁四級手術三級手術二級手術一級手術

六、手術分級管理制度醫院規章制度與醫療核心制度匯編第45頁七、術前病例討論制度1、術前討論會議普通由科主任醫師或副主任醫師以上人員主持，科內相關醫師參加。2、凡中級以上手術（即二級以上手術）和新開展手術，都需認真進行術前討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及相關人員參加。3、討論時由經治醫師匯報病例（包含一切檢驗資料），提出診療與判別診療、手術指征及術前準備情況，然后由分管主治醫師補充。醫院規章制度與醫療核心制度匯編第46頁

八、死亡病例討論制度1、病人死亡后，必須在死亡后一周內進行死亡病例討論。2、包括糾紛和刑事案件死亡病例必須在6小時內完成死亡病例討論。3、參加死亡病例討論人員由科室責任人依據情況決定。4、死亡病例討論程序：（1）討論前經治醫師必須完成死亡統計。（2）討論時經治醫師匯報病情摘要、治療經過、死亡原因。（3）討論內容應包含：①診療；②治療；③死亡原因；④應吸收經驗教訓。醫院規章制度與醫療核心制度匯編第47頁

八、死亡病例討論制度5、死亡討論統計：（1）各科建立專用死亡討論統計本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論統計本上按要求進行統計。（2）死亡討論統計本應指定專員保管，未經主管院長或醫務部同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。（3）經治醫師依據討論講話內容進行綜合整理，經科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。醫院規章制度與醫療核心制度匯編第48頁

九、查對制度（一）臨床各科室：1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、住院號（門診號）。2、執行醫囑時要進行“三查八對一注意”：操作前查、操作中查、操作后查。對床號、姓名和服用藥藥名、劑量、效期、濃度、時間、使用方法。并注意用藥后反應。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢驗質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前要注意問詢有沒有過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過重復查對；靜脈給藥時要注意有沒有變質，瓶口有沒有松動、裂縫；給各種藥品時，要注意配伍禁忌。5、查對時如發覺不是在本院藥劑科配方發放藥品應拒絕執行，外購藥品不得在本院門診及病房使用。6、輸血前，需經兩人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察確保安全。醫院規章制度與醫療核心制度匯編第49頁

十一、醫師值班與交接班制度1、三個對象：新入院、急危重、預手術2、三個內容：已發生、預發生、未發生3、危重病人搶救書寫搶救統計，病情改變、診治調整書寫病程統計、交班內容書寫交接班統計4、三個注意：離開科室通知值班護士，手機處于功效狀態，危重病人床旁交接醫院規章制度與醫療核心制度匯編第50頁十二、臨床用血審核制度1、血液資源必須加以保護，合理應用，防止浪費，杜絕無須要輸血，提倡成份輸血。2、臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟臨床輸血技術和血液保護技術，包含成份輸血和自體輸血等。3、輸血科負責臨床用血技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其它科學、合理用血辦法執行。4、輸血申請應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。醫院規章制度與醫療核心制度匯編第51頁

十三、手術安全核查制度1、手術安全核查是由含有執業資質手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查工作。醫院規章制度與醫療核心制度匯編第52頁十四、危急值匯報制度危急值概念：“危急值”是指表明患者可能正處于生命危險邊緣狀態某檢驗（檢驗）結果值。醫院規章制度與醫療核心制度匯編第53頁危急值項目表及危急界限值1、檢驗科“危急值”匯報范圍（年修訂）項目低值危急值高值危急值備注血鉀（mmol/L）<2.8>6.2血鈉（mmol/L）<120>160血糖（mmol/L）<2.20>25新生兒<1.7血鈣（mmol/L）<1.5>3.5血紅蛋白（g/L）<50白細胞（/L）<2.5*109>30*109血液病、放化療者除外血小板（/L）<50*109血液病、放化療者除外凝血酶原時間（s）>30活化部分凝血活酶時間（s）>70醫院規章制度與醫療核心制度匯編第54頁“危急值”匯報程序1、醫技科室工作人員發覺“危急值”情況時，檢驗（驗）者首先要確認儀器、設備和檢驗過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。2、在確認檢驗（驗）過程各步驟無異常情況下，需馬上電話通知臨床科室人員（護理站）“危急值”結果。依據檢驗科特殊性，必要時應復檢標本，如結果與上次一致或誤差在許可范圍內，應在匯報單上注明“已復查”，如有需要標本應保留備查。檢驗科工作人員在向臨床科室通報危急值結果時應向其了解患者病情及標本采集情況，如結果與臨床病情不符或標本采集有問題，應馬上重新采集標本再次檢驗。醫院規章制度與醫療核心制度匯編第55頁“危急值”匯報程序3、臨床科室接到電話人員在確認危急值無誤后應馬上將危急值結果轉告值班醫師，并有統計署名。4、醫技科室和各臨床科室建立《危急值匯報登記本》，詳細統計匯報情況。5、主管醫生或值班醫生假如認為該結果與患者臨床病情不相符時，應深入對病人進行檢驗并關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應結合臨床情況即刻采取對應處理辦法，必要時及時匯報上級醫師或科主任。醫院規章制度與醫療核心制度匯編第56頁“危急值”匯報程序6、主管醫生或值班醫生需6小時內在病程統計中統計接收到“危急值”匯報結果和所采取相關診療辦法。7、門診檢驗（檢驗）匯報“危急值”項目處加蓋“危急值”提醒章，門診醫生見到蓋有“危急值”提醒章檢驗（檢驗）匯報應引發高度重視并及時處理。8、各醫技科室在對病人檢驗過程中發覺急、危、重病人出現危急癥狀應馬上開啟急診搶救應急預案，并與臨床醫生、護士聯絡，采取緊急搶救辦法。醫院規章制度與醫療核心制度匯編第57頁危急值匯報處理流程圖接獲非書面危急值匯報接獲者做正確統計患者識別信息檢驗結果匯報者姓名匯報者電話向匯報者復述確認無誤提供給醫師醫師處置、下達醫囑護士執行醫囑醫院規章制度與醫療核心制度匯編第58頁十五、新技術準入制度①

1.新技術應按國家相關要求辦理相關手續后方可實施。

2.實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和詳細實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫療服務部。

3.醫療服務部組織學術委員會教授進行論證，提出意見，報主管院長同意后方可開展實施。

4.新業務、新技術實施須同患者簽署對應協議書，并應推行對應通知義務。醫院規章制度與醫療核心制度匯編第59頁十五、新技術準入制度②

5.新業務、新技術實施過程中由醫療服務部負責組織教授進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，處理實施過程中發覺一些較大技術問題。日常管理工作由對應控制醫師和監測醫師完成。

6.新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫療服務部提交總結匯報，醫療服務部召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術是否在臨床全方面開展。

7.科室主任應直接參加新業務、新技術開展，并作好科室新業務、新技術開展組織實施工作，親密關注新項目實施中可能出現各種意外情況，主動妥善處理，做好統計。醫院規章制度與醫療核心制度匯編第60頁十六、病歷管理制度①(一)建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“三級”病歷質量控制體系并定時開展工作。

三級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢驗。

2、二級質控部門為醫政科質控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每個月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強高級職稱醫、護、技人員及主要業務管理部門責任人組成。每個月進行一次全院各科室病歷質量評價，尤其是重視對內涵質量審查。醫院規章制度與醫療核心制度匯編第61頁十七、分級護理制度一級護理二級護理三級護理特級護理醫院規章制度與醫療核心制度匯編第62頁十八、醫療安全管理制度一、醫療事故登記匯報制度二、醫療事故判定及處理要求三、保護性醫療制度四、醫療事故防范辦法五、突發事件處理預案高深學問，醫務科主要工作之一醫院規章制度與醫療核心制度匯編第63頁

*住院患者病情評定管理制度評定重點范圍：新入住院患者評定手術前評定麻醉評定危重病人評定住院患者再評定（包含手術后評定、出院前評定）醫院規章制度與醫療核心制度匯編第64頁評定人員資質：主治醫師（二線）以上職稱人員必要時可申請院內會診對患者病情進行綜合性評定。

*住院患者病情評定管理制度醫院規章制度與醫療核心制度匯編第65頁評定時限：普通患者病情綜合評定應在住院24小時內完成急診患者在2小時內完成ICU患者應在30分鐘內完成

*住院患者病情評定管理制度醫院規章制度與醫療核心制度匯編第66頁病情評定統計在首次上級醫師查房錄中進行書寫-------新入住院患者評定對于病情改變患者應在診療方案調整前進行病情評定，在當日病程統計中進行書寫對于危重病人，應隨時依據患者病情改變及時進行病情評定，在當日病程統計中進行書寫

*住院患者病情評定管理制度醫院規章制度與醫療核心制度匯編第67頁評定內容：包含患者普通情況描述疾病危險度（除此次就診疾病外，還應包括基礎病、伴發病等其它危險影響原因）診療方案確實定依據和預后（包含手術適應癥、手術指征判斷依據及手術預后）等要求做出正確、科學評定

*住院患者病情評定管理制度醫院規章制度與醫療核心制度匯編第68頁院長是全院醫療安全第一責任人，凡發生重大質量安全問題（二級以上醫療事故）均要負擔主要領導責任。科主任護士長作為科室醫療安全第一責任人，發生四級以上醫療事故時，負領導責任。直接操作、處置或發出醫囑而造成病人生命、意識狀態及功效狀態造成損害醫護人員、及在現場并應負責任上級醫護人員是直接責任人，發生醫療事故或糾紛時應負主要責任。

*醫療安全責任制度醫院規章制度與醫療核心制度匯編第69頁醫療活動過程中或結束后，未發覺其中差錯缺點，或因非技術原因未查囈病人上級醫師，相關科室人員未在要求時間內會診，或會診后未及時提出會診意見者，事件發生后隱瞞不報者，或明知違反診療規范而不去糾正者是間接責任人，發生醫療事故或糾紛時應負相對責任。由醫院處理醫療糾紛，責任人認定及處罰意見，最終由醫院醫療技術委員會確認，院長辦公會依據糾紛性質及改進人民生活要求，給予對應行政處罰和經濟處罰。

*醫療安全責任制度醫院規章制度與醫療核心制度匯編第70頁*醫療（安全）不良事件匯報制度（一）醫療（安全）不良事件定義本制度所稱醫療（安全）不良事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人診療結果、增加病人痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作正常運行和醫務人員人身安全原因和事件。醫院規章制度與醫療核心制度匯編第71頁1、依據醫療（安全）不良事件所屬類別不一樣，劃分為7類：（1）病房診治問題：包含錯誤診療、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。（2）不良治療：包含錯用藥、多用藥、漏用藥、藥品不良反應、輸液反應、輸血反應等。（3）意外事件：包含跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。（4）輔助檢驗問題：包含匯報錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢驗過程中出現嚴重并發癥等。（5）手術相關問題：如手術患者、部位和手術方式選擇錯誤，患者術中死亡、術中術后出現并發癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一病人再次手術、麻醉相關事件等。（6）醫患溝通：包含醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突等。（7）其它非上列造成醫療不良后果事件。*醫療（安全）不良事件匯報制度醫院規章制度與醫療核心制度匯編第72頁（二）醫療（安全）不良事件類別2、依據醫療（安全）不良事件發生對病人或家眷影響，劃分為7類（1）醫療不良事件是指因診療活動而非疾病本身造成損害。包含診療治療失誤及其相關設施、設備引發損害等。不良事件包含可預防和不可預防兩種。（2）潛在不良事件是指因為不經意或是及時介入行為，而使其原本可能造成不良事件或情況并未真正發生在病人身上。（3）無傷害：事件發生在病人身上，不過沒有造成任何傷害。（4）輕度傷害：事件即使造成傷害，但不需或僅需稍微處理或觀察。如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷。（5）中度傷害：需額外探視、評定或觀察，但僅需要簡單處理。如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢驗、包扎或止血治療。（6）重度傷害：除需要額外探視、評定或觀察外，還需住院、延長住院時間或會診等尤其處理。（7）極重度傷害：造成病人永